医院管理评价指南
医学：医院管理评价指南
医院信息管理评价
07
医院信息化建设评价
医院信息化水平
评估医院信息化建设的整体水平，包括硬件设施、软件应用、网 络覆盖等方面。
信息系统整合程度
评价医院各类信息系统之间的整合程度，确保信息共享和数据交换 的顺畅。
信息服务质量
评估医院信息服务的效率和质量，如医疗记录、病历查询、药品管 理等。
医院信息系统安全与隐私保护
邀请医疗管理领域的专家进行 咨询和研讨，共同探讨医院管 理评价的关键要素和方法。
制定初稿
根据调研结果和专家意见，制 定评价指南的初稿。
试行与反馈
将初稿在医院中进行试行，收 集反馈意见，对评价指南进行
修订和完善。
医院管理评价概述
02
医院管理评价的定义
医院管理评价是指对医院的管理体系 、制度、流程、人员、技术等进行全 面评估，以确定医院的管理水平和质 量，并发现存在的问题和改进空间。
过程监控与调整
评价医院在战略实施过程 中，是否进行有效的过程 监控，及时发现问题并调 整战略。
绩效评价体系
评估医院是否建立完善的 绩效评价体系，以激励员 工积极参与战略实施。
医院战略调整与优化
环境变化适应性
评价医院是否能够及时关注外部 环境变化，对战略进行适应性调
整。
战略创新性
评估医院在战略调整与优化过程中， 是否敢于创新，积极探索新的发展 模式。
医学医院管理评价指南
目 录
• 引言 • 医院管理评价概述 • 医院战略管理评价 • 医院人力资源管理评价 • 医疗服务质量管理评价 • 医院财务管理评价 • 医院信息管理评价 • 医院风险管理评价
引言
01
目的和背景
目的
医院管理评价指南旨在为医院管理者和评价者提供一个全面 的框架，以评估医院的管理水平、服务质量以及患者的满意 度。
河南省妇幼保健院管理评价指南实施细则
河南省妇幼保健院管理评价指南实施细则下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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医院管理评价指南
真实性和准确性
02
清晰性和时效性
01
完整性和连续性
03
病历档案的重要特性
书证 书证证据效力的体现：
本身是真实的
表达的内容对待证事实能起到证明作用
病历资料的诉讼属性
保存具有稳定性
必须按规定时间完成
记录及制作须符合有关法律法规规定
是医护人员的法定职责
必须由医护人员亲自参与或者直接主持下形成
5．重症监护病房医疗质量管理与持续改进 （1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 （2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。 （3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。 （4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。 （5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。 （6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
病理标本、切片是否属于病历？
病历的概念
医学科学研究的基本材料；
刑事或者民事伤害案件中的证据；
商业保险理赔的根据；
医保付费凭据；
医疗鉴定依据；
医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。
病历的作用：
病历的作用
注意：不要过分依赖证人证言，不能代替医生的病程记录、护士的护理记录。
在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着其他证据难以替代的证明作用，尤其是在目前实行举证责任倒置证据规则时。
医院管理评价指南(试行)
医院管理评价指南（试行）（3月18日）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持“以病人为中心”，端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本指南。
医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。
一、医院管理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。
[评价指标]（一）依法执业考核内容1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。
4、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。
6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
（二）组织机构和管理考核内容1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。
2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。
积极推进医院管理职业化进程。
3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
（三）人力资源管理考核内容1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
医院管理评价指南2009版
医院管理评价指南2009版英文回答：2009 Hospital Management Assessment Guide.Introduction.The 2009 Hospital Management Assessment Guide (HMAG) is a comprehensive framework for evaluating the management of hospitals and health systems. It was developed by the American Health Information Management Association (AHIMA) and the Healthcare Financial Management Association (HFMA). The HMAG is designed to help hospitals assess their performance in key areas and identify areas for improvement.Sections of the HMAG.The HMAG is divided into four sections:1. Governance and Leadership.2. Operations.3. Finance.4. Performance Measurement.Each section contains a number of specific standards that hospitals are expected to meet. The standards are based on best practices and industry benchmarks.Using the HMAG.Hospitals can use the HMAG to conduct a self-assessment or to prepare for an external review. The self-assessment process can help hospitals identify areas where they are meeting or exceeding expectations, as well as areas where they need to improve. The external review process can provide hospitals with feedback from an independent expert on their performance.Benefits of Using the HMAG.The HMAG can provide hospitals with a number of benefits, including:Improved performance.Reduced costs.Increased patient satisfaction.Improved staff morale.Enhanced reputation.Conclusion.The 2009 Hospital Management Assessment Guide is a valuable tool for hospitals that are looking to improve their performance. The guide provides a comprehensive framework for evaluating key areas of hospital management and identifying areas for improvement. Hospitals that use the HMAG can benefit from improved performance, reducedcosts, increased patient satisfaction, improved staff morale, and an enhanced reputation.中文回答：2009版医院管理评估指南。
医院管理评价指南
医院管理评价指南医院管理评价指南是为了促进医院管理水平的提高、提高医疗质量和病患满意度而制定的一项政策性文件。
本文从医院管理的整体目标、指标体系、评价方法和促进措施等方面进行阐述，以期为制定医院管理评价指南提供参考。
一、医院管理的整体目标医院管理的整体目标是以优质的医疗服务为导向，提高医院的管理水平，提高医疗质量，增加病患满意度。
在实施过程中，需要合理配置资源，建立健全的管理体系，提高医护人员的职业素养和服务态度，优化医疗流程，提高工作效率，全面提升医院的整体竞争力。
二、指标体系1.医疗质量指标：包括术后感染率、并发症发生率、手术成功率等。
这些指标反映了医疗技术水平和医院的诊疗能力。
2.医疗服务指标：包括病患等候时间、就诊体验、医患沟通等。
这些指标反映了医院的服务水平和患者关怀程度。
3.医院管理指标：包括人员流动率、业务量增长率、收入增长率等。
这些指标反映了医院的管理效能和经济收益。
4.资源利用指标：包括药物使用率、设备利用率、床位使用率等。
这些指标反映了医院资源的合理利用程度。
5.安全管理指标：包括医疗事故发生率、药品错误率、手术风险评估等。
这些指标反映了医院的安全管理水平。
三、评价方法1.数据统计和分析：通过统计和分析医院的数据，如病历数据、手术数据、药品使用数据等，评估医院的管理效果。
2.客观评价和调查问卷：通过向病患和医务人员发放调查问卷，了解他们对医院管理的评价和意见。
3.现场考察和观察：通过对医院的现场观察和考察，了解医院的管理流程、安全措施和服务质量。
4.专家评审和意见征集：组织专家对医院进行评审和评价，并征求医院员工和患者的意见。
四、促进措施为了促进医院管理水平的提高，应采取以下措施：1.建立科学的绩效评价制度，将医院管理评价纳入绩效考核体系，并将评价结果与奖惩激励相挂钩。
2.提供培训和进修机会，提高医务人员的管理能力和职业素养，加强团队合作和沟通能力的培训。
3.加强医院内部的沟通与协调，建立跨部门合作的机制，优化医疗流程，提高工作效率。
中医医院管理评价指南
中医医院管理评价指南（2008 版）一、医院管理（一）依法执业1．严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
2．严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
3．聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。
4. 按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。
5．按照规定申请医疗机构校验。
6．按照规定发布医疗广告。
（二）组织机构和管理1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。
2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3 ．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。
4．院、科级领导了解、掌握国家有关医疗卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。
5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括中医药继承发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并组织实施。
（三）人力资源管理1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员应达到规定的比例，医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求。
2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。
3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
加强中医人才培养，做好老中医经验继承、西医人员学习中医等工作。
4．加强中医重点学科（专科）建设和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制。
5．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。
医院管理评价指南(试行)
3、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其
他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。
4、信息系统运行稳定、安全。
（七）财务管理
考核内容：
1、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。 医院的一切 财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
6、加强大中型医疗设备合理应用情况分析。
7、后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够 满足患者治疗需要。
8、职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。 二、医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进 的过程。医院应当建立医疗质量管理体系。 要建立健全医疗质量管理组织， 严格 执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质 量管理，建立和完善可追溯制度、 监督评价和持续改进机制， 提高医疗服务能力， 为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。
2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医 院管理职业化进程。
3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训， 了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
评价指标
（一）建立健全院、科二级质量管理组织
考核内容：
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作
机制健全。
2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。
北京市中医医院管理评价指南
北京市中医医院管理评价指南（试行）实施细则及评价考核评分方法（草案）
北京市中医管理局
一、医院管理
（一）依法执业
（二）医院组织机构和管理体制
（三）人力资源管理
（四）医疗、药事、护理和医技管理
（五）应急管理
（六）信息系统
（七）财务管理
（八）建设、设备与后勤保障管理
二、质量安全管理与持续改进（一）建立健全院、科两级质量管理组织
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进
（三）医疗技术管理
（四）重点中医专科质量管理与持续改进
（五）主要专业部门质量管理与持续改进1．非手术科室质量管理与持续改进。
中医医院管理评价指南(2008版)(续二)
９ ０１ ０８年 ｌ 月第 １ ５ ｌ２ ０ ２ ６卷第 １ ２期
中医药管理杂志 Ｃ ｉｅｅＪｕｎ ｌ ｆ ｎｇ ｍｅｔｎＣ ｉｅｅ ｄｃ ｅ ｈｎ ｓ ｏ ｒａ ｏ ａ ｅ ｎ ｈｎ ｓ ｉｎ Ｍａ ｉ Ｍｅ ｉ
２ 认真 完成 政 府 指 令 性 任 务 ， 极 参 加 政 府 组 ． 积
６ 规 范服务行 为 ， 障 医疗 质量 ， 断提 高 患者 ． 保 不 和社 会对 医疗 服 务的满意 度 。
（ ） 三 服务环境 和服务 流程 Ｉ 门诊 有就诊 咨询 、 ． 导诊 以及 其他便 民服务 。
讯联络 的可靠 方式和安 全畅通 的疏散路 线 。
（ ） 险物 品及要 害部 门安全 三 危 １ 建立 医用 放 射性 物 质 、 毒试 剂 等 危 险 物 品 ． 剧
国 家 中 医药 管理 局
关键 词 ： 医 医院 管 理 评 价 指南 ； 医 药管 理 局 ； 件 中 中 文
中 图分 类 号 ： Ｒ一０ ２ １ 文献 标 识 码 ： Ａ 文章 编 号 ：０ ７ ２ ３ （０ ８ １ — ９ ９ ０ １０ —９０ ２ ０ ） ２ ０ ４ — ４
三、 院安全 医
的作用 。
３ 有 防 范 非 医 疗 因 素 引 起 的 意 外 伤 害 事 件 的 ．
措施 。
５ 尊重患 者 的民族 风俗 习惯及宗 教信仰 。 ． （ ） 二 服务 行 为和医德 医风
Ｉ 贯彻执 行 《 德考 核 办法 》 尊 重 、 爱 患者 ， ． 医 ， 关 主动 、 热情 、 到 、 周 文明为患 者服务 。 ２ 有 医 德 医 风 建 设 的 制 度 、 惩 措 施 并 认 真 ． 奖
出具检验 、 检查报告 时 间。
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医院管理评价指南（2008年版）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。
一、医院管理（一）依法执业。
1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。
5．按照规定申请医疗机构校验。
6．按照规定发布医疗广告。
（二）组织机构和管理。
1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。
2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。
5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。
（三）人力资源管理。
1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。
2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。
3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
5．加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。
6．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
（四）应急管理。
1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。
2．承担突发事件紧急医疗救援任务。
3．及时、妥善处理医院突发事件。
（五）信息系统。
1．医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》，满足医院管理和临床工作需要。
2．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。
3．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。
（六）财务与价格管理。
1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。
2．建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。
3．实行医院成本核算，降低运行成本。
控制医院资产负债率，保障国有资产安全。
4．无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。
5．按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。
无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。
6．执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。
7．实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。
及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。
8．费用结算方式便捷。
（七）后勤保障管理。
1．有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。
后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
2．水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
3．为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
4．医疗废物和污水管理和处置符合规定。
5．安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。
（八）医疗仪器设备管理。
1．有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。
2．建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。
3．按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。
4．有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。
（九）院务公开管理。
1．建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。
2．动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
3．院务公开内容符合规定。
4．院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。
二、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织。
1．建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
2．医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
建立多部门医疗质量管理协调机制。
3．建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。
（二）全程医疗质量与安全管理和持续改进。
1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
2．定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。
3．强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。
4．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
5．完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。
6．建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。
（三）医疗技术管理。
1．医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。
2．医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
3．建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。
对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。
4．科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。
在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进。
1．非手术科室医疗质量管理与持续改进（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
（2）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
（3）落实三级医师负责制，加强护理管理。
（4）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
（5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。
（7）开展重点病种质量监控管理。
2．手术科室医疗质量管理与持续改进（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
（2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
（5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
（6）落实三级医师负责制，加强护理管理。
（7）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
（8）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
（9）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
3．门诊工作医疗质量管理与持续改进（1）门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
（2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
（4）规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
（5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
（6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
4．急诊医疗质量管理与持续改进（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。
（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。
（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。
（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。
建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
（5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。
（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。
（7）医患沟通充分。
5．重症监护病房医疗质量管理与持续改进（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。