初级护师考试辅导：基础护理学之临终护理

临终护理

临终护理

1.概述

2.临终关怀

3.临终病人的护理

4.死亡后的护理

5.临终病人家属及丧亲者护理

一、概述

死亡的概念

传统的判断标准：心跳、呼吸停止。

脑死亡判断标准：

①无感受性及反应性；

②无运动、无呼吸；

③无反射；

④脑电波平坦。

上述标准24小时内反复复查无改变，并排除体温低于32℃及中枢神经抑制剂的影响，即可作出脑死亡的诊断。

死亡过程分期

一般可分为三期：

（一）濒死期

濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。此期机体各系统的功能极度衰弱，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态，表现意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸。濒死期的持续时间可随病人肌体状况及死亡原因而异，猝死等病人可直接进入临床死亡期。此期生命处于可逆阶段，及时有效的抢救治疗，生命可复苏；反之，则进入临床死亡期。

（二）临床死亡期

临床死亡期，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续5～6分钟，超过这个时限，大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下，尤其是头部降温，脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达1小时或更久。

（三）生物学死亡期

生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复活。随着此期的进展，相继出现早期尸体现象，即尸冷、尸斑、尸僵等；晚期尸体现象，即尸体腐败等。

生物学死亡期表现

1.尸冷一般死后10小时内尸温下降速度约为每小时1℃，10小时后为每小时0.5℃，死后约24小时左右，尸温与环境温度相同。

2.尸斑死亡后2～4小时出现。若死亡时为侧卧，则应将其转为仰卧，以防脸部出现尸斑而颜色改变。

3.尸僵死后1～3小时开始出现，4～6小时到全身，12～16小时至高峰，24小时尸僵开始减弱，尸僵缓解。

4.尸体腐败尸绿一般在死后24小时先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹最后波及全身。

二、临终关怀

1.概念：是向临终病人及家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。

2.临终关怀的发展

（1）创始于20世纪60年代；

（2）第一所临终关怀医院：1976年桑得斯博士在英国创立“圣克里斯多弗临终关怀医院”被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。；

（3）中国第一个临终关怀研究中心：1988年天津医学院在黄天中博士资助下成立；

（4）中国第一个临终关怀医院：1988年在上海成立南汇护理院。

临终关怀的组织形式：

（1）临终关怀专门机构：具有医疗、护理设备，一定娱乐设施，家庭化的危重病房设置，提供适合临终关怀的陪伴制度，配备一定专业人员，提供临终病人服务。

（2）综合性医院内附设临终关怀病房：利用医院内现有的物喷资源，提供临终病人医疗、护理、生活照料，避免临终病人及家属产生被遗弃的不良感觉。

（3）居家照料：医护人员根据临终病人的病情，每日或每周数次探视，提供临终照料。居家照料，对病人来说。在生命的最后一刻能感受到家人的关心和体贴，减轻其生理上和心理上的痛苦；对家属来说，能尽最后一份孝心。使逝者死而无憾，生者问心无愧。

临终关怀的理念

（1）以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料：临终关怀是针对各种疾病的束期、晚期肿瘤，治疗不再生效，生命即将结束者，对这些病人不是通过治疗使其免于死亡，而是通过全面的身心照料，提供临终病人适度地、姑息性治疗，控制症状，解除痛苦，消除焦虑、恐惧，获得心理、社会支持，使其得到最后安宁。

（2）以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量。

（3）尊重临终病人的尊严和权利。

（4）注重临终病人家属的心理支持。

临终病人的护理

临终病人生理变化及护理

1.感知觉、意识改变表现为视觉逐渐减退、到视力消失。眼睑干燥，分泌物增多，瞳孔放大，听觉常常是人体最后消失的一个感觉。意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。

2.肌肉张力丧失表现为尿、便失禁，吞咽困难，无法维持良好舒适的功能体位，肢体软弱无力，不能进行自主躯体活动，脸部外观改变呈希氏面容，即：面肌稍瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁、下颌下垂、嘴微张等。

3.胃肠道蠕动逐渐减弱表现为食欲减退，腹胀、恶心、呕吐、便秘、脱水、口干等。

4.循环能力减退表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗，四肢发绀、斑点，脉搏快而弱、不规则或测不出，

血压降低或测不出，心尖搏动常为最后消失。

5.呼吸功能减退表现为呼吸频率由快变慢，呼吸深度由深变浅，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。可出现痰鸣音及鼾声呼吸。

6.疼痛表现为烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或减慢，不寻常的姿势，疼痛面容。如：五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙等。

7.临近死亡的体征各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急促、困难、出现潮式呼吸，皮肤湿冷。通常呼吸先停止，随后心搏停止。猝死病人常心跳先停止。

护理措施

1.促进病人舒适

2.营养支持

3.促进血液厮环

5.减轻感觉与知觉刺激

6.减轻疼痛

2.临终病人的心理反应及护理

心理学家罗斯博士提出临终病人通常经历五个心理反应阶段。即：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期。

1.否认期：病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的！”以此极力否认、拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是误诊。这些反应是一种防卫机制，它可减少不良信息对病人的刺激，以使病人躲避现时的压迫感，有较多的时间来调整自己，面对死亡。这段时间的长短因人而异，大部分病人能很快停止否认，而有些人甚至会持续地否认直至死亡。

2.愤怒期：当否认无法再持续下去时，病人常表现为生气与激怒，产生“为什么是我，这不公平”的心理，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。

3.协议期：病人愤怒的心理消失，接受临终的事实。病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合

治疗。

4.忧郁期：当病人发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望由他喜爱的人陪伴照顾。

5.接受期：这是临终的最后阶段。在一切的努力、挣扎之后，病人变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，病人喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。

上述五个心理反应阶段，是因人而异不是绝对的，有的可以重合，有的可以提前，有的可以推后，也有的可以始终停留在否认期。

死亡后护理

尸体护理

1.头下置一枕头，防止面部淤血变色。义齿装上。

2.将棉花堵塞于口、鼻、耳、肛门、阴道、肛门等孔道。为伤口更换敷料，拔出引流管，封闭伤口。

3.填写尸体识别卡3张：尸体右手腕，裹尸单，插在尸屉外面。

4.两人清点病人遗物。

临终病人家属及丧亲者护理

1.临终病人家属的压力

2.临终病人家属的七大需要：①了解病人病情、照顾等相关问题的发展；②了解临终关怀医疗小组中，哪些人会照顾病人；③参与病人的日常照顾；④知道病人受到临终关怀医疗小组良好照顾；⑤被关怀与支持；⑥了解病人死亡后相关事宜即处理后事；⑦了解有关资源：经济补助、社会资源、义工团体等。

3.对临终病人家属的护理要点：

①满足家属照顾病人的需要；

②鼓励家属表达感情；

③指导家属对病人的生活照料；

④协助维持家庭的完整性；

⑤满足家属本身的生理需求。

丧亲者的护理

1.丧亲者的心理反应：

1.震惊与不相信这是一种防卫机制，将死亡事件暂时拒之门外，让自已有充分的时间加以调整。此期在急性死亡事件中最明显。

2.觉察意识到亲人确实死亡，痛苦、空虚、气愤情绪伴随而来，哭泣常是此期的特征。

3.恢复期家属带着悲痛的情绪着手处理死者的后事，准备丧礼。

4.释怀随着时间的流逝，家属能从悲哀中得以解脱，重新对新生活产生兴趣，将逝者永远怀念。

心理反应阶段持续时间不定，丧偶可能需2年或更久，一般约需1年左右时间。

影响丧亲者调适的因素

1.对死者的依赖程度：家人对死者经济上、生活上、情感上依赖性越强，面对病人死亡后的调适越困难，常见于配偶关系。

2.病程的长短：急性死亡病例，由于家人对突发事件毫无思想准备，易产生自责、内疚心理；慢性死亡病例。家人已有预期性心理准备，则较容易调适。

3.死者与家人的年龄：死者的年龄越轻，家人越易产生惋惜和不舍，增加内疚和罪恶感，家属的年龄反映人格的成熟，影响到解决、处理后事的能力。

4.其他支持系统：家属存在其他支持系统，如亲朋好友、各种社会活动、宗教信仰、宠物等，且能满足其需要，则较易调整哀伤期。

5.失去亲人后的生活改变：失去亲人后的生活改变越大，越难调适，如中年丧夫、老年丧子。

丧亲者的护理

1.认真进行尸体护理。

2.鼓励家属宣泄感情。

3.心理疏导。

4.尽力提供生活指导、建议。

5.丧亲者随访。

例题

对临终患者的护理措施有

A.置肢体于功能位

B.帮助患者刷牙

C.检验生化指标

D.减轻疼痛

E.帮助其行走

『正确答案』D

『答案解析』提高病人的生命质量最合适的措施是减轻疼痛。

A3/4型题

患者女，75岁。因两车相撞后从车内摔出，致颌面部、胸腹部多处外伤，经过积极抢救后，救治无效死亡。患者子女无法接受这一事实，一直在急诊室哭泣。护士为死者进行尸体护理时应当评估

A.尸体的外观

B.受伤的经过

C.家属的态度

D.死者的社交情况

E.死者的经济状况

『正确答案』C

『答案解析』家属面临家人突发死亡的情况时，护士应重点评估家属的态度。

为稳定家属的情绪,护士应采取的正确措施是

A.告知家属不要大声哭泣，以免影响其他患者

B.鼓励家属尽情宣泄自己的情绪，请其他患者理解

C.给家属示范尸体护理，让家属亲力亲为，可减轻悲伤

D.安慰家属面对现实并指导家属办理病人死亡后的相关事宜

E.将尸体尽快送入太平间，劝说家属离院返家

『正确答案』D

『答案解析』鼓励家属表达感情，劝说家属离院返家，让家属亲力亲为尸体护理都是不妥当的。正确的选项是安慰家属面对现实并指导家属办理病人死亡后的相关事宜。

患者，女性，65岁，肝癌晚期。极度衰弱，此时医护人员应采取的主要措施是

A.以对症照料为主

B.以治愈疾病为主

C.尽量延长病人的生存时间

D.实施安乐死

E.放弃一切治疗

『正确答案』A

『答案解析』肝癌晚期患者应以对症照料为主，无法治愈疾病和延长病人的生存时间。