住院患者跌倒坠床风险评估表及防范记录(1)
成人住院患者跌倒风险评估及预防-中华护理学会团体标准
跌倒是一种突发的，不由自主的体位改变，导致身体的任何部位（不包括 双脚）意外“触及地面”，按照国际疾病分类（ICD-10）对跌倒的分类， 分为以下两类: ① 从一个水平面至另一个平面的跌落 ② 同一平面的跌倒
/ CONTENTS
1 跌倒基本要求 2 跌倒风险评估 3 跌倒预防措施
大便/小便失禁，且紧急和频繁的排泄
07
肌力、平衡及步态异常
08
使用高跌倒风险药物(如镇痛药、抗惊厥药、降压利 尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药)
跌倒风险等级
跌倒低风险 跌倒中风险
跌倒高风险
跌倒风险临床判定法
患者情况
昏迷或完全瘫痪
存在以下情况之一： ----过去24小时内曾有手术镇静史 ----使用2种以上高跌倒风险药物
Morse 跌倒风险评估量表(Morse Fall Scale)
项目 跌倒史
超过一个疾病诊断
使用助行器具
评分标准 无 有 无 有 没有需要/卧床休息/坐轮椅/护士帮助
分值 0 25 0 15 0
拐杖/手杖/助行器
15
依扶家具
30
静脉输液
否
0
是
20
步态
正常/卧床休息/轮椅
0
虚弱
10
受损
20
精神状态
正确评估自我能力
成人住院患者跌倒风险评估及预防
主讲人：xxx 时间：20xx
根据文献报告指出，住院患者跌倒占意外 事件的40%，患者常因行动不便、身体虚 弱或意识不清跌倒而造成伤害；除了导致 住院天数延长及医疗费用的增加外，同时 也加重了家庭的负担。
跌倒的定义
跌倒坠床风险评估表正式版
跌倒坠床风险评估表正式版邛崃段氏骨科医院跌倒、坠床风险评估表科室床号姓名年龄住院号入院日期诊断每三天重新评估一次，有以下情况再次评估：1.患者的病情有变化 2.转科、转院MORSE量表评估分级：0—24分→跌倒低危险群；25—44分→中度危险群；≥45分→高危险群备注：责任护士根据病情需要启用该单张。
护士长或主管护师签名：资阳忠华医院住院病人跌倒、坠床危险因素评估及安全防范措施姓名性别年龄科室床号住院号诊断跌倒危险因素评估表（Morse跌倒风险评估量表）项目评估日期及分值最近三个月内有无跌倒记录否=0 是=25多于一个类目的疾病诊断否=0 是=15接受药物治疗（见备注）否=0 是=20步行时需要帮助否、轮椅、正常=0 拐杖、助步器、手杖=15精神状态有自主行为能力=0 无控制能力=15步态/移动正常、卧床不能移动=0 虚弱=10 严重=20备注：高危≥45分备注：常见可能引起跌倒药物（镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抗心律失常、扩血管药、非类固醇抗惊厥药、利尿剂、止疼药）安全防范措施常规防范措施保持病房、走廊地面清洁干燥保持病房床旁的走道通畅夜间关大灯，开床旁灯。
病房内设施如有使用不便时（电灯等），请及时通知医务人员予以处理。
将常用物品固定放置于病人便于拿取处呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境选择预防措施床头栏上有“防坠床”标识向患者及家属进行防范知识宣教。
留1-2名陪伴，必须离开时需告知护士若患者意识不清楚或乱动时，维护其安全需予以使用床栏、约束带指导病人渐进下床，教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床避免自行单独活动；若患者入厕时，陪伴请勿随意离开患者避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋）使用合适的助行器，以协助其活动注意患者患者服药后情形，若感头晕、无力时，确保其在床休息，并请告知医务人员使用坐便椅注意轮椅的固定指导床上使用便盆或尿壶的方法护士签名备注：1. 对于跌倒、坠床的高危患者：70岁以上的老人和14岁以下的儿童、孕妇、行动不便和残疾、自理缺陷、意识不清、危重、手术后、使用镇静剂的护士应按照评估项目进行评估。
专科护理健康教育
专科护理健康教育：目标七：防范与减少患者跌倒事件发生［措施］（一）预防病员坠床/跌倒告知书1. 合适的裤子，并穿防滑鞋。
2. 湿性拖地后避免不必要的走动。
3. 睡觉时请将护栏拉起，离床活动时应有人陪护。
4. 请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。
5. 如您头晕、服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。
6. 如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
7. 改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是夜间。
8. 请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅。
（二）住院患者跌倒/坠床危险因子评估要求1. 患者入院或转入24小时内，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行评估。
2. 总分大于等于4分，需列为护理问题——高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字。
（四）高危坠床/跌倒患者的预防措施1. 环境保护措施。
（1）病房内有充足的光线。
（2）地板干净、不潮湿。
（3）危险环境有警示标识。
（4）有潜在危险的障碍物要移开。
2. 有高危跌倒/坠床患者的标识。
3. 锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。
4. 睡觉时将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
5. 呼叫器放于患者易取位置。
6. 避免穿长短不合适的裤子，鞋子大小合适、防滑。
7. 引导患者熟悉病房环境。
8. 当患者头晕时，确保其在床上休息。
9. 及时回应患者的呼叫。
10. 定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器具。
11. 必要时使用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。
（五）坠床/跌倒处理流程目标八：防范与减少患者压疮发生【措施】（一）压疮管理制度1. 护理部成立压疮护理专业小组，每个科室设立一名压疮质控联络员。
2. 实施压疮会诊制度，压疮护理专业小组成员负责全院压疮的会诊。
21.患者跌倒(坠床)预防及风险评估
患者跌倒（坠床）预防及风险评估（一）病人入科时责任护士本着预防为主的原则，对病人跌倒（坠床）风险进行认真评估，记录在《住院患者跌倒坠床危险因素评估表》上，病情变化及时评估、记录。
(二) 上报及监控1.对评估分值≥12分的高危跌倒、坠床患者，病区工作日志（白板）上有显示，护士应交接，重点巡视，在高危跌倒登记本上登记，上报安全核对小组确认签字，检查措施落实情况。
2.落实跌倒、坠床高危标识：评估分值≥12分的患者，床头放置“防跌倒”高危警示标识、腕带相应区域贴黄色高危警示标识，便于员工识别。
3.护理部质控组定期抽查全院防坠床、跌倒的安全措施，对已发生的典型案例在质控会上进行分析。
（三）对存在上述危险的患者，要及时制定防范计划与措施，建立警示标记，做好交接班。
（四）病人跌倒（坠床）防范护理措施：加强落实安全告知，行动不便者起床活动有人搀扶；呼叫铃牌放置病人可触及位置；床栏的加护，必要时使用约束带。
（四）病人一旦发生跌倒意外，则按跌倒（坠床）处理流程进行处理。
（五）护士长每日对科内高危患者评估及防范措施落实情况进行监控。
（六）及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，并积极配合。
（七）加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。
（八）如果患者发生跌倒（坠床），应按如下内容进行：1、本着患者安全第一的原则，立即告知当班医生与护士长，遵医嘱迅速采取救护措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
2、当班护士要立即向护士长汇报。
科室按规定填写《医院不良事件报告表》，原则上24小时内口头上报护理部，72小时内上交书面报告（可以电子版本形式），如对患者造成不良后果或引起纠纷隐患，2小时内口头上报护理部，周末及节假日报告护理备班。
3、如果患者发生跌倒（坠床），护士长要组织科室人员认真讨论、分析、查找原因，在“报告表”上填写改进措施，并落实整改。
（九）患者转科时作好交接班工作。
患者跌倒坠床危险因素评估及护理措施表
患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表一、一般资料：科室床号姓名性别年龄岁住院号诊断入院/转入日期二、跌倒/坠床危险因素量化评估表：三、跌倒/坠床防范动态评估及干预措施记录：（根据患者的情况选择或补充）1.常规措施：A.安全指导：告知患者及家属患者有跌倒/坠床的危险，24小时陪伴，无论在卧床或下床时，告知陪伴应随时陪伴在患者身旁，至卫生间入厕时，陪伴请勿随意离开患者，提醒陪伴若暂时离开病房时需告知责任护士。
B.进行预防跌倒/坠床健康教育，床旁悬挂跌倒/坠床警示标识。
C.保持病房、走廊地面清洁干燥，如地面湿滑请暂不要行走；病房床旁走廊障碍清除，夜间时开启床头灯，光线明亮。
D.指导呼叫器的使用，置于患者健侧且随手可及；将常用物品放置在便于病人拿取处。
E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）。
2.针对性措施：A.教会患者正确起坐方法，指导病人采取渐进下床方式，改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是夜间。
B.指导患者正确使用助行设备。
C.指导患者床上使用便器。
D.注意轮椅、便盆座椅的固定。
E.给予床栏保护。
F.使用约束带保护。
G.指导患者正确服药，注意服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。
H.告知患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫器告诉医护人员。
I.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。
J.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯、呼叫器等），请立即通知医护人员予以处理。
第页3.密切观察病情，发现病情变化，及时向医生汇报，认真做好交接班。
4.评估结果告知护士长及主管医生。
5.其他：填表说明：1.评估频次：首次评估由责任护士在本班内完成，遇特殊情况24小时内完成评估；评分≥4分提示有跌倒/坠床高度危险，即建立此表；患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）随时评估；经评估存在危险因素应每周至少评估1次。
住院患者跌倒、坠床、压疮的风险评估及管理
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二、压疮的风险评估及管理
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有 随着医学的进步而显著控制。 国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。 国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的 标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮 部分是可以预防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否 则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。
部位发生压疮。 • 压疮病人的护理量增加50%.
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压疮—转变率
• 如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估， 凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会 发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通 过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护 理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至 11 .5%。
• 留陪伴，并宣教有关注意事项；
• 病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取 • 处，协助大小便；
• 病室光线充足，地面保持干燥。
• 使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉床 基。
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加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床： ---任何原因造成视觉障碍的病人； ---任何意识改变的病人； ---入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；
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压疮的定义：
是机体某一部位因长期过度受压，由压力、 剪 切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在 长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别 是瘫痪患者 。
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压疮—发生率(国外有关资料统计)
跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表
跌倒（坠床)危险性评估及预防措施表科室:床号：姓名：性别：年龄: 住院号：护理级别: 入院日期：转科日期：出院日期：备注：险性。
2、低度危险性及以上的患者(≤5分）均须建立《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》，并根据患者实际情况选择适当的预防措施；高度危险性(≥10分)使用“防跌倒”“防坠床"标识。
3、患者入院初次评估（病人入院或转入24小时内由责任护士评估）后,低度危险患者每周评估一次;中、高度危险性患者每3天评估一次；患者病情变化随时进行评估.4、首次评分≧5分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人,了解防范措施落实情况.5、住院期间患者如发生跌倒或坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时按照护理不良事件上报制度进行上报。
6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管（此表不必打印,可保存为电子版)。
坠床与跌倒报告制度及防范措施（一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档,并有家属陪伴。
1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识.2、建立患者跌倒(坠床)预防及处理流程。
3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育.指导高危患者改变体位时动作要缓慢。
4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。
5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统.6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。
7、提供光线良好的活动环境。
夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。
8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。
便器应倒空并置于适当位置。
9、责任护士或夜班护士对有高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的入院病人按跌倒评分表进行评分,评分大于4分填写评分表，护理文书中有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施。
跌倒／坠床防范护理记录单 Microsoft Word 文档
台江县人民医
跌倒／坠床防范护理记录单（Morse评分表）
注：一、对以下跌倒／坠床高危人群，责任护士或本班护士应在病人入院后本班次内（患者情况符合以下七条之一或以上）完成评估。
1. 年龄≥65岁；
2. 病情危重者；
3. 有跌倒史者；
4. 认知功能障碍者；
5. 行动／平衡能力障碍者；
6. 有眩晕／晕厥史者；
7. 患者使用的药物中有：麻醉药、催眠药、扩血管药、高血压药、抗阻胺药、抗焦虑
药、抗精神病药、抗癫痫药等。
二、凡评估达到低度危险以上，必须进行动态评估和相关护理措施。
1. 0分≤评估≤25分：跌倒／坠床零风险，仅首次评估即可；
2. 25分＜评估＜45分：跌倒／坠床低度风险，每周评估1次；
3. 45分≤评估≤100分：跌倒／坠床高度风险，每周评估2次；
三、评估时将“√”打在对应栏分值上即可。
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病区_____ 床号_____ 姓名 _____ 性别 _____ 年龄 _____ 住院号 _____
诊断_______________________ ┅┅┅┅ 跌倒□
坠床□__ 月 ____日
计分
评估日期
年龄 ≥70岁或≤10岁
预防措施
护士长签名__________ 日期（落实情况打√）
提供安全环境 使用床栏给予保护 使用保护性约束 使用相应的警示标识 按医嘱留家属陪护 指导病人采取渐进下床方式 告知病人家属有关注意事项 执行护士签名 备注：（1）病人入院或转入2小时内评估。（2）评分≥4分为高危性跌倒∕坠床，告知 患者与家属并签字，汇报护士长并签字，执行相关防护措施。（3）高危性跌倒∕坠床 患者每周复评一次。（4）病情变化及时复评。
1分
意识 意识障碍
1分
感觉 视觉、听力异常
1分
精神 躁动、躁狂
4分
行动
步态不稳或使用辅助步 行器
3分
使用镇静、降压、利尿 药物 、降糖、止痛、散瞳剂 1分
、抗癫痫药等
病情
头昏、眩晕、体位性低 血压
2分
既往史 有跌倒、坠床史
1分
其它 无陪伴人员
1分
总
分
评估者签名
患者家属签名_________ ┅┅┅┅ 高危跌倒 □ 坠床