精神检查中的一般原则
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精神检查
十、讲课结束
3.
4.
六、检查时应该注意
交谈应在自由畅谈的气氛中进行，避免审问式。 谈话应由浅入深，从日常生活等逐渐过渡到与疾 病有关症状，可从姓名、年龄、工作单位、家庭 住址、何人陪伴来院等问题谈起，逐步深入。 病情不同，交谈方式应随机应变。 若谈不下去时，也可根据病史中资料作提问。 保证不泄露秘密等。
（七）定向
对时间、地点、周围人物及本身的辨认能力， 分为良好、尚良、不良等三级。如问：“今 天是何年何月何日，星期几？”，“这里是 什么地方？”“这人是谁？”“你叫什么名 字？多大岁数？作何工作？”记录患者回答 的原话。有意识或记忆、智力障碍时易出现 定向障碍。
（八）记忆
分近记忆与远记忆两种。通过对近日发生的 事情及以往经历的回忆分别了解两种记忆情 况。如问：“今日早餐吃的什么？”“何时 来此？何人陪送？”“今日何时离家？如何 到达这里？”“你何时参军？以前做什么工 作？到过哪些地方？”等。记忆检查结果可 用良好、欠良、不良来描述。
接触：是指患者对医生和周围其它人的交往情况。可用良好、 欠佳、不良等描述。 注意：从患者的眼神、面部表情、举止和言语等来观察。可用 持久集中、短暂集中、涣散、随境转移、迟钝、增强、机警等 描述。
（二）意志和行为
通过谈话了解患者的意志是否正常、增强或 减退。 问“你对今后有何打算？” “在医院里你感到生活得怎样？” “有何要求？”等。 观察有无动作增多或减少，奇异动作、蜡样 屈曲、抗拒症、木僵状态，甚至紧张综合症 等。
精神疾病诊治的基础 医患关系建立的第一步 临床科研客观资料的主要来源
三、精神检查的特点
精神检查 地位
方法
内科检查 来源之一
视触叩听、实验 室检查
精神疾病病史询问、检查、律问题、器质性精神障碍
• 精神科症状评定量表：
1. Hamilton抑郁量表 2. Hamilton焦虑量表 3. 简明精神病评定量表（BPRS） 4. 阳性与阴性症状量表（PANSS）
精神疾病相关法律问题
第一节 司法精神病学及司法精 神病学鉴定
• 司法精神病学(forensic psychiatry)是一门结合精 神病学与法学的边缘学科。其主要任务是运用精 神医学相关知识，协助司法机关解决精神疾病患 者在法律方面的有关问题，以涉及刑法、民法及 其诉讼的精神疾病问题作为研究对象。其核心及 主要任务是司法精神医学鉴定。
，评定为完全责任能力。恋尸症、性施虐 症，因其对社会危害较大，法律上往往从 重处罚。
二、民事责任能力
• 民法通则第13条规定：不能辨认自己行为 的精神病人是无民事行为能力的人，由他 的法定代理人代理民事活动。
• 精神病人的民事行为能力可分为完全、部 分（或限定）、无行为能力。
第二节 精神卫生立法及临床相 关法律问题
4. 感知
• 错觉 • 幻觉
5. 认知功能
• 定向力 • 注意力 • 记忆 • 智能
6. 自知力
• 患者对个别症状的认识能力 • 患者以自己整体精神病况做出判断 • 评估患者诊疗过程中的合作程度
二、特殊情况下的精神状况检查：
1. 不合作的患者：观察患者外貌、言语、面 部表情及动作
2. 意识障碍患者：从定向力、即刻记忆、注 意力等几个方面评估；
– 包括一系列条目，每个条目包括一个症状或临 床变量；
– 规定的检查程序、提问方式和评分标准，并附 有本工具的词条解释。
• 目前常用的诊断性精神检查工具有：
– 复合性国际诊断交谈检查表（CIDI） – 定性临床检查（SCID）
精神科临床评估和诊疗规范
闭经、泌乳、性功能改变。 药物拮抗下丘脑—垂体结节漏斗区DA受体 有关。 （6）体温调节紊乱（下丘脑体温调节的影响）
（7）抗胆碱能作用引发症状
如：口干、视物模糊、便秘、尿潴留等，中枢 抗胆碱能表现意识障碍、谵妄、言语散漫、出汗、 震颤、认知功能受损，此与中枢性杭胆碱能作用有 关，临床上应避免抗胆碱能作用强的药物联合使用。
3.维持期（康复期）治疗目标 （1）预防再一次疾病的发作或预防原已比较 稳定的病情恶化，进一步缓解症状。 （2）提高药物维持治疗的依从性。 （3）恢复社会功能，回归社会。 （4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激。
（二）治疗策略
1.急性期治疗策略
（1）急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状， 激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取 积极的强化性药物治疗，争取争取扩大基本痊愈患者比例。 （3）药物治疗建议按治疗程序 （见后）进 行，疗程至少4-6周。 （4）根据病情选择住院、门诊、社区和家庭 病床治疗。 （5）进行家庭教育和对患者进行心理治疗。
2.恢复期治疗（巩固期治疗）策略 （1）仍以药物治疗为主，以原有效药物，原 有效剂量，坚持继续巩固治疗，疗程至少3-6月。 （2）治疗场所可以是住院、门诊或社区。 （3）配合家庭教育和对患者心理治疗
四、治疗
（一）治疗目标
1.急性期治疗目标
（1） 缓解精神分裂症主要症状：阳性、阴性症 状，激越兴奋、抑郁、焦虑和认知功能减退，争取 最佳预后。
（2）为恢复社会功能，回归社会，作准备。
（3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发 生。
（4）将药物治疗带来不良反应降到最低程度， 防止严重药物不良反应发生，（粒缺、恶性综合症， 抗胆碱能意识障碍等）。
4.常见不良反应 （1）过度镇静
（7）抗胆碱能作用引发症状
如：口干、视物模糊、便秘、尿潴留等，中枢 抗胆碱能表现意识障碍、谵妄、言语散漫、出汗、 震颤、认知功能受损，此与中枢性杭胆碱能作用有 关，临床上应避免抗胆碱能作用强的药物联合使用。
3.维持期（康复期）治疗目标 （1）预防再一次疾病的发作或预防原已比较 稳定的病情恶化，进一步缓解症状。 （2）提高药物维持治疗的依从性。 （3）恢复社会功能，回归社会。 （4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激。
（二）治疗策略
1.急性期治疗策略
（1）急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状， 激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取 积极的强化性药物治疗，争取争取扩大基本痊愈患者比例。 （3）药物治疗建议按治疗程序 （见后）进 行，疗程至少4-6周。 （4）根据病情选择住院、门诊、社区和家庭 病床治疗。 （5）进行家庭教育和对患者进行心理治疗。
2.恢复期治疗（巩固期治疗）策略 （1）仍以药物治疗为主，以原有效药物，原 有效剂量，坚持继续巩固治疗，疗程至少3-6月。 （2）治疗场所可以是住院、门诊或社区。 （3）配合家庭教育和对患者心理治疗
四、治疗
（一）治疗目标
1.急性期治疗目标
（1） 缓解精神分裂症主要症状：阳性、阴性症 状，激越兴奋、抑郁、焦虑和认知功能减退，争取 最佳预后。
（2）为恢复社会功能，回归社会，作准备。
（3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发 生。
（4）将药物治疗带来不良反应降到最低程度， 防止严重药物不良反应发生，（粒缺、恶性综合症， 抗胆碱能意识障碍等）。
4.常见不良反应 （1）过度镇静
精神检查
特殊状态的精神检查
• 意识障碍的病人
– 如果一个病人呈现神情困惑、言语无条 理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度 提示该病人存在意识障碍。应从自发言 语、面部表情、生活自理情况、定向力 、瞬间记忆、注意力等几个方面评估。 要估计意识障碍的严重程度，并推测造 成意识障碍的原因，以便紧急采取有可 能挽救病人生命的措施。
特殊状态的精神检查
• 风险评估
– 一般说来，严重的抑郁症患者、老年男 性、支持系统差、社会经济地位低、以 往出现过自伤史等，都是自伤或自杀的 高风险因素； – 而精神分裂症、命令性幻听、男性、既 往暴力史等，提示伤人风险性较高。
（一）、医学面谈的基本原则
1、让患者感到舒适； 2、介绍你自己的名字与在医疗活动中的角色； 3、简介本次医学面谈的流程、内涵、目的、所需时间及需要患者 配合的情况； 4、及时发现患者在交流开始后所出现的含糊回答，一般情况下这 种回答与其焦虑、智能损害和意识障碍或痴呆所致的认知损害 有关； 5、通过开放式交流、封闭性提问等方法适时、适当调控医学面谈 的进程 6、注重非言语性的交流 7、结束面谈时，应进一步简单复述与强调患者所关心的主要问题 ，并告知医生下一步的考虑与打算。
特殊状态的精神检查
• 不合作的病人
– 一般表现 可观察病人的意识状态、仪表、姿态、接触 情况、合作程度、饮食、大小便、睡眠及生活自理状 况。 – 言语 缄默病人有无自发言语，是否完全处于缄默；缄 默患者能否用文字表达其内心体验及要求。兴奋病人 言语的连贯性及内容如何，有无模仿言语等。 – 面部表情 – 动作行为 有无本能活动亢进；有无特殊姿势，动作增 多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目 的性；有无违拗、躲避、被动服从；有无冲动、伤人 、自伤、自杀等行为。
精神病学-精神障碍的检查与诊断
精神病 Psychosis
学习 Learning
记忆 Memory
应激 Stress
焦虑 Anxiety
攻击性 Aggression
精神疾病的诊断与接触技巧
精神障碍的发生、发展与转归受生物、心理、 社会等各个方面诸多因素的直接或间接影响， 因而精神障碍的检查与诊断过程与“纯粹” 的躯体疾病的检查、诊断存在一定的差异。 临床工作中，除需要更全面、完整地从不同 途径有重点的收集患病资料外，更应注重与 患者的面谈以及分析综合技巧。
⒐沿着一条线索进一步探查
交谈中要通过一条线索，进一步探查更多的信息，拓宽资 料的范围，以发现有无潜在的危险。如交谈中引出病人有 幻听，可以更具体、更详细地询问：“请你给我讲一下， 你听到的声音是怎么回事？”“具体地讲一下在什么时间、 在哪听到的？”“对这个声音你感觉怎么样？”“这种声 音让你做了什么吗？”“和你住院比较感觉上有什么不同 吗？”——从这些详细的信息中，可以评估病人有无潜在 的自伤，伤人的危险。
进行交流的具体步骤与方法
建立平等、信任的医患关系 有目的性的交谈 抱有同情心 保持沉默 注意交流速度 尽量让病人阐明问题 重复陈述 注意理解病人的谈话并及时反馈 沿着一条线索进一步探查 承认 非言语性交流的重要性
⒈建立平等、信任的医患关系
建立良好的医患关系是进行有效交流的最基本、最重要的前提。 精神病人精神活动异常、思维紊乱、缺乏自知力。因此，建立良 好的信任关系十分困难，同时也显得尤为重要。
5）得体的仪表与态度
仪表整洁，态度端庄是对每一个医生的基本 要求，同时应根据不同的患者、人群采取不 同的应对方式。必须注意，医生与患者要保 持怡当的距离，过于疏远或亲近都会损害诊 疗过程。
精神障碍的检查和诊断
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6
练习
3接诊患者时，医生首先最应注意的是
A让病人情绪放松，消除顾虑B医生给病人做 自我介绍C适当介绍医院的专长和名气D为节 约时间，应直截了当的询问E给出明确诊断， 使患者及早有思想准备
4医生如询问病人“周围人对你态度如何？是 否有人故意刁难你、非议你，领导是否不点 名地批评过你，群众、报纸、广播、电视有 无含沙射影的讲他，是否自己的一举一动都 受到某些人的特别注意等问题”，其主要目 的是想了解病人何种症状
病史书写
王刚，男，29岁，未婚，湖北武汉人，汉族，个 体经营者，病史叙述者为患者和其母亲，可靠
主诉 现病史
此次发病情况,两者时间一致,用老百姓的语言
• 既往史 • 个人史
• 家族史
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12
王刚，男，29岁，未婚，湖北武汉人，汉族，个体经营者， 病史叙述者为患者和其母亲，可靠
• 主诉：精神异常10年，加重伴自言自语、疑人害 5天
精神障碍 的
检查和诊断
一、精 神 障 碍的诊断
• 精神障碍的诊断主要依靠完整、真实的病 史和全面、有效的精神检查
• 躯体检查和特殊检查对精神障碍的诊断起 辅助作用
二、精神检查中的一般原则（步骤）
1）开始 环境、落座、自我介绍与称谓 2）深入 以开放性交谈为主、 主导谈话、 非言语性交流 3）结束
二、精神检查中的一般原则（技巧）
检查者的修养 1）坦诚、接纳的态度 2）敏锐的观察力 3）良好的内省能力 4）丰富的经验与学识 5）得体的仪表与态度
二、精神检查中的一般原则（技巧）
沟通技巧 1）倾听 2）接受 3）肯定 4）澄清 5）善于提问 6）重构 7）鼓励病人表达
练习
1精神检查的技巧哪项不对
精神障碍的检查和诊断版
精神科误诊
医生的因素
研究表明85%的误诊与医生有关。 精神科临床上某些病例的误诊与医生的主观因素
、责任心有着明显的关系。 应当从医生的医疗行为中寻找误诊的原因。就医
生的基本素质而言，医生的仪表、性格、言语、 表情均与精神科的误诊存在密切的关系。
精神科误诊
四、精神疾病的诊断思路
精神障碍的诊断遵循“梯级诊断”的原则。 良好的诊断思路，一般可以分为三步。
第一步确定是否患病； 第二步确定是否为其他科的疾病； 第三步确定患哪种精神科疾病。 临床上要避免来一个就诊者就考虑是精神科的什么疾病的思维 方式。
梯级诊断1
1首先考虑是否为 “器质性精神障碍”：包括脑器质性 精神障碍
第五节 躯体检查与特殊检查
1 躯体检查与神经系统检查 2 实验室检查 3 脑影像学检查 4 神经心理学评估
第六节精神科诊断过程
一、横向诊断过程 首先确定有哪些症状，然后横向分析症状之
间的联系，确定“精神症状综合征”，如 “幻觉妄想综合征”
二、纵向诊断过程
确定疾病分类学诊断 将症状学诊断与患者的发病背景相结合 如起病形式、病程、性别、年龄、病前性格、家 族史、发病有无诱因等
很少、多数、经常等。例如有人说：“我每 天抽少量烟”，你可说：“请你告诉我你 每天抽几支烟？抽了多少年了？”
5）善于提问:提问之前问自己“为什么要提问 ”，不问行不行？少问“为什么？”，多 问“具体怎样。
6）重构
7）鼓励病人表达
第三节 病史采集
1主诉 2询问家属
二、病史格式与内容
1现病史
发病情况、病情演变过程、既往与之有关的诊断、治疗用药 及疗效详情、病时的一般情况、
2既往史
询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史、有无感染、中毒 及躯体疾病史（尤其脑炎、脑外伤史）、有无酗酒、吸毒 、性病、自杀史及其他精神障碍
精神检查中的一般原则
精神检查的一般原则
一、建立医患关系的原则 二、医学晤谈的基本原则 三、精神科医学晤谈相关问题与注意事项
（一）医学晤谈的基本原则
1.让患者感到舒适。 2.介绍你自己的名字与在医疗活动中的角色，简要介绍一下周围的环境、参
与晤谈的其他医务人员。 3.简介本次医学晤谈的流程、内涵、目的。 4.及时发现患者在交流开始以后所出现的“模糊”回应。 5.通过开放式交流、封闭性提问等方法适时、适当调控医学晤谈的进程，以
精神检查中的 一般原则
概述
精神状况检查是指检查者通过与患者交谈和直接观察来全 面了解患者精神活动各个方面情况的检查方法。交谈注重 的是患者自身的所见所闻与所感，而观察注重的是医生的 所见所闻及所感，两种检查方法通常交织在一起、密不可 分、同等重要，但对于处于不同疾病状态的患者当有所侧 重。
特点
①检查发现在很大程度上决定于医生与病人的关系。 ②精神症状的波动很大，几次检查之间，发现可有相当大
的不同，这对有经验的医生来说也是如此，因此根据一次 检查得出的结论不一定可靠，只能称为“初步印象”。
定式检查 半定式检查 不定式检查
方法
精神检查 的内容
一、一般表现和行为 二、言语和思维 三、情感的检查 四、错觉和幻觉 五、注意和记忆 六、人格解体和现实解体
达到最大限度和最有效地收集各种对诊断、治疗有用的信息。 6.注重非言语性的交流。
（二）医学晤谈的方式与方法 1.言语性晤谈：
（1）正式交谈 （2）非正式交谈
2.非言语性晤谈
（三）医学晤谈常用技巧
倾听 接受 肯定 澄清 善于提问 重构 代述 鼓励合作表达
Hale Waihona Puke 精神科医学晤谈相关问题与注意事项
精神检查的注意要点、基本内容和基本步骤
• 患者对这些动作 和姿势有无解释？
• 言语内容是精神 检查的主要信息 来源
• 包括口头、手势 和姿态言语、书 面言语
抑郁心境
• 注意是否伴随其 他症状，是否已 构成临床上的 “抑郁综合征”
• 伴随症状：“抑 郁的生物学特 征”、注意力和 记忆力下降、自 杀观念和行为
焦虑
• 两个基本成分： 精神焦虑和躯 体焦虑
也称为一般性交谈阶段，一般3~5分钟 主要任务是建立基本的信任关系，发现有意义的症状线
索，决定有效的谈话方式，及时处理患者情绪，对临床 风险做出最初评估 采取“多看、多听、少问”的方式 操作指导：迎接
自我介绍与解释 让患者介绍自己 探究症状线索 随时处理患者表达的情绪问题 不断体察患者的人格特点
基本任务是全面运用各种沟通技巧尤其是提问、引 导与控制等技巧，澄清和核实有关诊断、治疗、预 后、风险评估等所必需的基本信息，以及其他重要 的心理社会影响因素
一般需要20~30分钟 基本操作指导和注意事项：
先听后问，先开后合
要深入细致，不要浅尝辄止 避免诱导式提问
注意构筑综合征
基本任务包括总结和核实、必要的解释和鼓励、提 供今后交流的途径
• 应当小心地逐 步接近核心实 质问题
自知力
• 患者相信其体 验是异常的吗？
• 患者相信其异 常体验是疾病 导致的吗？
• 患者相信导致 这些异常体验 的疾病是属于 精神方面的问 题吗？
• 患者接受精神 科的治疗吗？
交谈方式
• 即使需要提问也应尽量围绕患者所关心的问题进行
尊重和同情患者 • 医生的仪表、表情、姿势、动作、语气、提问方式 和内容等，都应体现对患者的尊重、同情和关注
注意运用沟通技
巧
• 在精神检查过程中时刻注意沟通技巧的运用训练
• 言语内容是精神 检查的主要信息 来源
• 包括口头、手势 和姿态言语、书 面言语
抑郁心境
• 注意是否伴随其 他症状，是否已 构成临床上的 “抑郁综合征”
• 伴随症状：“抑 郁的生物学特 征”、注意力和 记忆力下降、自 杀观念和行为
焦虑
• 两个基本成分： 精神焦虑和躯 体焦虑
也称为一般性交谈阶段，一般3~5分钟 主要任务是建立基本的信任关系，发现有意义的症状线
索，决定有效的谈话方式，及时处理患者情绪，对临床 风险做出最初评估 采取“多看、多听、少问”的方式 操作指导：迎接
自我介绍与解释 让患者介绍自己 探究症状线索 随时处理患者表达的情绪问题 不断体察患者的人格特点
基本任务是全面运用各种沟通技巧尤其是提问、引 导与控制等技巧，澄清和核实有关诊断、治疗、预 后、风险评估等所必需的基本信息，以及其他重要 的心理社会影响因素
一般需要20~30分钟 基本操作指导和注意事项：
先听后问，先开后合
要深入细致，不要浅尝辄止 避免诱导式提问
注意构筑综合征
基本任务包括总结和核实、必要的解释和鼓励、提 供今后交流的途径
• 应当小心地逐 步接近核心实 质问题
自知力
• 患者相信其体 验是异常的吗？
• 患者相信其异 常体验是疾病 导致的吗？
• 患者相信导致 这些异常体验 的疾病是属于 精神方面的问 题吗？
• 患者接受精神 科的治疗吗？
交谈方式
• 即使需要提问也应尽量围绕患者所关心的问题进行
尊重和同情患者 • 医生的仪表、表情、姿势、动作、语气、提问方式 和内容等，都应体现对患者的尊重、同情和关注
注意运用沟通技
巧
• 在精神检查过程中时刻注意沟通技巧的运用训练
精神病学精神障碍的检查和诊断
动作行为：有无特殊姿势，动作增多还是减少， 有无刻板动作、模仿动作，动作有无目的性，有 无违拗、被动服从，有无冲动伤人自伤行为，有 些行为要采取相应措施
意识障碍病人
从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估 要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障
碍的原因，以便采取相应措施
患者
家属
周围人
良好的内省力 体察自己的内心，避免负性情绪的累积
正确处理负性情绪。掌握排解负情绪的技 巧
冷静分析自己的内心感受
丰富的经验与学识 广博的学识 丰富的经验
得体的仪表与态度 仪表整洁，态度端正 不同病人区别对待 要有充分的自信 要与患者保持恰当的距离
沟通技巧
1. 倾听 2. 接受 3. 肯定 4. 澄清 5. 善于提问 6. 重构 7. 的技巧
1. 检查者的修养 2. 沟通技巧
检查者的修养
坦成接纳的态度 首先必须与病人面对面的接触，只有与病
人密切接触、交谈，才能完成诊疗过程 屏弃世俗偏见，承认接纳病人 真诚同情关爱病人，宽容理解病人
敏锐的观察力 洞察病人心绪，发现隐蔽症状 洞察患者对医生的真实态度 分析患者社会支持系统的优劣
不受干扰的环境：环境应该安静，最好只有检查者 与被检查者两人。
落座：多设几个座位，由就诊者自行挑选座位。 自我介绍与称谓：
要确定患者当时的状态，如果病人有严重的认 知功能损害或意识障碍，则需要采取其他方式 完成对病人的精神检查。
深入
检查者需要了解的内容： 就诊者的精神状况， 存在那些精神症状， 精神症状的起因演变
病史格式与内容
病史格式和内容 一般资料 主诉（代主诉） 现病史 既往史 个人史 家族史
采集病史应注意的事项 病史采集应尽量客观，全面和准确 病史采集重点 采集病史时询问的顺序 记录病史应如实描述 对病史资料要严格保密
意识障碍病人
从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估 要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障
碍的原因，以便采取相应措施
患者
家属
周围人
良好的内省力 体察自己的内心，避免负性情绪的累积
正确处理负性情绪。掌握排解负情绪的技 巧
冷静分析自己的内心感受
丰富的经验与学识 广博的学识 丰富的经验
得体的仪表与态度 仪表整洁，态度端正 不同病人区别对待 要有充分的自信 要与患者保持恰当的距离
沟通技巧
1. 倾听 2. 接受 3. 肯定 4. 澄清 5. 善于提问 6. 重构 7. 的技巧
1. 检查者的修养 2. 沟通技巧
检查者的修养
坦成接纳的态度 首先必须与病人面对面的接触，只有与病
人密切接触、交谈，才能完成诊疗过程 屏弃世俗偏见，承认接纳病人 真诚同情关爱病人，宽容理解病人
敏锐的观察力 洞察病人心绪，发现隐蔽症状 洞察患者对医生的真实态度 分析患者社会支持系统的优劣
不受干扰的环境：环境应该安静，最好只有检查者 与被检查者两人。
落座：多设几个座位，由就诊者自行挑选座位。 自我介绍与称谓：
要确定患者当时的状态，如果病人有严重的认 知功能损害或意识障碍，则需要采取其他方式 完成对病人的精神检查。
深入
检查者需要了解的内容： 就诊者的精神状况， 存在那些精神症状， 精神症状的起因演变
病史格式与内容
病史格式和内容 一般资料 主诉（代主诉） 现病史 既往史 个人史 家族史
采集病史应注意的事项 病史采集应尽量客观，全面和准确 病史采集重点 采集病史时询问的顺序 记录病史应如实描述 对病史资料要严格保密
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• 躯体检查与特殊检查
• 精神科诊断过程： • 1.诊断思维： • 详细了解病人的生活方式，发病前的相关社会心 理因素，综合分析生物学因素和遗传、躯体疾病、 药物等因素，通过横向、纵向的诊断过程，得出 一个疾病。 • 2.诊断流程： • 先排除器质性问题，才考虑精神性因素。再考虑 精神病性还是非精神病性的（神经症）。同时， 还要考虑人格因素和心理应激因素与疾病的关系。
• 五.病史采集 • 1.询问知情者：有的主要通过知情者了解病人的情况 • 2.病史格式与内容：一般资料、主诉、既往史、个人史、家族史（精 神病家族史） • 个人史：重点询问生育情况、学习情况、与他人接触情况，品行情况， 与父母及社会支持系统的完善情况。 • 3.病史采集中注意事项： • A.人际关系 • B.习惯 • C.兴趣爱好 • D.占优势的心境：情绪是否稳定，是主观高兴还是悲观沮丧，有焦虑 或烦恼，内向或情感外露，是否容易冲动或激惹。 • E.是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖 • F.对外界事物的态度和评价
精神检查中的一般原则
西安莲湖协和医院 李健
• 精神检查一般称为面谈检查，与患者见面 交谈，不仅要收集信息，明确诊断，同时 也算是治疗的开始，而精神量表检查仅是 二级测评。
• • • • • •
一. 面谈检查的目的包括： （1）.获取必要的信息以便明确诊断 （2）.从完整的人的角度了解病人 （3）.了解病人所处的环境 （4）.形成完好的正规治疗关系 （5）.向病人进行初步的精神卫生知识宣教， 让病人了解自己的病情
• • • • •
5.认知功能： A.定向力：人物、地点问问定向 B.注意力 C.意识状态 D.记忆：瞬间记忆、近期记忆、远期记忆，有无 遗忘、错构、重构 • E.智能：与文化教育水平有关。包括专业知识、 计算力、理解力 • F.自知力
• 特殊情况下的精神检查： • 1.不合作病人：主要通过别人的叙述和外貌、言 谈、面部表情来判断 • 2.意识障碍的病人：应以推测病因为主 • 3. 3.风险评估：病人存在伤人行为和病人可能存在 自伤的风险 • 一般说来，严重的抑郁症患者、老年人、社会支 持系统差、社会经济地位底、以往出现过自伤史， 提示自杀风险高；而精神分裂症、命令性幻听、 男性、既往暴力史等，提示伤人风险较高。
• 3.结束：是否还未提及的很重要的问题，并 作出对患者的疑问的解释和保证。
三.面谈检查的技巧 1.检查者的修养： 坦诚接纳的态度：这个最重要。 2.敏锐的观察力：发现患者隐蔽的症状，结合家属对病史的叙述。 3.完好的内省能力： 不仅可了解患者本人的内心世界，也尽可能体察自己的内心世界，即 自己对自己行为的理解、反省与疏导。 • 4.丰富的经验与学识，社会经验很重要 • 5.得体的仪表与态度： • 医生应当“善变”，与年轻人交往要懂得随意，不能过于严肃；同躁 狂病人，不能太随便；与抑郁病人交谈，应幽默；与人格障碍病人打 交道，应尽显机智敏锐，应当相当有自信。当然，医生与患者要保持 恰当的距离，过于疏远或亲近都不行。 • • • • • •
• 2.深入： • 应了解患者有哪些问题，起因与演变，应注意： • （1）.以开放性交谈为重：直接提一些睡眠、情绪问题， 较以掌握了解患者真实想法，并观察患者表情、情绪、异 常姿势、动作行为和意向要求等 • （2）.主导谈话 • 不能使患者占主导，过多纠缠了细枝末节，头绪不清，且 可以直接打断病人的谈话，直接询问关键性问题，但方法 很重要。 • （3）.非言语性交谈 • 眼神、手势、身体等构成了非言语交流的主体，如何可以 用后倾、皱眉等表达不愿听下去，用握手、拍肩膀等拉近 关系。
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六.精神状况检查的内容： 1.外表与行为： （1）.外表 （2）.面部表情 （3）.活动 （4）.社交性行为 （5）.日常生活能力
• 2.言谈与思维 • A.言谈的速度和量，有无思维奔逸、思维迟 缓、思维贫乏、思维中断。 • B.言谈的形式与逻辑，有无思维松弛、破裂、 象征性思维。 • C.言谈内容是否有妄想。 • 3.情绪状态 • 4.感知：有无幻觉与错觉
• 标准化精神检查和评定量表的应用
•： 1.有效的沟通是诊断中必不可少的组成部分。 2.有效的沟通可提高患者对治疗的依从性。 3.有效的沟通有助于提高医生的临床技能和自信 心。。 • 4.有效的沟通有助于提高患者的满意度。 • 5.有效的沟通可以提高卫生资源的使用效益和改 进卫生服务的质量。
• 沟通的方法 ： A.倾听 • B.接受：无条件接受病人 • C.肯定；肯定病人感受的真实性，并非赞同病人的病态信 念或幻觉体验，但可向病人表明医生理解他所叙述的感受。 • D.澄清：就是弄清事实的实际过程，以及事件从开始到最 后整个过程中病人的情感体验和情绪反应。 • E.善于提问：不同于审犯人，不同于求职面试。 • F.重构：用不同的措辞和句子加以复述或总结，但不改变 病人说话的意图和目的，向病人表明医生能够理解患者的 感受。 • G.代述：羞于启齿的话题有医生说出来。 • H.鼓励病人表达。
• 二.面谈检查的步骤 • 1. 开始：首要任务让患者先放松下来，因为大多数患者是 带着恐惧与紧张，或者羞耻之心而来的，要注意以下内容： • （1）.不受干扰的环境：如环境与电话声等 • （2）.落座：让患者自行选择座位据此患者处于排斥防备， 还是接受的心理状态 • （3）.自我介绍与称谓：最好是询问患者希望医生怎么称 呼，并简单介绍自己的工作经验、专长等。 • 要注意：A.保护患者隐私，并承诺 • B.注意患者意识状态和智能状态，以及合作程度