剖宫产

姓名：王天虹年龄：29岁床号：8床科室：产科住院号：00003178 2012-08-1-23:00 首次病程记录

一、病例特点

1.孕妇王天虹，女，29岁，已婚，务农，汉族，初中文化，家住三塘乡三坂村，因“停经40周孕2产1阵发性腹痛数小时”于2012-08-1 -23:00入院。

2.自述平素体健，月经尚规则，3-5/28-30天。末次月经2011-10-24日，预产期2012年8月1日。停经40余天有早孕反应，持续1月余自行消失；孕5月余感胎动持续至今。孕期产检多次，无阴道出血，无头痛、头晕，无胸闷、气促等不适，无不良药物及射线接触史。今感阵发性腹痛数小时，即到我院求诊，门诊拟“1.疤痕子宫，2.孕40周孕2产1枕左前临产”收入院。

3.体格检查：T37C、P：74次/分、R20次/分、BP100/60mmHg，心肺肝脾无异常，腹呈纵椭圆形隆起，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹纵椭圆形，宫高32cm，腹围98cm，胎头先露，未衔接，胎心音140次/分，音响律齐，可及规则宫缩，50秒/4-5分。骨盆内外测量无异常。。消毒内诊：宫颈管消失，宫口开大4CM，水囊未破，羊水不详，胎先露头，S-2。枕左前位。B超显示：1.单活胎晚孕2.疤痕子宫。实验室检查暂缺。

二、拟诊讨论

初步诊断：1疤痕子宫2.孕40周孕2产1枕左前位临产.

诊断依据：1:患者：女，停经40周、有早孕反应及感胎动，2.B超显示：单活胎晚孕3：专科情况：腹纵椭圆形，宫高32cm，腹围98cm，胎头先露，未衔接，胎心音140次/分，音响律齐，可及规则宫缩，50秒/4-5分。骨盆内外测量无异常。消毒内诊：宫颈管消失，宫口开大4CM，水囊未破，羊水不详，胎先露头，S-2。枕左前位。

鉴别诊断：本病例诊断明确，无需鉴别

三、诊疗计划

诊疗计划：1.查：血、尿、大便常规、血型、肝功能等；2.向家属交待病情，行医患沟通；

3.严密观产程；

4.请示上级医师。

医师签名：

2012-08-2-00：05

何日和副主任医师查房

何日和副主任医师查房：孕妇王天虹，女，29岁，已婚，因停经40周孕2产1阵发性腹痛数小时”而入院。查体：生命体征平稳，心肺肝脾无异常。腹纵椭圆形隆起，宫高32cm，腹围98cm，胎儿估计约3.0kg，胎心音140次/分，音响，律齐。胎先露未衔接。骨盆内外测量未见明显异常。宫缩50秒/4-5分。消毒内诊：宫颈管消失，宫口开张4CM，水囊未破，羊水未见，头先露，S-2。B超显示：1.单活胎晚孕。实验室检查未见明显异常。根据以上病史特点，目前诊断：1.疤痕子宫2.孕40周孕2产1枕左前位临产。何日和副主任医师：同意目前诊断，如经阴道分娩易造成难产，胎儿缺氧，甚至胎儿窒息死亡、子宫破裂大出血、子宫切除等其他可能；考虑母儿相对安全，宜行剖宫产术。与家属谈话，告知手术风险及可能出现的异常情况。家属及孕妇同意手术。嘱做好术前准备，准备于术中新生儿断脐后给予吸氧及抗感染等对症治疗，产妇静滴用以预防术后感染药物；禁食；导尿。

医师签名：

姓名：王天虹年龄：29岁床号：8床科室：产科住院号：00003178 2012-08-02- 00：30 麻醉术前记录

该患者王天虹，女，29岁。因“停经40周孕2产1，阵发性腹疼痛数小时”而入院。查体：心肺正常，肝脾肋下未及，生命体征平稳，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，腹隆起，脊柱呈生理性弯曲，一般情况好，属ASA一级病人。辅助检查详见化验单。因“1.疤痕子宫2.孕40周孕2产1枕左前位临产”立即拟行在连续硬膜外麻醉下行腹部纵切口腹膜内横切口剖宫产术。患者已禁食禁饮，预防恶心呕吐，做好术前准备，告知麻醉及手术风险，详见麻醉知情同意书，家属表示理解并签字。

傅建雄

2012-08-2 -2:00 术后记录

该孕妇因“1.疤痕子宫2.孕40周孕2产1枕左前位临产.”于2012-08-2-00：50在连续硬膜外麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术，术中见羊水浊，约100ml，术者以枕左前位取出一女性活婴，阿氏评分9分，重.3.0kg；胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好。术中麻醉满意，血压平稳。手术经过顺利，术中出血约200ml，术后阴道内无残留血液。尿管通畅，尿清，约250ml.术毕母婴安返病房。嘱1.禁食，去枕平卧，腹部压沙袋6小时取下；2.给予宫缩剂以促进子宫收缩及克林霉素、甲硝唑抗炎治疗；3.告知手术经过及术后可能出现以下情况：产妇产后出血、感染、尿潴留、肠粘连、肠梗阻等；新生儿可出现黄疸、吸入性肺炎等。家属及产妇表示理解。术后诊断：1. 疤痕子宫3孕40周孕2产2枕左前位剖宫产后；4.单胎手术产女婴。

医师签名：

2012-08-2 -08:30 吴水英科主任查房

术后第一天，吴水英主治医师查房：该妇诉切口稍疼痛，肛门未排气排便，乳房不胀。尿管通畅，尿清。查体：T37.4C、P80次/分、R20次/分、BP110/70mmHg，神志清楚，心肺脾无异常。腹平、软，腹部切口换药，见切口干燥，无渗血渗液，无红肿硬结。宫底脐平，质硬，轮廓清；血性恶露，量少，无异味。嘱：1.输液完后停置导尿，下床稍活动，进少量流质饮食，促进肠蠕动；2.给予克林霉素、甲硝唑抗炎，促宫缩等对症治疗；3.指导乳房护理，加强母乳喂养；4.注意观察生命体征、阴道出血及切口愈合情况。

医师签名：

2012-08-2-8:45 麻醉术后第一天查房

该患者王天虹，女，29岁，因“. 1.疤痕子宫2孕40周孕2产1枕左前位临产”于昨日在连续硬膜个麻醉下行腹部横切口腹膜内横切口剖宫产术，术后第一天，今晨查体；心肺正常，肝脾肋下未及，腰部穿刺点无红肿，无感染，生命体征平稳，精神尚可，头脑清醒，无恶心呕吐，四肢活动自如，一般情况好，肛门未排气，嘱其待肛门排气后进流质，稍微下床活动。

医师签名：傅建雄

2012-08-3 -08:30

术后第二天，该妇无不适，肛门已排气排便，小便自解，乳房不胀。查体：T37.2C、P78次/分、R20次/分、BP100/60mmH，心肺肝脾无异常。腹平，软，腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。宫底脐下一指，质硬，轮廓请。血性恶露，量少，无异味。嘱：1.复查血常规；

2.继续同前抗炎治疗；

3.半流质饮食，加强营养，提高个人抵抗力；

4.注意观察生命体征、阴道出血及切口愈合情况。

医师签名：