呼吸器相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎的诊断，患者应该怎么办？
呼吸机相关性肺炎的诊断，患者应该怎么办？你知道吗？人如果一旦被诊断为呼吸机相关性肺炎，那么患者的死亡率极高，所以一定要采取有效措施来降低重症患者出现呼吸机相关性肺炎的几率，同时在患者被诊断为呼吸机相关性肺炎之后，要快速给予其抗菌治疗、营养支持以及免疫治疗。
1呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎多是医院获得性肺炎，其是指患者本身肺部没有感染，但在气管插管机械通气治疗48小时之后出现肺炎，或是一些本身就有肺部感染的患者在使用呼吸机48小时之后又出现了新的感染。
呼吸机相关性肺炎感染大多数是细菌，而其中最为常见的是革兰氏阴性杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌。
但也有可能会是因为真菌感染所造成，但此种情况极少发生。
引发呼吸机相关性肺炎的主要因素有：患者年龄较大，自身身体状况较差；患者意识丧失长期卧床，所以本身便有慢性肺病，患者有痰但难以咳出，机械通气时间较长，长期使用质子泵抑制剂导致胃酸缺乏，所以细菌便会一直在消化道内细菌移位造成肺部感染。
而在其中呼吸机相关肺炎发生的主要危险因素为机械通气时间过长。
2如何诊断患者为呼吸机相关性肺炎？一般情况下呼吸机相关性肺炎会发生在患者机械通气48小时之后，若患者在通气期间体温高于38摄氏度，或是发现气管内吸出了脓性分泌物，这时就要对患者进行进一步检查，通过涂片革兰染色可以发现患者的白细胞有增多现象，白细胞数量在10.0×109/L。
同时通过深部痰培养可检出新的病原菌，通过照胸部x线片还会发现患者有新的渗出性病灶；部分患者在通气期间突然出现动脉血氧分压下降的现象，且原因不明这时也要高度怀疑其是否为呼吸机相关性肺炎。
3.1抗菌治疗在被诊断为呼吸机相关性肺炎后医护人员便要对患者及时展开治疗，第一时间内抗菌治疗。
及时正确地为患者使用抗生菌药物，可使其病死率大幅度降低，同时抗生菌使用过程中还应联合多种药物，使用的药物要能对可疑致病菌全面进行覆盖。
待取得病原体培养结果前，再有针对性地用抗菌药物，如使用抗菌药物治疗革兰阴性细菌加万古霉菌，加万古霉素覆盖耐甲氧西林金葡菌抗生药物组合用药，这也是现阶段治疗此类肺炎的最佳方案，能使致病菌得到最大程度地覆盖，还有利于对感染情形进行控制。
呼吸机相关性肺炎
治疗效果与评估
治疗效果：经过上述综合治疗措施，患 者发热、咳嗽、气促等症状逐渐缓解， 肺部影像学检查显示炎症吸收良好。
3. 肺部影像学检查：通过X线或CT检查 观察肺部炎症吸收情况。
2. 实验室指标：监测患者血常规、C反 应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等 指标的动态变化。
评估方法
1. 临床症状：观察患者发热、咳嗽、气 促等症状的变化。
04
发热
患者体温高于正常值，可能出 现持续高热或间断性发热。
咳嗽、咳痰
患者咳嗽频繁，咳出痰液可为 脓性或血性。
呼吸困难
患者呼吸急促、气促，可能出 现呼吸衰竭的表现。
胸痛
患者胸部疼痛，可能与肺部感 染有关。
实验室检查
01
02
03
血常规检查
白细胞计数升高，中性粒 细胞比例增加，提示感染 存在。
痰液检查
呼吸机。
加强口腔护理，减少口腔细菌 定植。
医护人员手卫生和防护措施
医护人员在接触患者前后应进行严格的手卫生，包括洗手或使用速干手消毒剂。
在进行呼吸道操作时，医护人员应佩戴一次性手套，避免交叉感染。
对于预计有呼吸道分泌物的操作，医护人员应佩戴防护面罩或护目镜，防止分泌物 飞溅。
环境和设备清洁消毒措施
经验教训与改进措施
经验教训
1. 对于机械通气患者，应加强对VAP的预防措施，如定期更换呼吸机管 路、加强气道管理等。
2. 早期识别和治疗VAP是关键，一旦疑似VAP，应立即进行病原学检查 和治疗。
经验教训与改进措施
1. 建立VAP防控指南，规范机械通气患者的气 道管理和护理操作。
3. 加强多学科协作，包括呼吸科、重症医学科、感 染科等，共同制定和执行VAP防控策略。
呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南
呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南呼吸机是一种呼吸支持设备，常用于肺炎等严重呼吸系统疾病的诊断、预防和治疗。
下面就呼吸机在肺炎方面的相关性、诊断、预防和治疗指南进行详细介绍。
1.呼吸机与肺炎的相关性:呼吸机是一种通过机械方式提供人体呼吸功能支持的设备。
在肺炎患者中，由于炎症导致肺泡堵塞，氧气无法到达肺泡，二氧化碳也无法顺利排出。
呼吸机通过气管插管或面罩等方式将气体输送至患者呼吸系统，以满足患者的氧气需求，并帮助排出二氧化碳。
2.肺炎的诊断:肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，其主要症状包括：咳嗽、胸痛、呼吸困难、发热等。
确诊肺炎需要进行相关的实验室检查，如血常规、血气分析、痰液培养等。
在严重情况下，需要进行胸部X光、CT等影像学检查，以了解肺部的情况。
3.肺炎的预防:肺炎的预防主要包括以下几个方面：-注重卫生习惯：如勤洗手、避免接触病原体、避免亲密接触患者。
-接种疫苗：及时接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗等，提高免疫力。
-增强免疫力：保持健康生活方式，合理膳食、适量运动、良好的睡眠等。
-避免疲劳：注意休息，避免长时间劳累、过度劳累，以保持身体健康。
4.肺炎的治疗指南:肺炎的治疗包括抗生素治疗、对症治疗和辅助治疗等。
-抗生素治疗：根据病原体的敏感性，选择合适的抗生素进行治疗。
一般情况下，针对不同类型的肺炎，选择不同抗生素进行治疗。
-对症治疗：根据患者的症状进行对症治疗，如退烧药物、镇咳药物等。
-辅助治疗：对于病情较重的患者，可能需要呼吸机等辅助呼吸设备进行治疗。
呼吸机能提供充分的氧气，减轻呼吸负担，并帮助患者更好地排出二氧化碳。
-定期随访：患者在治疗过程中需要定期复查，根据肺部影像学检查等结果来评估疗效，及时调整治疗方案，以取得更好的治疗效果。
总结起来，肺炎的诊断、预防和治疗需要结合患者的具体情况进行综合分析和处理。
呼吸机在肺炎治疗中有一定的重要性，尤其对于病情较重的患者，呼吸机能够提供必要的呼吸支持，帮助患者恢复呼吸功能，提高治疗效果。
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
VAP 是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。
它是指气管插管48~72h 后或者气管拔管48 小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。
其发生率是普通病人的6-21 倍，每插管1 天，发生机率增加1-3%。
死亡率比普通病人高2-10 倍。
1.心跳、呼吸骤停或者意识障碍。
2.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40 次/分<6-8 次/分，呼吸节律异常或者自主呼吸微弱或者消失。
3.血气分析提示严重通气和(或者)氧合障碍：PaO2<50mmHg,特别是充分氧疗后仍<50mmHg; PaCO2 进行性升高，PH 值动态下降。
1.使用呼吸机48h 后或者撤离呼吸机拔管48h 内浮现发热、脓性痰或者气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌2.外周血白细胞总数升高或者较原先增加25%3.肺泡动脉氧分压差升高4.X 线胸片提示肺部浮现新的或者发展中的侵润病灶5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6 次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25 个，鳞状上皮细胞小于10 个1.口咽部及胃内容物的误吸。
在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP 由于气道的持续开放，会萃在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。
胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。
健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。
机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH 升高，＞4 时，病原微生物则在胃内大量繁殖。
2.免疫功能降低。
气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道谨防机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。
3.体位的影响。
仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。
医院感染与呼吸机相关性肺炎的预防措施
医院感染与呼吸机相关性肺炎的预防措施导言医院感染是指在医疗机构内由于接触环境中的病原体而导致的感染。
而呼吸机相关性肺炎(HAP)是指在使用呼吸机治疗的患者中发生的肺部感染，是一种严重的医院感染类型。
本文将探讨医院感染与呼吸机相关性肺炎的相关性，并介绍预防措施。
1. 医院感染与呼吸机相关性肺炎的相关性医院感染与呼吸机相关性肺炎之间存在密切的相关性。
首先，呼吸机是医院感染的常见来源之一，其使用过程中患者的上呼吸道和支气管内的正常防御机制受到损伤，为病原体进入肺部提供了条件。
其次，由于使用呼吸机的患者通常需要长时间卧床，容易导致肺部通气不畅，黏液潴留，进而增加了呼吸道感染的风险。
因此，合理预防呼吸机相关性肺炎是非常重要的。
2. 预防措施为了预防医院感染与呼吸机相关性肺炎的发生，以下几个方面的预防措施是至关重要的：2.1 呼吸机使用与护理2.1.1. 呼吸机选择：选择合适的呼吸机，尽量减少患者呼吸机使用的时间和频率，避免不必要的使用。
2.1.2. 呼吸机设置：合理设置呼吸机的参数，包括通气压力、氧流量和呼吸频率等，确保通气的充分性和适宜性。
2.1.3. 呼吸机管道护理：定期更换呼吸机管道，清洗管道的同时，要保证管道的干燥和无细菌的污染。
2.1.4. 气道管理：定期检查患者气道的通畅性，保持患者呼吸道的湿润和清洁。
2.2 感染控制2.2.1. 消毒措施：严格遵守呼吸机和其他相关设备的消毒操作规程，保证设备的无菌状态。
2.2.2. 手卫生：医护人员在接触呼吸机患者前后，必须进行手卫生，使用适当的洗手液或消毒剂进行有效清洁。
2.2.3. 隔离措施：对于已经感染的患者，应该及时采取隔离措施，以限制病原体的传播。
2.2.4. 医护人员培训：加强医护人员的感染控制培训，确保每个人都了解并遵守感染控制措施。
2.3 患者的个人防护2.3.1. 运动床位：合理调整患者的体位，定期翻身，以便增加肺部通气，减少黏液潴留。
2.3.2. 密切监测：对于使用呼吸机的患者，应密切监测患者的体温、呼吸频率和呼吸道分泌物的变化，及时发现异常并采取相应措施。
呼吸机相关性肺炎
危险因素：
1、宿主因素：老年、严重的基础疾病、免疫抑制 和营养不良。 2、以前曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。 3、促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、 仰卧位。 4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗 仪或医务人员带菌的手接触的机会。 5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插 管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活 动。
发病机制（三）：
放射性核素示踪剂研究发现，45%的 健康成人在熟睡时有不同程度的口咽部 分泌物的吸入。但由于所含细菌数量少， 呼吸道清除功能健全，不至于发生感染。 若遇神志障碍、气管插管、机械通气、 留置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情 况，其发生率和吸入量会大大增加。
发病机制（四）
住院病人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率高， 当上呼吸道革兰氏阴性杆菌浓度为 107cfu/ml时，若吸入0.001ml咽喉部分泌物， 就会有104cfu/ml个细菌进入下呼吸道。动 物实验证明：吸入104cfu/ml肺炎球菌或杆 菌即可引起肺炎。
VAP治疗失败： 治疗失败： 治疗失败
VAP的症状和体征持续存在或恶化，胸部X线片阴 影发展扩大或出现新病灶，尽管用各种抗菌药物， 呼吸道分泌物的培养仍有细菌并最终导致死亡。 疗效的判断从三方面： 1、临床疗效 2、细菌学疗效 3、影像学疗效 三个方面经常不一致，要综合分析。
VAP治疗失败： 治疗失败： 治疗失败
确定VAP病原菌的检查：
一项随机多中心试验提示：PSB和PBAL与革兰 氏染色和支气管吸出物定量培养相比，14天时死亡 率下降，器官功能不全发生少，抗生素使用少，故 现多倾向于早期侵入性检查。 标本质量：侵入性技术所取标本若上皮细胞大于 1%提示口咽部污染，PMN小于10%提示VAP的可 能性不大。事实上气管内吸出物只有15%的标本合 乎要求。 多中心试验证实：VAP病原美国以肠杆菌为主， 而欧洲以不动杆菌为主。
呼吸机相关性肺炎指南
呼吸机相关性肺炎指南概述新冠肺炎（COVID-19）疫情在全球范围内造成了严重的影响，其中呼吸机成为抢救患者呼吸道功能的关键设备。
但是，呼吸机使用过程中，患者容易发生呼吸机相关性肺炎（VAP），增加患者病情恶化和死亡率。
本文旨在介绍呼吸机相关性肺炎的定义、病因、预防和治疗等指南，帮助医务工作者有效预防和治疗呼吸机相关性肺炎。
定义呼吸机相关性肺炎是指患者在使用呼吸机治疗期间，因呼吸机导致肺部感染的一种并发症。
其发生机理主要与呼吸机导管的插入损伤、过度通气和吸气末期肺泡坍塌等因素有关。
病因1.呼吸机导管插管损伤：在插管过程中，可能造成口咽部、气管和支气管受到损伤，使得细菌感染的风险增加。
2.呼吸机过度通气：因为高通气使得肺内气压增高，容易破坏肺泡结构，增加肺血管的渗透性，导致上皮细胞受损，肺脏免疫功能下降。
3.吸气末期肺泡坍塌：长期使用呼吸机会造成受抑制的吸气末期肺泡坍塌，从而导致细菌沉积和繁殖，发生肺部感染。
预防尽可能减少呼吸机支持时间，缩短患者的住院时间；呼吸机使用过程中，建议采用以下预防措施：1.严格按照规范操作：严格控制感染源，避免细菌繁殖和传播。
2.鼓励及时拔管：减少呼吸机对上呼吸道黏膜的刺激和损伤，降低呼吸道感染的风险。
3.妥善保护呼吸道：尽可能采用预防损伤的呼吸机导管，使用抗菌肺泡灌洗、管路口腔护理等，保护呼吸道。
4.采用定期轮换：采用呼吸机导管轮换、痰液排出轮换、血床、空气净化器等，保持环境清洁衛生。
治疗呼吸机相关性肺炎的治疗应基于以下原则：1.选用广谱抗生素：应该考虑呼吸机相关性肺炎的细菌种类和耐药性，适当使用广谱抗生素。
2.非药物治疗：使用吸氧、营养支持、支持性治疗等非药物治疗可以有效减少炎症反应和免疫功能损伤。
3.监测肺炎病情：通过气道分泌物、血培养等方法监测肺炎病情和细菌耐药性变化，及时调整治疗方案。
4.及时拔管：对于呼吸机不必要的患者，应尽早考虑拔管治疗，避免呼吸机相关性肺炎的发生。
呼吸机相关肺炎感染预防与控制措施
呼吸机相关肺炎感染预防与控制措施
呼吸机相关肺炎（V AP）是指机械通气（NV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的重要类型。
预防与控制要点
1、严格掌握气管切开或插管的适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。
2、如要插管尽量使用经口的气管插管。
3、如无禁忌，应将床头抬高30°。
4、使用含0.2％的氯已定（洗必恭）漱口或口腔冲洗，每日3次。
5、吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前后医务人员应做手卫生。
6、不应常规采用选择性消化道脱管污染来预防呼吸机相关肺炎。
7、呼吸机螺纹管每周更换一次，有明显分泌物污染时应及时更
换，螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。
8、呼吸机湿化器每周更换1次，湿化器添加无菌用水，每天更换。
9、对于人工气道或器械通气的患者，每天评估是否可以撤机和拔
管，减少插管天数。
呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎诊疗指南呼吸机相关性肺炎是指在机械通气后出现的肺部感染，属于难治性肺炎。
目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药。
诊断呼吸机相关性肺炎的主要标准是根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定的。
如果患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多，痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞10.0×109/L，或较原先增加25%，X线胸片出现新的或进展中的浸润灶，气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞105/L，就可以诊断为呼吸机相关性肺炎。
在X线胸片上，细菌性和病毒性肺炎不易区分，常表现为两肺广泛点状浸润影、片状大小不一、不对称的浸润影、两肺弥漫性模糊、阴影密度深浅不一等。
对于呼吸机相关性肺炎的处理措施，需要及时床旁隔离，下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。
如果病原不明，可以使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”。
此外，需要及时进行胸部影像学检查，明确病变范围，加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生，并及时报院感卡，上报感染科。
预防呼吸机相关性肺炎的措施主要是切断外源性传播途径。
医务人员应强化无菌意识，特别注意洗手和共用器械的消毒灭菌等方面。
调查发现，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，所以医护人员需要经常洗手。
共用器械的消毒灭菌也非常重要，可以有效预防医院内感染的发生。
水蒸气以分子形式存在于气体中。
雾化器可能会让病人吸入过多的水分，而湿化器则不会。
恒温湿化器与雾化器的配合使用可以互相弥补湿化不足。
临床实验结果表明，使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力的雾化吸入，可以使气道分泌物的量适中，且分泌物黏稠发生率、肺部音发生率及VAP的感染率低。
正确吸引分泌物需要使用一次性吸痰管。
为了提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前尽可能深地插入气管与支气管内，然后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出。
动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜。
呼吸机相关性肺部感染的预防与控制
呼吸机相关性肺部感染的预防与控制呼吸机相关性肺部感染是指机械通气(MV)后浮现的肺部感染,属难治性肺炎, 目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。
1.呼吸机相关性肺部感染(VAP)的感染因素(1)病原菌在上呼吸道和胃内的定植、吸人和黏附:对于接受机械通气的患者, 由于吞咽反射和咳嗽反射减弱或者消失,加之气管插管过程损伤气道上皮细胞,气道黏膜基底层暴露, 口咽部与下呼吸道的屏障直接受到伤害,黏性分泌物增多,吸引器的使用等因素,使上呼吸道定植的细菌大大增加,其中革兰阴性肠道杆菌成为主要的定植菌。
正常情况下，由于胃酸的作用, 胃内几乎无菌,但在 ICU 由于时常使用H2 受体阻滯剂或者抗酸剂以防止应激性溃疡的发生，可导致胃液 pH 值上升,某些病原菌得以在胃内寄生，主要是革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌等。
病原体通过各种方式被吸人后可与气道黏膜上皮细胞发生黏附。
(2)气管插管的直接影响:气管插管为病原菌繁殖提供场所,增加气道细菌的寄殖和感染。
①损伤气道上皮和引起炎症反应,刺激气道分泌,促进细菌繁殖, 增加细菌黏附和定植，使病原菌不经过鼻腔和口咽的调温、湿化和过滤而直接进人下呼吸道。
②气管导管的套囊对血管壁的压迫,使气管软骨间的血流被阻断并导致气管黏膜损伤，影响其清除能力。
③鼻气管插管妨碍鼻窦外引流,容易并发鼻窦炎,增加下呼吸道吸人机会,鼻胃插管同样易致鼻咽部炎症,削弱吞咽活动和食管括约肌关闭,导管本身还成为细菌自胃向咽部移行的便利通道。
④由 PVC 材料制成的气管导管,细菌易在其表面黏附增殖,大量分泌胞外多糖,形成气管导管表面生物膜即被膜,具有被膜的细菌定植不易被抗生素杀灭或者被机体本身的谨防机制所清除。
(3)呼吸机及其辅助装置的污染:呼吸设施污染导致呼吸机相关性肺部感染(VAP)通常包括两个途径。
首先，呼吸机常作为细菌的储存库。
含有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖。
其次,受污染仪器设备,如直接与患者相连的呼吸机或者雾化装置或者污染药物,可直接引起微生物在下呼吸道的种植。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
儘快拔除鼻胃管或氣 管插管( C ),CDC
採用正式感染控制計 劃( C ) ,CDC
避免重覆氣管插管( C )
適宜營養支持( C )
定期引流呼吸器管路 積水( C ),CDC
維持氣管內管氣囊適 當壓力( C ),CDC
預防呼吸器相關肺炎的方法 (無效的策略)
定期更換呼吸器管路( A ) 定期更換線上抽吸導管( B ) 每日更換熱溼交換器( A ),CDC 胸部物理治療( A ) 使用拋棄式抽吸導管( A )
使用呼氣末端正壓設 定
拔管後再度插管 採用頭部平躺之姿勢 吸入胃內積液 使用制酸劑 發生多重器官衰竭 先前使用抗生素
診斷
臨床症狀 胸部X光 微生物學
爭議部分
腸胃道出血預防性藥物 氣管內管氣囊上部持續抽吸 呼吸器管路之更換頻率 密閉式或開放式抽痰系統 非有較正確之細菌學診斷
敏感度及精確度有差別,但對於呼吸器使用天數,死 亡率並無統計差異
VAP抗生素治療
抗生素治療準則 院內抗生素的管制措施 抗生素的聯合治療 週期性更換使用的抗生素品項 降階式的抗生素治療
抗生素治療準則
一開始給於不適當抗生素治療VAP者比適當 抗生素者死亡率高
可明顯縮短ICU天數,及降低再感染率,或誘 生抗藥性,節省醫療費用
預防呼吸器相關肺炎的方法
非藥理學方面的預防措施 藥理學方面的預防措施
預防呼吸器相關肺炎的方法 (有效的策略)
勤洗手( B ),CDC 半臥姿( B ) ,CDC 避免胃容積過量
( B ),CDC 經口插管(非經鼻)( D ) 聲門下持續抽吸( A )
(VAP)
國軍高雄總醫院
前言
導致病人使用呼吸器時間延長,滯留加護病 房時間,可能提高死亡率
此症之診斷及預防仍有爭議
定義
接受呼吸器治療四十八小時以上之病患併 發細菌性肺炎
流行病學
其發生率因診斷方式及不同病患組群差異 很大
約每100個呼吸器病患發生VAP之機率為652個
發生之粗率介於1-3%之呼吸器治療人天數 之間
致病機轉
吸入胃液或上呼吸道分泌物 繼發性菌血症導致肺部感染 吸入受污染的霧化液 直接由胸腔內感染蔓延 經由消化道細菌轉移(bacterial translocation)
危險因子
意識不清的病患 慢性阻塞性肺病
使用呼吸器前住院時 間長短
使用呼吸器時間長短 經鼻腔置放氣管內管
腸胃道出血預防性藥物
H2 blocker 可以提高胃內PH值,增加肺炎感 染機會,有人建議使用sucralfate (mucosa barrier)
有大型醫學中心提出隨機控制研究認為 ranitidine 比 sucralfate 更能預防上腸胃道出 血,且肺炎發生率無差異
目前大多認為在上腸胃道出血的高危險 群,H2 blocker 預防出血的價值比可能發生肺 炎併發症更具臨床意義
抗生素的聯合治療
可以減少細菌抗藥性的產生 Cephalosporins and ciprofloxation 可以誘生
ORSA Ceftazidine and imipenem/cilastatin 可誘生
Pseudomonas aeruginosa Vancomycin 可誘生 vancomycin-resistant
密閉式或開放式抽痰系統
可隔絕環境內經由空氣之污染 但未經實驗證實可以降低肺炎機會
非侵犯性或侵犯性診斷
藉由體溫,白血球數目,氣管抽吸物,氧合功能,胸X光 及痰液培養等項目之分數來判斷出現VAP的機會 (clinical pulmonary infection score)
胸X光出現新浸潤者且有下列三條件(白血球上升, 發燒,膿性氣管抽吸液)之二存在即可診斷肺炎
每1000呼吸器治療人天數約10-15個案
細菌學
使用呼吸器四天內(含四天),致病菌以 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis 為主
使用呼吸器五天以上,致病菌以Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter or Enterobacter spp, or methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 等較常見,此類死亡率較高
一般原則 (一)儘可能作出正確致病菌診斷 (二)診斷不明確時,在採完檢體後給於廣效性 初步抗生素 (三)一旦有結果立即改為窄效針 對性治療 (四) 為確保足夠藥物濃度,應由靜 脈給於,並投與最大推薦劑量
院內抗生素的管制措施
可以降低醫療成本 可預防抗藥性細菌的誘生 增加初選抗生素的效度 應會診感控醫師
enterococci 當誘生菌種確定時必須加上另外一種有效
抗生素
週期性更換使用的抗生素品項
目前無證據顯示週期性更換抗生素有助於 VAP治療,且可能增加抗藥性的風險
降階式的抗生素治療
如何在起初治療的準確度和降低抗藥性的 誘生,階梯式的抗生素治療提供一個可行方 法
加護中心病人胸X光出現浸潤,很難辨認是肺 炎,肺水腫,或肺膨脹不全,可短期使用抗生素 後再評估肺炎可能性再決定抗生素是否持 續使用
氣管內管氣囊上部持續抽吸
可將滯留於氣管內管氣囊上方的分泌物抽 吸減少肺炎感染機會
多數研究未證實對於病患墬中結果或死亡 有顯著統計差異
呼吸器管路之更換頻率
呼吸器管路內凝結水可能受污染而發生肺 炎感染
增加管路更換頻率不會降低肺炎發生機率, 就醫療資源及更換可能發生污染,臨床不建 議增加更換頻率
預防呼吸器相關肺炎的方法 (未定的策略)
保護衣及手套( B ),CDC 使用熱溫交換來潮濕化空氣( A ),CDC 使用具濾菌器的熱濕交換器( U ) 姿勢振盪或轉動 ( B )