循证医学实践(精)
(医学课件)循证医学临床实践的基础与方法
随着医疗技术的不断发展和人们对医疗质量和安全性的要求不断提高，循证医学将会在未 来的临床实践中发挥更加重要的作用。同时，随着大数据和人工智能等技术的不断发展， 将会有更加智能和自动化的工具和方法来支持循证医学的应用和发展。
02
循证医学的基础
临床证据的分类与级别
临床证据的分类
根据研究方法和质量，将临床证据分为观察性研究和实验性 研究两大类。其中，观察性研究包括描述性研究、病例对照 研究和横断面研究等，实验性研究包括随机对照试验、非随 机对照试验和临床队列研究等。
高质量临床证据的获取与传播
总结词
高质量的临床证据是循证医学的核心，需要通过多渠道获取和传播。
详细描述
循证医学强调使用最佳的临床证据来指导医疗决策。高质量的临床证据需要从多个来源获取，包括随机对照试 验、系统评价和Meta分析等。同时，需要建立有效的传播机制，将这些证据及时传递给医生、患者和政策制 定者，以指导更好的临床实践。
临床决策分析与支持工具
临床决策分析
通过循证医学的方法，对临床决策进行分析和评估，提高决策的 科学性和准确性。
临床支持工具
利用循证医学的证据和数据，开发临床支持工具，为医生提供决 策辅助和诊疗建议。
临床研究合作
与临床医生合作，开展临床研究，探索新的诊疗技术和方法，推动 医学的发展。
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循证医学的未来发展与挑 战
临床指南的更新
由于医学领域的知识和技术不断更新，因此循证医学指南也需要不断更新和修订 。指南的更新需要遵循一定的程序和方法学评估，以确保指南的时效性和科学性 。
临床实践中的证据应用
临床实践中证据的应用
在临床实践中，医生需要根据患者的具体情 况和需求，结合现有的临床证据，制定科学 的治疗方案。同时，医生还需要根据患者的 反馈和治疗效果，不断调整治疗方案，以提 高治疗效果和患者满意度。
循证医学临床实践
ITT的特点：
--按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接 受了原有的治疗措施 --包括所有研究对象
Copyright by Wu Kusheng
ITT的缺点：
--如果未遵循给定的随机分组的病人较多，则 两组之间的差异将缩小，导致假阴性结果的 可能性增加。 --采用此方法得出结果无显著差异，不能确定 是治疗措施无效果还是不依从者太多
临床病案或具体的临床问题
：提供病案或同类疾病的共同临床特征
– 真实病例(常见病、多发病的有争议的治疗， 临床医生不十分清楚的预后、危险因素需要 告知病人及家属，如何选择诊断检查，如何 考虑成本效果、如何应用循证指南证据……)。 – 经过详细地询问病史和认真查体 – 病案要求简短，突出主要的病史信息和重要 的阳性和阴性体征，尤其在讨论中要涉及到 的信息。 – 除题目是讨论循证诊断外，其他需给出详细 的临床诊断或初步诊断。
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干扰素治疗多发硬化症的随机对照研究效果比较
安慰剂治 疗33个月 时残疾的 发生率 （CER） 干扰素治 疗33个月 时残疾的 发生率 （EER） 相对危险 降低率 （RRR） 绝对危险 降低率 （ARR） 需治疗病 人人数 （NNT）
本研究 50%
假设试验
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1、研究对象是否随机分配？是否 隐藏了随机分配方案？
在本研究中
--标题为随机对照试验 --在一个研究中心采用现场快速扫描的方法， 随机分组。 --因此，我们可以认为该研究符合上述标准， 即是随机对照研究，并且对随机分配方案进 行了隐藏。
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循证医学实践
注意专指性
➢例：“… …增加抗凝剂（warfarin）用于心 衰的常规治疗… …”
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.
COMPARISON INTERVENTION
➢ 问：“什么是主要用于比较的干预措施？”
注意专指性
➢例：仅用常规治疗手段治疗心衰… …
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.
OUTCOMES
➢ 问：“我所关注的结局是什么？” “什么是干预所带来的真正的影响
我们知道对该病人（脑卒中）治疗的主 要目的是降低死亡和残疾的风险。家属 提出问题“是否应该使用抗凝治疗？”。
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.
1. 构建不好的问题：
干预措施 病人类型
问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
2. 构建良好的问题：
干预措施 对照措施
病人类型
临床结局
问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？
临床问题有哪些类型？
➢ 诊断问题 涉及怎样选择一个与诊断有关的 检查、检测或检验方法等
➢治疗问题 涉及怎样为所诊治的患者选择一 个利大于弊，价有所值的治疗措施等
➢预后问题 涉及怎样去估计患者可能出现 的临床进程和预测可能发生的结局等
➢病因问题 涉及怎样去辨别引起疾病的原因 等
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一位65岁的男性病人，右侧肢体无力 伴言语不清20小时入院，急诊CT排除 了颅内出血。有高血压史10年。医生 诊断为脑梗死。
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前景问题的构建的实例及比较
.
如何构建临床问题
➢ 应考虑到 ➢Focused ➢Answerable ➢Relevant
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构建符合要求的临床问题的要素
➢ 应包括：
· Patient/Population or Problem
循证医学实习报告
一、实习背景循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种将临床研究证据、临床经验与患者需求相结合，以实现最佳医疗决策的医学实践方法。
随着我国医疗事业的快速发展，循证医学逐渐成为医学教育的重要内容。
为了提高自身的临床思维能力和实践能力，我于2022年6月至8月参加了循证医学实习。
二、实习单位及导师实习单位为我国某知名三级甲等医院，导师为该院循证医学中心的专家。
三、实习内容及过程1. 实习内容（1）了解循证医学的基本概念、原则和方法。
（2）学习如何检索、评价和利用循证医学证据。
（3）学习如何将循证医学证据应用于临床实践。
（4）参与循证医学相关课题的研究。
2. 实习过程（1）学习阶段在实习初期，我通过查阅文献、参加学术讲座和与导师讨论，对循证医学的基本概念、原则和方法有了初步了解。
同时，我还学习了如何利用PubMed、Cochrane Library等数据库检索相关文献，如何评价文献的质量，以及如何将循证医学证据应用于临床实践。
（2）实践阶段在导师的指导下，我参与了一项关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗的循证医学研究。
首先，我通过PubMed检索相关文献，筛选出高质量的研究；然后，我评价了这些研究的质量，并分析了研究结果；最后，我将这些证据应用于临床实践，为患者制定个性化的治疗方案。
（3）研究阶段在实习期间，我还参与了一项关于乳腺癌患者术后辅助化疗方案的循证医学研究。
我负责收集相关文献，评价文献质量，并撰写研究综述。
通过这项研究，我提高了自己的研究能力和论文写作水平。
四、实习收获1. 提高了临床思维能力：通过学习循证医学，我学会了如何将临床研究证据、临床经验和患者需求相结合，以实现最佳医疗决策。
2. 提高了检索和评价文献的能力：在实习过程中，我熟练掌握了如何利用PubMed、Cochrane Library等数据库检索相关文献，并学会了评价文献质量。
3. 提高了临床实践能力：通过将循证医学证据应用于临床实践，我提高了自己的临床实践能力。
循证医学实践的方法
循证医学实践的方法
循证医学实践是一种基于最新的科学证据和临床经验的医学实
践方法，旨在为患者提供最优的医疗服务。
以下是循证医学实践的几种方法：
1. 提出明确的临床问题：循证医学实践的第一步是提出明确的临床
问题。
这有助于医生确定患者的诊断和治疗方案。
2. 搜集最新的科学证据：医生应该通过使用数据库和搜索引擎等工具，收集最新的科学证据，以支持他们的决策和治疗方案。
3. 评估证据的质量和可信度：医生应该仔细评估所收集到的证据的
质量和可信度。
这包括评估研究的设计、样本大小和统计分析等因素。
4. 应用证据到实践中：医生应该将所收集到的证据应用到实践中，
以确定最佳的治疗方案。
这应该与患者的特定情况和偏好相结合。
5. 监测治疗效果：医生应该监测治疗效果，并定期评估患者的健康
状况。
这有助于确定是否需要进行进一步的治疗或调整现有治疗方案。
循证医学实践是一种基于科学证据和临床实践经验的综合性医学实
践方法。
它有助于医生为患者提供最优质的医疗服务，并确保患者得
到最佳的治疗结果。
在现代医学实践中，循证医学实践已经成为一种被广泛接受和应用的实践方法，并在不断地发展和改进中。
循证医学实践报告
循证医学实践报告
在近年来，随着对循证医学研究有力提升，实施循证医学实践已经成为某一个医疗保健行业的主流模式。
因此，本报告致力于从四个方面详细探讨循证医学实践的优点以及相关建议：
1. 优点：
（1）循证医学实践基于科学概念，其目标是根据系统性的研究理论对诊断、治疗和看病的日常实践提出改进的建议，从而为患者提供更准确、有效和合理的医疗服务。
（2）循证医学实践有助于改善临床实施护理体系，提高工作效率，节省时间和资源，从而节约成本。
（3）循证医学实践有助于提高患者的治疗质量，有助于医护人员对患者的诊断和治疗有系统性的认识，有助于患者接受更高质量的服务。
2. 建议：
（1）政府、医疗机构和研究机构应发挥各自的作用，宣传普及循证医学实践概念，加强政策支持，并加强各方面的社会管理，使循证医学实践能够在社会上得以普及。
（2）医院应制定公平、合理的检验、治疗方案，根据循证指南确定最有效的治疗措施，并将之与临床实际相结合，以此作为安排和调整治疗的重要依据。
（3）各社会团体应共同参与循证医学实践，加大改进措施的力度，以
提高病人就诊流程中治疗质量。
综上，循证医学实践在大幅提高医护水平、改善治疗结果方面发挥巨大作用。
必须在政府、医院机构和社会团体方面加强政策支持，加大宣传力度，使循证医学实践更加普及，以期获得良好的发展和社会效益。
循证医学临床实践步骤
提出临床问题
疑难 癌证抗病毒疗效是否确切？ 主要 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者短期死
亡率？ 发展 抗菌药在消化道溃疡疾病中应用前景怎样？ 提升 冠心病二级预防办法中可否常规应用他汀药？
循证医学临床实践步骤
第5页
搜集证据
针对所提出临床问题开始设计搜集相关证据 搜集证据路径 文件检索
始应用于临床实践。
最人意愿 社会意识
循证医学临床实践步骤
第15页
临床实践与后效评价
当临床决议确定以后, 开始详细实施决议内容,这就 是临床实践过程。
要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为深入研究 提供证据。
临床实践过程是临床决议实施过程,患者接收诊治过 程,也是医生研究提升过程。
循证医学临床实践步骤
第22页
临床决议
当搜集到证据, 经过评价证据确实真实可靠, 并含有临床意 义时；
还须考虑该证据是否适合用于自己详细病人, 比较病人是 否与研究证据中纳人病人特征相同(考虑诊疗标准、纳入 和排除标准、临床特征等)?
研究中干预办法在当地可行性怎样?是否受到条件限制(技 术、经费、观念)?假如不治疗病人会有什么后果, 治疗又 会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家眷态度 怎样?
循证医学临床实践步骤
第28页
文件评阅
• （2）分娩前处理:
• 不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提 升胎儿血小板计数，因为应用这些药品并不能提 升胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生 率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定 成正比，即母亲血小板降低程度不能预测胎儿血 小板计数，但假如ITP母亲曾经生育过血小板降低 孩子，那么第二胎发生血小板降低可能性就增大。 ITP母亲生产新生儿发生血小板降低可能性约为 20％，大多数为轻中度血小板降低，新生儿血小 板<20x109/L发生率为5％，有出血倾向新生儿约 为5％，有严重出血如颅内出血新生儿极少（<1 ％）。
循证医学实习报告
循证医学实习报告我在xxxx年x月至xxxx年x月，在xxxx医院进行了为期x个月的循证医学实习。
在这段时间里，我深入了解了循证医学的理念、方法和应用，收获颇丰。
现将我的实习经历和感悟总结如下。
一、实习背景循证医学是一种以证据为基础的医学实践方法，它强调医生在做出诊断和治疗决策时，应依据最佳的研究证据。
随着医学研究的不断深入和医学信息的迅速增长，循证医学在临床实践中的应用日益广泛。
作为一名医学生，学习循证医学的重要性不言而喻。
因此，我在实习期间选择了循证医学作为我的实习方向，以提高自己的临床决策能力。
二、实习内容1. 学习循证医学理论：在实习初期，我参加了医院举办的循证医学培训班，学习了循证医学的基本概念、原则和方法。
通过学习，我了解了如何检索医学文献、评价研究质量和提取有用信息。
2. 参与临床实践：在实习过程中，我跟随导师参与了临床诊疗工作，学习了如何将循证医学理论应用于实际临床决策。
在诊疗过程中，我们依据最新的研究证据，为患者制定个性化的治疗方案。
3. 开展循证医学研究：我参与了导师的一个循证医学研究项目，负责文献检索、数据整理和分析等工作。
通过这项研究，我学会了如何设计、实施和评价一项临床研究。
4. 参加学术活动：实习期间，我参加了多次循证医学相关的学术会议和讲座，了解了循证医学领域的最新研究动态和发展趋势。
三、实习感悟1. 循证医学的重要性：通过实习，我深刻认识到循证医学在临床实践中的重要性。
它可以帮助医生提高诊断和治疗的准确性，提高患者满意度，降低医疗风险。
2. 临床决策的改进：实习期间，我学会了如何运用循证医学方法进行临床决策，这使我在面对复杂病例时，能够更加冷静、科学地分析问题，为患者提供最佳治疗方案。
3. 团队合作与沟通：循证医学实习过程中，我学会了与团队成员密切合作，共同完成研究任务。
同时，我也提高了与患者、家属和同事沟通的能力，增强了团队协作意识。
4. 持续学习：循证医学是一个不断发展的领域，实习期间我认识到，作为一名医学生，必须具备持续学习的能力，不断更新知识，紧跟学科发展。
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系统综述 随机试验 对照研究 病例系列 个人经验 基础研究 最低 最高
治疗效果证据质量的分级
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循证病案的要求
提出临床问题：具体的待回答的，PICO 检索文献：要清楚交待文献收集的范围和方
法；纳入和排除标准；介绍检索的结果 文献证据的介绍和评价：主体内容，是论文 分析的重点； 提倡“标准化”地评价文献证 据，给出一个清晰的条目和标准，易于理解； 采用“择优选用”或“分析比较”的方法 “解读”，进而提取能回答或解决临床问题 的证据，或可以借用的证据。 结论
EBM五步法
1.确定拟弄清的问题 2.全面查找证据
人群/病人、干预VS比较 、结局 检索词、检索策略、 检索来源 真实性、可靠性、适用性 肯定的最佳证据：推荐应用 无效或有害：建议停止应用 尚无证据：建议进一步研究 证据永远不停 不断更新 终身教育
3.严格评价证据
4.得出结论 5.后效评价与时俱进
或应回答：
· What?
· Who？
· Alternately?
· Outcome?
PATIENT/POPULATION OR PROBLEM
问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人？”
注意准确和简洁
例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心
律… …
INTERVENTION
问：“哪个是我考虑的主要干预措施？”
EBM五步法
1.确定拟弄清的问题 2.全面查找证据
人群/病人、干预VS比较 、结局 检索词、检索策略、 检索来源 真实性、可靠性、适用性 肯定的最佳证据：推荐应用 无效或有害：建议停止应用 尚无证据：建议进一步研究 证据永远不停 不断更新 终身教育
3.严格评价证据
4.得出结论 5.后效评价与时俱进
注意专指性
例：“…
…增加抗凝剂（warfarin）用于心 衰的常规治疗… …”
COMPARISON INTERVENTION
问：“什么是主要用于比较的干预措施？”
注意专指性
例：仅用常规治疗手段治疗心衰…
…
OUTCOMES
问：“我所关注的结局是什么？” “什么是干预所带来的真正的影响
注意专指性
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临床问题有哪些类型？
诊断问题 涉及怎样选择一个与诊断有关的 检查、检测或检验方法等 治疗问题 涉及怎样为所诊治的患者选择一 个利大于弊，价有所值的治疗措施等 预后问题 涉及怎样去估计患者可能出现的 临床进程和预测可能发生的结局等 病因问题 涉及怎样去辨别引起疾病的原因 等
一位65岁的男性病人，右侧肢体无力伴
言语不清20小时入院，急诊CT排除了颅 内出血。有高血压史10年。医生诊断为 脑梗死。 我们知道对该病人（脑卒中）治疗的主 要目的是降低死亡和残疾的风险。家属 提出问题“是否应该使用抗凝治疗？”。
1. 构建不好的问题：
干预措施 病人类型
问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
2. 构建良好的问题：
干预措施 对照措施 病人类型 临床结局
循证医学实践
循证医学的定义
慎重、准确和明智地应用所能获得的最好证
据来确定患者的治疗措施。
循证医学是最好的研究证据与临床医生技能和
病人的期望、价值观三者之间完美的结合。 其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结 果为依据。
循证护理的定义
循证护理含义可理解为：“慎重、准 确、明智地应用当前所能获得的最好研究 依据，并根据护理人员的个人技能和临床 经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况， 三者结合制定出完整的护理方案。
各类临床问题按PICO原则分解举例
问题 类型 预后 问题 临床问题举例 患者类 干预措施 对照措施 结局指标 型（P） （I） （C） （ O） 卒中 癫痫 可回答的 问题 对于老年 缺血性卒 中患者， 卒中是否 会增加患 癫痫的风 险？ 一名70岁男性缺血 老年男 性卒中患者，目前窦 性，缺 性心律整齐，除了左 血性脑 侧遗留轻微肌力减低，卒中 其余正常。患者只服 用阿司匹林且无过敏 症状。了解BMJ网站 有关信息后，担心卒 中后又发生癫痫的风 险
各类临床问题按PICO原则分解举例
问题 类型 诊断 问题 临床问题举例 患者类 干预措施 对照措施 结局指标 型（P） （I） （C） （ O） 铁蛋白 缺铁性贫 血 可回答的 问题 对于患有 小细胞低 色素性贫 血的老年 女性患者， 低铁蛋白 能否诊断 为缺铁性 贫血？ 一名75岁女性社区 老年女 获得性肺炎患者，对 性贫血 抗生素治疗敏感，但 患者 是血红蛋白值 100g/L，平均红细 胞容积80fl。外周血 涂片示血红蛋白减少， 其余正常，未使用其 他影响造血系统的药 物。既往检查结果显 示6个月前其血红蛋 白值105g/L，未发 现贫血。铁蛋白检测 值为40mmol/L。患 者希望了解铁蛋白检 查结果能否诊断贫血， 诊断价值多大
例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率
或发病率。
这足以值得冒增加出血的风险吗？
各类临床问题按PICO原则分解举例
问题类 临床问题举例 型 患者类 干预措施 对照措施 结局指标 型（P） （I） （C） （ O） 可回答的 问题 治疗问 一名75岁男性卒中 老年男 题 患者（左侧肌力减 性卒中 弱），行走、进食、 患者 洗澡和穿衣均有困 难。他有高血压史， 服用利尿剂后控制 很好。目前一切情 况较好，病情稳定。 医生建议转到卒中 单元进一步治疗。 患者家属希望继续 在普通内科病房治 疗，想了解卒中单 元治疗有何益处。 卒中单元 普通内科 生活质量、对于老年 治疗 病房治疗 死亡 卒中患者， 转入卒中 单元治疗 与普通内 科病房治 疗相比能 否改善其 生活质量 及降低死 亡的风险？
各类临床问题按PICO原则分解举例
问题 类型 不良 反应 或病 因问 题 临床问题举例 患者类 干预措施 对照措施 结局指标 型（P） （I） （C） （ O） 索他洛尔 安慰剂 死亡 可回答的 问题 对于有心 肌梗死史 的期前收 缩患者， 使用索他 洛尔治疗 是否会增 加死亡危 险？ 一名50岁老年男性 有心肌 患者，有心肌梗死病 梗死史 史。患者几年一直服 的期前 用索他洛尔治疗期前 收缩老 收缩，根据网上信息，年男性 担心长期服用索他洛 患者 尔会导致其他心律失 常
问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？
前景问题的构建的实例及比较
如何构建临床问题
应考虑到 Focused Answerable Relevant
构建符合要求的临床问题的要素
应包括：
· Patient/Population or Problem · Intervention · Comparative intervention ·Outcome