临床科室医院感染管理质量考核评分标准
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(检验科)
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
口腔科医院感染质量管理考评标准
口腔科医院感染质量管理考评标准一、引言随着医疗技术的不断发展，医院感染问题日益凸显，尤其是口腔科，由于其特殊的工作环境和诊疗方式，使得感染管理成为口腔科关注的焦点。
为了提高口腔科感染管理的质量，确保患者安全，制定一套科学、合理的感染质量管理考评标准至关重要。
二、考评标准1.组织管理（15分）（1）成立口腔科感染管理小组，明确小组成员职责，开展定期会议，讨论本科室感染管理问题，提出改进措施（3分）。
（2）制定口腔科感染管理制度，包括诊疗操作规范、手卫生、消毒隔离、无菌操作等方面，并严格执行（5分）。
（3）开展口腔科感染知识培训，提高医护人员对感染控制的认知，确保每位医护人员掌握基本的感染预防与控制知识（3分）。
（4）定期对口腔科感染管理情况进行自查，对存在的问题进行整改，持续改进（3分）。
2.消毒隔离（20分）（1）诊室环境清洁，物品摆放整齐有序，保持空气流通（3分）。
（2）检查室内物品（如桌椅、检查床等）表面及地面，每天清洁2次（2分）。
（3）接触患者的医疗仪器按照仪器说明清洁或消毒，确保消毒效果（3分）。
（4）严格执行无菌操作规程，使用一次性医疗用品，分区存放无菌物品和非无菌物品，标识清楚（3分）。
（5）对传染病、性病或特殊感染患者严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染（5分）。
（6）使用有效的消毒液，定期检测消毒效果，确保达到规定标准（3分）。
3.手卫生（10分）（1）医护人员上岗前、操作前后、接触患者后严格执行手卫生规范，使用肥皂、洗手液或手消毒剂进行手部清洁（3分）。
（2）配备充足的洗手设施，如洗手池、干手物品、手消毒剂等，确保方便使用（2分）。
（3）加强手卫生宣传，提高医护人员手卫生的意识，定期开展手卫生知识培训（2分）。
（4）监测医护人员手卫生状况，定期评估手卫生效果，持续改进（3分）。
4.医疗废物管理（10分）（1）严格执行医疗废物分类标准，对废弃物进行规范分类，标识清楚（2分）。
（2）设置专门的医疗废物存放处，定期清理，防止滋生细菌（2分）。
检验科医院感染质量考核评分标准
未严格执行医院感染管理相关制度、规范导致的 院感暴发。
提交医院感染管理委员会 讨论考核
2.临床微生物室设置门禁开关，入口处有生物危
险标志，限制与实验无关人员进入.
2
环境卫生 管理
（10分）
3.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式 清洁法，若被污染时及时清除并消毒；每周固定 卫生日。 4.定时开窗通风和空气消毒，每日通风不少于2
一项不符合要求扣2分
次，每次15-30分钟；积极采取措施控制室内温
湿度。
5.空气消毒机、空调机、排风机、生物安全柜定
期清洁消毒、维护，并做好有关记录
3
医院感染 1.发现医院感染病例及时上报。 病例监 2.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时 （10分） 间上报，配合相关部门调查、控制.
1.医院感染病例漏报1例 扣6分，迟报1例扣1分； 2.出现医院感染暴发流行 未按时报告扣10分
1.实地查看、随机抽考。 2.一次不合要求扣2分.
用，每日或使用前监测浓度，有记录。
5.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度≥
70μw/cm2。
序号 检查项目
检查内容
评分标准
1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度
2.严格按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法
（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序
9
参加抽查 考试或院 感防控监 督志愿者
1.积极参加上级部门抽查考试每人加2分；考试 成绩优秀者（达满分）加3分。 2.积极参与院感防控监督志愿者加3分.
未服从安排抽查考试者扣 5分
10
院感科 一票否决 项目
1.消毒、无菌物品每过期一样。 2.对存在相同问题连续2次未整改。
耳鼻喉院感考核评分标准
耳鼻喉院感考核评分标准一、目的本标准旨在评估耳鼻喉科医院感染管理的实施情况，以确保患者安全和医疗质量。
二、范围本标准适用于耳鼻喉科及相关科室的医院感染管理工作。
三、评分标准1. 清洁消毒（20分）* 严格执行手卫生规范，手卫生设施齐全、方便（5分）* 诊疗区域定时通风，保持空气清新（5分）* 诊疗器械、器具、物品及时清洁、消毒，确保无菌状态（5分）* 接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品一人一用一消毒（5分）2. 感染控制（20分）* 严格执行无菌技术操作规程，落实消毒隔离措施（10分）* 严格执行锐器伤防范措施及职业暴露处理流程（5分）* 患者及家属进行医院感染防控知识宣教，提高防控意识（5分）3. 抗菌药管理（15分）* 严格执行抗菌药物临床应用管理规定，合理使用抗菌药物（10分）* 对感染病情实施监控，及时采取干预措施（5分）4. 患者宣教（10分）* 向患者及家属介绍医院感染防控知识及措施（5分）* 指导患者及家属正确使用防护用品，如口罩、洗手液等（5分）5. 器械管理（10分）* 对医疗器械进行全面管理，确保器械质量安全（5分）* 对医疗器械进行定期维护、保养和检测，确保器械性能良好（5分）6. 监测与反馈（10分）* 对医院感染病例进行监测，及时发现并处理感染病例（5分）* 将监测结果及时反馈给相关部门及人员，持续改进感染防控工作（5分）7. 记录报告（10分）* 对医院感染管理工作进行详细记录，确保可追溯性（5分）* 对医院感染病例及时报告，并采取相应措施控制感染扩散（5分）8. 培训与考核（10分）* 对医务人员进行医院感染防控知识培训，提高医务人员防控意识及技能水平（5分）* 对医务人员进行考核，确保掌握医院感染防控知识和技能（5分）9. 合作与沟通（5分）* 与其他科室密切合作，共同推进医院感染防控工作（3分）* 与患者及家属进行有效沟通，解答相关问题，增强患者信任感（2分）10. 安全防护（5分）* 为医务人员提供必要的防护用品，如手套、隔离衣等（2分）* 对存在安全隐患的环境或物品及时整改，确保医务人员安全（3分）。
护理组院感管理质量考核评价标准
d.吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L（感染性物品2000㎎/L）的消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。
e.重复使用的器械、使用后及时去除污物，放置于专门容器中，感染性的器械特殊标识，由消毒供应中心处理。
查看现场及抽查资料
不配合检查一人次扣3分，市级以上检查一项不合格扣5分
10
现场查看及抽查
不符合要求1项扣2分
11、a.科室产生的废物按我院《医疗废物管理制度》进行处置。生活垃圾和医疗废物要严格分开，不能混放。医废处理合格率应达到100%。
b.医疗废物分类收集放置，盛放容器符合要求，装放达3/4满时，袋口封扎正确，封口处有标签，标签项目填写齐全。
c.感染性废物、病理性废物放入有警示标志的黄色专用包装袋内，损伤性废物放入锐器盒内，输液器上、下段针头应剪下，按损伤性废物处置。
ห้องสมุดไป่ตู้20
现场查看及抽查
不符合要求1项扣2分
未清除污物扣 2分
8、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。
5
现场查看
不符合要求扣2分
9、a.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
b.一次性输氧装置按厂家说明使用。吸氧管一人一套，每周更换1次；多重耐药菌感染者一人一套，不可混用。
护理组院感管理质量考核评价标准
考评内容
分值
考评办法
评分方法
1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员包括：科主任、护士 长、监控医生、监控护士；小组成员不在岗应及时更换，并上报院感科。
院感考核标准
院感考核标准引言概述：院感考核标准是医疗机构内部对院感工作进行评估和监控的重要依据。
它旨在确保医疗机构能够提供安全、卫生的医疗环境，有效预防和控制医院感染。
本文将详细介绍院感考核标准的内容和要求。
一、院感管理体系1.1 院感管理制度：医疗机构应建立健全院感管理制度，明确院感工作的组织架构、职责分工和工作流程。
1.2 院感培训与教育：医疗机构应定期组织院感培训与教育，提高医务人员对院感防控的认识和能力。
1.3 院感监测与报告：医疗机构应建立院感监测与报告机制，及时掌握院内感染情况，并向相关部门报告。
二、医疗环境管理2.1 洁净与消毒：医疗机构应建立洁净与消毒管理制度，确保医疗环境的清洁卫生。
2.2 空气质量控制：医疗机构应定期检测和维护空气净化设备，确保手术室、病房等区域的空气质量符合标准。
2.3 废物管理：医疗机构应建立废物分类、储存和处理制度，防止院内废物对环境和人员健康造成危害。
三、手卫生与消毒措施3.1 医务人员手卫生：医疗机构应加强对医务人员手卫生的培训和监督，确保医务人员在接触患者前后正确洗手。
3.2 消毒措施：医疗机构应根据不同设备和物品的消毒要求，制定相应的消毒措施，并进行定期检测和评估。
3.3 感染源控制：医疗机构应采取有效措施，控制感染源的传播途径，如分离患者、采取隔离措施等。
四、医疗器械与设备管理4.1 医疗器械管理：医疗机构应建立医疗器械管理制度，确保医疗器械的有效清洁、消毒和维护。
4.2 设备维护与检测：医疗机构应定期对医疗设备进行维护和检测，确保设备的正常运行和安全使用。
4.3 医疗废液处理：医疗机构应建立医疗废液处理制度，规范医疗废液的收集、处理和排放，防止对环境造成污染。
五、患者管理与宣教5.1 患者感染控制：医疗机构应加强对患者感染控制的宣教，提高患者对院感防控的重视和配合程度。
5.2 患者隔离与转运：医疗机构应建立患者隔离和转运制度，严格控制感染患者的传播范围。
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5、在病历上贴上蓝色接触隔离标志。
6、严格执行手卫生、加强无菌操作、加强环境物品的管理、加强对病人、陪护人员宣教、加强医疗废物的管理。
10
分
实地查看，不符合要求一项扣1分。
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、签字等，按时上交
5. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
6. 生活垃圾不得混入医疗废物
10分
查看记录，实地查看
1-5一项不合要求扣1分
6不合要求扣2分
（八）
手卫生规范执行情况10分来自1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒
10分
实地查看，查看记录
一项不合要求扣1分
（四）
标准防护
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
10分
实地查看，每项次不合格扣1分
（五）
感染
病例管理
10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
10分
实地查看
一项不合要求扣2分
（三）
消毒隔离
20分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.使用紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
临床科室医院感染管理质量考核评分标准
项目
检 查 标 准
分值
考 核 细 则
扣分
（一）
制度建设
10分
1. 组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
1.5医院感染控制基本知识掌握情况
5分
查看资料
组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁
2.使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3.确保消毒剂的有效使用浓度。
4.定期进行手的细菌学检测
10
分
实地查看，不符合要求一项扣1分。
（九）
多重耐药菌感染病例的管理
10分
1、发现多重耐药菌感染病例应及时报告。
2、对感染病例及时落实防控措施。
3、对多重耐药菌感染病人及时隔离（单间、床边）按规定执行。
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
2. 建立完善的科室院感管理文档：
2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
2.4医院感染手册完成情况
5分
未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分
未完成扣3分
（二）
无菌原则
10分
严格执行无菌原则与操作规程：
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告，
3.医院感染发病率≤10 %。
10分
每项次不合格扣2分
（六）
消毒
效果检测
10分
各项检测达标：
1. 空气检测
2. 物体表面检测
3. 医务人员手检测
4. 使用中消毒剂检测
10分
每项次不合格扣扣1分
（七）
医疗废物管理
10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用