医院管理评价指南(试行)-复旦大学附属上海市第五人民医院

医院管理评价指南（试行）（征求意见稿）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持正确的办院宗旨和方向，以社会效益为最高准则，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本指南。

医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。

一、医院管理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，保障医院正常执业活动，确保医疗质量与安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院科学管理水平的提高和良性发展。

[评价指标]（一）依法执业考核内容1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

2、医院应建立健全各项规章制度和岗位责任制。

3、医院应当提供与其功能任务相适应的医疗服务。

4、医院应当按照诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

5、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

6、医院专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。

（二）组织机构和管理考核内容1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，并合理、高效。

2、医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。

3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。

4、医院建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。

5、医院应当制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。

（三）人力资源管理考核内容1、人力资源配备应合理并满足需要。

2、医院各管理部门负责人应当接受相应管理和法律知识培训。

3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

4、护理人员的数量合理，满足护理工作需要（综合考虑收治病人的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。

5、聘用的三级医师结构应合理。

6、重点专科的学科建设和人才培养、结构情况。

7、医技人员的学历和专业技术职务。

8、学科带头人的专业技术水平。

9、岗位职务聘用情况。

（四）医疗、医技、药事和护理管理考核内容1、应建立健全医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织、制度并认真落实。

2、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

3、制定防范、处理医疗事故的预案并组织实施。

4、医院应当建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。

5、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

（五）应急管理考核内容1、制定突发公共卫生事件应急预案并组织演练。

2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。

3、能够及时、妥善处理医院内部突发事件。

（六）信息系统考核内容1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、绩效的信息。

2、信息系统应满足医院管理和临床工作需要。

3、医院信息系统（HIS）应符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。

4、信息系统运行稳定、安全。

（七）财务管理考核内容1、执行国家医疗服务收费政策。

2、实行医疗服务收费项目、价格公示制度，增加收费透明度。

3、加强医院成本核算，降低运行成本。

（八）设备和后勤保障管理考核内容1、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。

2、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。

3、加强大中型医疗设备合理应用情况分析。

4、后勤保障满足临床护理工作需要。

向住院患者提供治疗饮食，其质量、种类能够满足患者治疗需要。

5、职工对医疗器械、设备维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。

二、医疗质量管理与持续改进医疗质量是医院管理的核心，医院应建立医疗质量管理体系。

要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术规范、操作规程、质量标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

[评价指标]（一）建立健全院、科二级质量管理组织考核内容1、医院应当建立医疗质量管理组织，健全机制，分工明确、责任到人，奖惩分明，实行责任追究制。

2、医疗质量管理组织（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）认真履行相应职责。

3、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。

4、医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

5、科室主任全面负责本科室医疗质量管理。

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进考核内容1、医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。

2、医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，有效控制、防范医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

3、应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、牢固树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

5、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（三）新技术、新项目管理考核内容1、开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。

2、医院应当建立新技术、新项目管理制度，开展新技术、新项目必须经过伦理委员会和质量管理委员会的论证，并有保证医疗质量和医疗安全的有效措施。

3、医院开展与临床科研有关的新技术、新项目，应当充分尊重患者的知情权和选择权，严禁向患者收取相关费用。

4、医院应当具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。

5、医院应当积极探索临床诊疗新技术，但严禁应用不成熟、风险较大、疗效不确切、行业内有争议的项目。

（四）主要专业部门质量管理与持续改进1、非手术科室质量管理与持续改进考核内容诊断、治疗方面的质量，包括：诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性，检查与处理的适宜性、用药的合理性、急危重症的救治能力。

重点考核卫生行政部门规定的单病种病例和内科前五位住院病种。

2、手术科室质量管理与持续改进考核内容（1）诊断、治疗方面的质量，包括：诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性，检查与处理的适宜性、用药的合理性、急危重症的救治能力。

（2）实行手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度。

（3）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式与麻醉选择、抗菌药物预防性应用等。

（4）围手术期管理的关键环节：术前：诊断、手术适应证、术式选择、患者准备、手术和麻醉同意书等；术中：手术查对、意外处理以及术中改变术式的告知等；术后：术前诊断与病理诊断相符性、并发症预防、早期发现、及时处理等。

（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序、术前麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访等。

（6）择期手术患者术前平均住院日（不应超过3天）。

（7）重点考核卫生行政部门规定的单病种病例和外科前五位住院病种。

3、门诊工作质量管理与持续改进考核内容（1）建立合理的门诊诊疗流程，提高门诊确诊能力，做到合理检查、合理治疗。

（2）门诊医疗文书书写规范。

（3）医院依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，保证门诊诊疗质量。

4、急诊质量管理与持续改进考核内容（1）应当加强对急诊工作的管理、评价、指导、协调与监督。

（2）落实首诊负责制、交接班制度、抢救制度等急诊工作制度。

（3）急诊专业人员配备合理，值班医师应当是能胜任急诊工作的本院医师，急诊抢救工作必须由本专业上级医师主持。

（4）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

医护人员能够熟练、正确使用。

（5）建立“急诊快速通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

（6）急诊留观时间平均不应超过72小时。

5、重症监护病房质量管理与持续改进考核内容（1）重症监护病房的设置和人力资源配置应当保证临床工作需要，重点考核专业技术人员的业务水平。

（2）重症监护病房的设备、设施能够保证临床工作需要。

（3）坚持危重抢救病人交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。

（4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。

6、传染病管理（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和操作规范，建立健全相应的组织机构和规章制度，有效防止传染病的医源性感染和医院感染。

（2）有承担传染病疫情报告的专门部门或人员，并按照规定进行传染病疫情的报告；具备网络直报条件的医院能够按照规定进行网络直报。

（3）感染性疾病科建设符合有关规定，能有效防止传染病的传播。

（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

7、护理质量管理与持续改进考核内容（1）医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

（2）制定并落实护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。

（3）制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

（4）保证临床一线的护士配备，按照护理岗位的工作任务和所需业务技术水平，合理配置护士。

（5）临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察病人病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障病人安全和护理工作质量。

（6）保证对危重症病人的护理质量。

（7）制定并实施护理差错报告和管理制度。

（8）制定并实施护士的在职培训计划。

8、临床检验质量管理与持续改进考核内容（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

（2）临床检验满足临床需要，并能提供24小时急诊检验项目服务。

（3）临床检验实验室集中设置，资源共享。

（4）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

（5）落实质量评价与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

（6）遵守设备操作规程、定期校准、及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

（7）按照规定及时出具规范的检验报告。

（8）患者、医师与护理人员对检验科服务满意。

9、病理质量管理与持续改进考核内容（1）建立并执行标本核对制度。

（2）冰冻切片与石蜡切片有较高的诊断符合率。

（3）病理报告及时、规范、准确，有审核制度，能够满足临床工作需要。

（4）病理切片、蜡块保存符合规定。

（5）患者、医师与护理人员对病理科服务满意。

10、医学影像质量管理与持续改进考核内容（1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查项目服务。