03-04-018-1 附 见证取样附表1
见证取样记录表范例
表B3-5
见证取样记录表
工程名称：编号：
见证取样记录表
编号：
工程名称：
表B3-5
见证取样记录表
工程名称：编号：
表B3-5
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
表B3-5
见证取样记录表
【
工程名称
编号：
表B3-5
见证取样记录表
工程名称：编号：
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见证取样记录表
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工程名称：
见证取样记录表
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见证取样记录表
工程名称：
编号：
[
表B3-5
见证取样记录表工程名称：编号：
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见证取样记录表
工程名称
编号：。
见证取样记录表范例
见证取样记录表
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见证取样记录表
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见证取样记录表
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见证取样单模板
见证取样单模板一、基本信息。
单位名称，____________。
取样地点，____________。
取样时间，____________。
取样人员，____________。
样品名称，____________。
样品数量，____________。
样品来源，____________。
二、取样目的。
（简要说明取样的目的，例如，环境监测、食品安全检测、医疗卫生等）。
三、取样方法。
1. 根据取样标准进行取样，保证取样的准确性和代表性。
2. 取样前应认真阅读取样方法和注意事项，严格按照标准操作。
3. 根据不同的样品特性选择合适的取样工具，避免交叉污染。
4. 取样过程中应注意避免外界因素的干扰，确保取样的真实性和可靠性。
四、取样过程。
1. 取样前应对取样容器进行清洁和消毒处理，避免样品二次污染。
2. 按照取样点位进行取样，确保取样点位覆盖全面。
3. 取样过程中应注意避免样品受到外界污染，保证取样的准确性。
4. 取样完成后，应及时将样品密封标注，防止样品变质或丢失。
五、取样记录。
1. 取样人员应认真填写取样记录表，包括取样地点、时间、样品名称、数量等信息。
2. 取样记录表应由取样人员签字确认，并报告相关部门备案。
3. 取样记录表应保存完整，作为取样过程的见证和证据。
六、取样注意事项。
1. 取样过程中应注意个人防护，避免接触有害物质。
2. 取样完成后应及时清理取样工具和场地，保持取样环境整洁。
3. 取样过程中如有异常情况应及时报告，避免影响取样结果的准确性。
七、取样结果。
（简要说明取样结果的处理和分析，例如，送检、实验室分析等）。
八、取样人员意见。
（取样人员对取样过程的意见和改进建议）。
以上为见证取样单模板，希望能够对您的取样工作提供一定的帮助和指导。
如有任何疑问或需要进一步的咨询，请随时与我们联系。
见证取样数量表
沿纵向全幅截取1.5m长2块
由外观、规格、尺寸均合格的卷材中Байду номын сангаас取1卷，切除端部0.3m后，顺纵向截取全幅1.5m长2块
拉伸强度、不透水性、加热伸缩量、热空气老化、扯断伸长率、直角形撕裂强度
60
水性沥青基防水涂料
5t
4㎏等分2等份
任取一桶，摇抣匀，按上、中、下3个位置用取样器取出4㎏，等分2份，分别置于洁净的瓶内，密封置于5～35℃的室内
减水率、泌水率比、含气量、抗压强度比、28d钢筋腐蚀、凝结时间差、氯离子含量
减水率、28d抗压强度比、钢筋腐蚀
65
泵送剂
同一品种不少于50t为1批
不少于0.5t水泥所需量
从10个容器中取等量拌均匀
坍落度保留值、压力泌水率比、28d抗压强度比、钢筋腐蚀、氯离子含量
坍落度保留值、压力泌水率比、28d抗压强度比、钢筋腐蚀
3组9块
随机
外观质量、尺寸偏差、泛霜、石灰爆裂、孔洞排裂、吸水率、密度、抗冻
抗压、抗折
序号
材料名称
取样单位
取样数量
取样方法
检验项目
常规检验项目
38
料石（毛石）
3块
随机
抗压
密度、软化系数、抗压
39
灰土
基坑
每层30～100㎡
取1组（2点）
每层压实后，表面以下2/3取点，每层不少于1组；取样方法：环刀法、灌砂法、灌水法、蜡封法
不少于5个柱基
48
建筑砂浆
普通砌筑砂浆
每楼层或一个施工段≤250m3砌体所用的同配合比砂浆；水泥砂浆地面≤500m3；基础按一层计
取1组（6块）
在砌筑现场随机取样
见证取样和送检样表 文档
授Байду номын сангаас
权
人
姓名
（签字）
职务/职称
执业资格
（执业印章）
电话
参建单位意见
建设单位
项目负责人
（签字）
年月日
总监理
工程师
（签章）
年月日
总包单位
项目负责人
（签字）
年月日
项目经理
（签章）
年月日
总包单位项目技术负责人
（签章）
年月日
分包单位
项目经理
（签章）
年月日
说明：1、本书一式五份，工程质量监督机构、检测单位、建设单位、监理单位和施工单位各一份。
6、签章即要求本人签字加盖执业印章，总包单位项目负责人担任项目经理时应加盖执业印章。
2、签定检测合同后5个工作日内，由建设（监理）单位统一汇总，并向工程质量监督机构、检测单位报送本授权委托书。
3、授权委托书后附由本人签名的身份证、职称证复印件；人员名单可加附页，附页应加盖授权单位印章。
4、建设（监理）单位对见证员、施工单位对取样员所报材料的真实性负责。
5、人员变更时，应重新填写并于3日内向有关单位报送本授权委托书。
附件2
见证/取样人员授权书
编号：口口口口
工程名称
致：
（工程质量监督机构）
（检测单位一）
（检测单位二）选填
我单位决定授权下列人员负责本工程的见证/取样和送检工作，并对工程质量承担
相应质量责任，请查收备案。
姓名
身份证号码
职称及证书编号
联系电话
被授权人
本人签字
类别
见证口取样口
见证口取样口
见证口取样口
授权
单位
见证取样标准(总汇)
二、见证取样送检范围1、见证取样数量：涉及结构安全的试块、试件和材料见证取样和送样的比例不得低于有关技术标准中规定应取样数量的30%。
2、按规定下列试块、试件和材料必须实施见证取样和送检：（1）用于承重结构的砼试件；（2）用于承重墙体的砌筑砂浆试件；（3）用于承重结构的钢筋及连接接头试件；（4）用于承重墙的砖和砼小型砌块；（5）用于拌制砼和砌筑砂浆的水泥；（6）用于承重结构的砼中使用的掺加剂；（7）地下、屋面、厕浴间使用的防水材料；（8）国家规定必须实行见证取样和送检的其它试块、试件和材料。
三、见证取样送检的程序1、建设单位向工程受监工程质量监督机构和工程检测单位递交“有见证取样和送检见证人备案书”（附表1）。
备案书应写明本工程现场委托的有见证取样和送检印章及见证人签字，以便工程质量监督机构和检测单位检查核对。
2、施工单位取样人员在现场进行原材料取样和试件制作时，见证人员必须在旁见证。
3、见证人员应对试样进行监护，并和施工单位取样人员一起将试样送至检测单位或采取有效的封样措施送检。
4、检测单位应检查委托单及试样上的标识、标志，确认无误后方进行检测。
5、检测单位应按照有关规定和技术标准进行检测，出具公正、真实、准确的检测报告，并加盖专用章。
16、检测单位在接受委托检验任务时，须由送检单位填写委托单，见证人员应在检验委托单上签名。
7、检测单位应在检验报告单备注栏中注明见证单位和见证人员姓名，发生试样不合格情况，首先要通知工程受监工程质量监督机构和见证单位。
四、见证人员的基本要求和职责（一）见证人员的基本要求1、见证人员资格：（1）见证人员应是本工程建设单位或监理单位人员。
（2）必须具备初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识。
（3）经培训考核合格，取得“见证人员证书。
2、必须向工程质量监督机构和检测单位递交“有见证取样和送检见证人备案书”（附表1）。
3、人员的基本情况，由承监的工程质量监督机构备案，每隔3～5年换证一次。
见证取样送检表
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
保山市隆阳区竹寨至上庙公路工程见证取样和见证送检记录
编号：0002
工程名称：保山市隆阳区丙乡竹寨至上庙公路工程
2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
取样部位：原材料
样品名称：海螺水泥P.O32.5,海螺水泥P.O42.5。
取样数量：
取样地点：仓库
见证取样记录
见送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。
保山市隆阳区竹寨至上庙公路工程见证取样和见证送检记录
编号：0001
工程名称：保山市隆阳区丙乡竹寨至上庙公路工程
取样部位：原材料
样品名称：机制砂，碎石（混合料），未筛分碎石。
取样数量：
取样地点：稳渔砂石厂
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日
见证取样一览表
按设计要求组合、装配完好
3樘
同窗型、同规格尺寸的为一验收批
扣件式钢管脚手架
新钢管
拉伸
有产品质量合格证
和质量检验报告
外观、壁厚检验合格可不抽检
扣件式钢管脚手架
旧钢管
拉伸
在锈蚀严重的钢管中横向截断取样
3根
每年检查一次，
每400根为一验收批
扣件（直角扣、旋转扣、对接扣）
新扣件有产品质量合格证
随机抽取外观合格的3卷中再任取1卷，距端部300处顺纵向切取。﹙双控﹚
1块，长3000
同类型、同规格，每5000㎡为一验收批
防水涂料
防水性能
抽取后密封编号送检。﹙双控﹚
2㎏，双组份防水涂料则取双份
同等级、同类型，每10T为一验收批，双组份聚氨脂中甲组份5T为一验收批
聚氨脂密封膏
防水性能
抽取后密封编号送检。﹙双控﹚
5块
每1万块为一验收批
蒸压灰砂砖
抗压、抗折、外观质量、尺寸偏差
随机抽样，从外观质量和尺寸偏差检验合格的样品中抽取一组
15块
每10万块为一验收批
粉煤灰砖
抗压、抗折、外观质量、尺寸偏差
随机抽样，从外观质量和尺寸偏差检验合格的样品中抽取一组
20块
每10万块为一验收批
轻质混凝土砌块
抗压、密度等级
随机抽样，从外观质量和尺寸偏差检验合格的样品中抽取一组
和质量检验报告
500～1200件抽检32个；1201～3200件抽检50个
新扣件质量检验合格可不抽检，对质量有怀疑时应抽检。旧扣件须抽检。
混凝土试块抗折强度同上源自150×150×600每组3块
同上
混凝土试块
见证取样汇总表
工程名称：河南移动安阳分公司黄河路生产楼3#楼
监理单位：河南宏业建设管理有限公司
检测单位：安阳市光正建筑工程公司质量检测有限公司
施工单位：制表人：
填表日期：年月日
工程名称：安阳市中级人民法院干警2#楼
监理单位：湖北华隆工程建设监理有限公司
检测单位：安阳市建筑工程质量检测中心站
施工单位：制表人：
填表日期：年月日
填表日期：年月日
填表日期：年月日
填表日期：年月日
填表日期：年月日
填表日期：年月日
填表日期：年月日
填表日期：年月日
见证取样汇总表
填表日期：年月日
见证取样汇总表
填表日期：年月日
见证取样汇总表
填表日期：年月日。
见证取样表(完整)
取样见证人员备案表
编号 工程名称： 监理单位： 检测单位： 我单位决定，由 担任工程见证人员。有关的签字（印章）如下：请查收备案。 等 位同志
见证人员1：
见证人员2：
见证人员3：
监理单位（盖章）
年
月
日
项目法人（盖章）
年
月
日
附件：1.取样见证人员身份证 2.取样见证人员监理证书
取样见证人员备案表
Hale Waihona Puke 编号：不合格次数备注
见证人 取样人 年 备注：此表有施工单位汇总填写 月 日
编号 工程名称： 检测单位： 监理单位： 我单位决定，由 担任工程取样人员。有关的签字（印章）如下：请查收备案。 等 位同志
取样人员1：
取样人员2：
取样人员3：
施工单位（盖章）
年
月
日
项目法人（盖章）
年
月
日
附件：1.取样人员身份证 2.取样人员检测员证书
附录3
见证试验汇总表
工程名称 项目法人 监理单位 施工单位 检测单位 检测项目 见证检测次数
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常规送检试
验70%
施工单位试验室
预应力混凝土用钢丝
抗拉强度、弯曲试验、伸长率；
每季度抽验：屈服强度、松弛试验
同一牌号，同一规格，同一生产工艺制度钢丝组成，每批重量不大于60t。在每盘钢丝的两端进行抗拉强度、弯曲和伸长率试验。屈服强度的松弛试验每季度抽验一次，每次至少3根。
见证取样送检
30%
见证实验室
冷拉钢筋
拉伸试验、
弯曲试验
1）同一级别，同直径的每≤20t为一验收批
2）从每批冷拉钢筋抽取两根钢筋，每根抽取两个试样分别进行拉力、冷弯试验
冷拔钢丝
拉伸试验（σb、S100）
弯曲试验（1800）
1）用作预应力筋伤的冷拔丝
1逐盘检查外观，钢丝表面不得有裂纹和机械损伤
2力学性能应逐盘检查、从每盘钢丝上任一端截不少于500㎜后的两个试样，分别做拉伸和反复弯曲试验。
2）用非预应力筋的冷拔钢丝
以同一直径的钢丝5t为一验收批，从中任取3盘，每盘各截取2个试样（拉力、反复弯曲）
续上表
（表二）
续上表（表九）
预制砼构件
结构性能检验（短期静力加载检验）
（1）对成批生产的构件，按同一工艺正常生产的不超过1000件且不超过3个月的同类型产品为一批，在每批中随机抽取一个构件。
（2）对于设计成热，生产数量少的大型构件，当采取加强材料和制作质量检验的措施时，可不作结构性能检验
4）从皮带运输机上取样时，应在皮带运输机机尾的出料处，用接料器定时抽取8份组成一组样品。
常规试验
100%
施工单位试验室
监理随机抽检
见证实验室
轻集料
轻粗集料；筛分析，堆积密度，筒压强度，粒型系数，吸水率
轻细集料；细度模数，堆积密度
1）同一品种，同一密度等级每≤200m3为一验收批，每一验收批取样一组，最大粒径≤20㎜时取样0.08 m3
常规试验
100%
施工单位试验室
监理随机抽检
见证实验室
石
筛分析，含泥量、针片状颗粒含量，泥块含量、压碎指标（用于≥C50砼及道路砼时为必试项目）
1）同一产地，同一规格每≤400m3或600T为一验收批，每一验收批取样一组。
2）取样一组40㎏（最大粒径≤20㎜）或80㎏（最大粒径≤40㎜）
3）取样部分应均匀分部，在料堆上从5个不同部分抽取大致相等的试样15份（在料堆顶部、中部和底部）组成一组样品。
见证实验室
见证100%
预应力用锚具、夹具、连接器
外观检查
在同种材料和同一生产工艺条件下，锚具和夹具以不超过1000套为一验收批；连接器应以不不超过500为一验收批。
（1）外观检查从每批抽取10%的锚具不少于10套。
（2）硬度检验从每批中抽取5%且不少于5套，每个零件测3点
（3）静锚试验从同批中抽取6套组成3个预应力筋锚具组装件，对于一般工程的锚具，可由生产厂提供试验报告。
3）散装随机从不少于3个车罐中采取等量样品拌合均匀。
常规试验
70%
施工单位试验室
有见证取样送检30%
见证实验室
砂
筛分析，含泥量、泥块含量
1）以同一产地，同一规格每≤400m3或600T为一验收批，每一验收批取样一组。（20㎏）
2）取样部位应均匀分部，在料堆上从8个不同部位抽取等量试样（每份11㎏）然后用四分法缩至20㎏，取样前先将取样部位表面铲除。
附件六建筑材料常规试验、有见证取样
材料名称
必试项目
验收批划分取样数量及取样方法
试验数量划分
试验室
水泥
安定性、凝结时间、抗压或抗折强度
1）以同一水泥厂、同品牌、同强度等级、同一出厂编号，袋装水泥每≤200t为一验收批，散装水泥每≤500t为一验收批，每批取样一组（12㎏）
2）从20个以上不同部位或20袋中取等量样品拌合均匀。
见证实验室
见证100%
2）试应避免离析及面层材料。
常规试验100%
施工单位实验室
监理随机抽检
见证实验室
送检及监理抽检划分表（表一）
掺合料；
粉煤灰
烧失量、需水
量比、细度
1）以连续供应相同等级的≤200t为一验收批，每批取试验一组（不少于1.0㎏）
2）散装取样从不同部位取15份试样，每份1~3㎏混合拌匀四分法缩取出1㎏
有见证取样送检
100%
硬度检验
静载锚固性能试验
砼无损检验
抗压强度，碳化深度
当出现标养试件或同条件数量不足或标准试块不能代表构件的砼质量，或试压结果，不符合规范、标准的规定时。作为处理砼质量的一个依据，不做为强度检验和评定的依据。
按批进行检测的构件，抽检数量不得少于同批构件总数30%且得少于10件。随机抽取并有代表性。
3）袋装灰取样，从每批任抽10袋不少于1㎏
常规试验100%
施工单位试验室
监理随机抽检
见证实验室
粘土烧结砖
尺寸偏差，抗冻性、抗压强度
每≤15万块为一验收批，每一验收批取样一组10块，在成品垛样中随机抽取
常规试验100%
施工单位试验室
监理随机抽检
见证实验室
钢
筋
原
材
热轧钢筋
拉伸试验（σsσb、S5）
弯曲试验）