医院临床医学教育管理评审标准实施细则
医学专题三级综合医院评审标准解读
医院 评审程序 (yīyuàn)
• 医院开展6个月的自评----等级证书有效期 满前3个月提交申报(shēnbào)书----卫生行政部 受理后，在20个工作日内向医院发出受理评 审通知----明确评审时间和日程安排 ----组织现场评审----评审小组在评审结束后5 个工作日内，完成评审报告----卫生行政部 在收到评审工作报告后，在30个工作日内作 出评审结论----评审结论公示为7至15天--卫生行政主管部门发文批准 。
第十三页，共九十页。
周期性评审(pínɡ shěn)
• 周期性评审内容(nèiróng)： • 医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
第十四页，共九十页。
周期性评审(pínɡ shěn)
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料；
（二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估
• 核心条款（5条）：
• 2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制 • 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性
脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的 急诊服务流程与规范。
• 患者知情选择权与履行告知义务
• 病员投诉(tóu sù)管理 • 妥善处理医疗纠纷
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• 评审结论： • 评审结论分为甲等、乙等、不合格(hégé)。
对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整 改期。再次评审结论为乙等或不合格。 • 在整改期满后未在规定的时间内提出再次评 审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次 评审结论为不合格。 • 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适 当调低医院级别。
医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则
处罚措施
对于评审过程中发现的严重问题 或违规行为，应采取相应的处罚 措施，如警告、限期整改、撤销
评级等。
申诉机制
医院如对评审结果有异议，应有 合理的申诉机制和渠道，以保障
其合法权益。
05
医院评审案例分析
成功案例分享
案例一
某大型三甲医院
案例二
某区域医疗中心
案例三
某专科医院
案例四
某社区卫生服务中心
问题案例剖析
医院护理管理
护理制度建设
制定并执行护理工作制度和操作规程，确保 护理质量和安全。
护理质量管理
定期对护理质量进行检查和评估，及时发现 并改进问题。
护理人员管理
合理配置护理人员，建立完善的培训和考核 机制，提高护理水平。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了解患者对护理工作 的需求和意见，持续改进护理服务。
01
02
03Байду номын сангаас
定期评审
医院应定期接受评审，以 监测其服务质量、管理水 平和医疗安全等方面的改 进情况。
追踪评价
对已评审过的医院进行持 续追踪评价，确保其整改 措施得到有效执行。
反馈与改进
评审结果和追踪评价结果 应及时反馈给医院，以便 其针对问题进行整改和持 续改进。
评审监督与处罚
监督机制
建立完善的监督机制，确保评审 过程的公正、公平和公开。
医院药事管理
药品采购与存储
建立药品采购和存储管理制度，确保 药品质量安全。
处方管理
制定处方管理制度，规范处方开具、 审核、调配、发药等流程。
药品使用监测
建立药品使用监测机制，及时发现并 处理药品不良反应事件。
三级综合医院评审标准实施细则改1(2012.2纳1)
三级综合医院评审标准2011版相关内容纳入绩效考核标准（2012版）为深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，满足人民群众多层次的医疗服务需求，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号），加强行业监管与评审工作提供依据。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求；心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料；有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
2.门诊等候时间缩短，无排长队现象；医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
2.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
3.医院达到无烟医院标准。
四、应急管理1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2.供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录；有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名；有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
五、临床医学教育1.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
2.继续医学教育学分完成率≥95%；每年承担国家级继续医学教育项目≥5 个。
六、科研及其成果推广1.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义
评审标准
评审要点
1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【Ｃ】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
1．2．6．1
控制公立医院特需服务规模。
【Ｃ】
1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．特需门诊量不超过专家门诊量 10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
1．2．2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
【Ｃ】
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空
间等支持细则。
【Ｃ】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
【释义参考】
正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
医院评审标准起草思路
• 引入现代医院管理理念和方法
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念 • 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持
续发展
• 评审方式上的巨大变化
• 多渠道、多维度采集信息
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
于对三级综合医院实地评审，并作为医院自 我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）》解读
1、三级医院评审标准细则简介及任务分解
Ａ
优秀
达标率≥90%
完全达到 有持续改进，成效良
好 ＰＤＣＡ
Ｂ
良好 达标率≥80% 一般水平以上 有监管有结果
ＰＤＣ
Ｃ
Ｄ
合格
不合格
达标率≥60%
达标率≤60%
一般水平
一般水平以下
ห้องสมุดไป่ตู้有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流 程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
第一章至第六章获得通过的要求
项目类别
第一章至第六章标准条款
核心条款数 5 5 4 31 3 6 54
第一章：坚持医院的公益性（医院功能与任务）
★医疗 临床科室设置：26个一二级专科，承担疑难与急危重症的诊疗 医技科室设置：人员、设备设施、技术能力 规范诊疗：诊疗指南、操作规范、临床路径、单病种质量管理 合理流程、合理用药 指导下级医院
★预防 传染病防治 ★医教 临床医学教育、住院医师培训、继续教育、培训下级医院 ★科研 ★应急管理
其中核心条目
C级或5分 B级或7分 A级或10分 C级或5分 B级或7分 A级或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
分解的任务书
第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给 临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改 进， 各职能部门要对照评审标准细则 “建”：制度、流程、规范、预案.......................................C “管”：监管、督察（表格）..............................................B “写”：分析、总结（月、季、年）....................................A 使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平
三级医院评审标准2024版细则
三级医院评审标准2024版细则2024年版的三级医院评审标准细则主要包含以下内容：一、医院规模和建筑设施三级医院应具备一定规模和建筑设施，包括占地面积、医疗用房面积、病床数等方面的要求。
建筑设施需要满足医疗服务的需求，包括手术室、特殊检查室等专科设施的配置。
二、医疗服务能力评审标准细则将医疗服务能力分为诊疗服务和技术服务两方面进行评估。
诊疗服务包括门诊、急诊、住院、手术等方面的能力，技术服务包括医学影像、实验室、病理等方面的能力。
医院需要有足够的医疗团队，包括临床医生、护士、技术人员等。
三、医疗质量管理三级医院需要建立健全的医疗质量管理体系，包括建立临床路径和病种管理、持续改进医疗质量等方面的要求。
医院需要定期进行质量评估，对病例进行审查，确保医疗质量的提升。
四、医学科研与教育三级医院需要具备一定的科研与教育能力，包括参与国家级科研项目、拥有一定数量的科研团队、具备一定的科研成果等方面的要求。
医院还需要开展医学教育，培养医学人才。
五、医疗器械设备和用品管理评审标准细则对医疗器械设备和用品管理提出了要求，包括设备的购置、使用、维护和更新等方面的要求。
六、患者权益保护和安全管理三级医院需要建立患者权益保护和安全管理机制，包括明确患者权益保护的责任部门、建立投诉处理机制、加强医疗质量监管等方面的要求。
七、信息化建设评审标准细则要求医院进行信息化建设，包括电子病历的应用、医院信息系统的建设、电子医疗服务的开展等方面的建设要求。
八、人才队伍建设医院需要加强人才队伍建设，包括医疗技术人员的培养、科研人员的引进和培养等方面的要求。
九、药学服务评审标准细则对药学服务也有相关要求，包括药房的管理、药品的采购和配送、药物治疗的管理等方面的要求。
十、社区医疗服务三级医院需要积极开展社区医疗服务，与社区卫生服务中心和家庭医生签约，提供基本医疗服务和健康管理服务。
以上是2024年版的三级医院评审标准细则的主要内容，医院在评审过程中需要满足这些要求，以提高医疗服务质量和管理水平。
最新三级中医医院评审细则
最新三级中医医院评审细则近年来，中医药在我国的发展得到了前所未有的重视和推动，中医医院也得到了广泛的关注和重视。
为了加强对中医医院的规范化管理和提高中医医院的综合实力和服务水平，我国启动了三级中医医院评审工作，以评审得分的高低为依据，对中医医院进行分类管理、差异化监管和分类奖惩。
下面是最新的三级中医医院评审细则（三甲中医院评审）。
一、评审内容1.机构设置：包括临床科室、医技科室、行政后勤科室等的设置情况，以及专业技术人员和医务人员的配置情况。
2.临床能力：对医院的临床科室进行综合评估，包括门诊、住院、急诊等方面的服务能力和质量。
3.学科建设：对医院的学科建设情况进行评估，包括学科专业设置、师资队伍建设等方面。
4.科学研究：对医院的科学研究能力进行评估，包括科研项目、科研成果、科研水平等方面。
5.教育培训：对医院的教育培训工作进行评估，包括医学教育、继续教育等方面。
6.管理服务：对医院的管理服务工作进行评估，包括内部管理、服务水平等方面。
二、评审标准1.机构设置：评估医院的科室设置是否合理、科室间的协调与配合情况等。
2.临床能力：评估医院的门诊、住院、急诊等临床服务能力和质量是否达到要求。
3.学科建设：评估医院的学科专业设置是否完善、学科带头人和骨干力量的数量和水平等。
4.科学研究：评估医院的科研项目数量和质量、科研成果的产出等。
5.教育培训：评估医院的医学教育和继续教育工作的有效性和水平。
6.管理服务：评估医院的内部管理制度和人员配备情况、服务态度和效率等。
三、评审流程1.申报材料评审：医院需要提交相关申报材料，包括机构设置、临床能力、学科建设、科研成果、教育培训、管理服务等方面的数据和证明材料。
2.现场评审：评审组对医院进行现场评审，包括参观医院、查阅资料、听取汇报等环节。
3.评分和排名：评审组根据申报材料和现场评审的情况进行评分，并根据得分进行排名。
4.评审结果公示：评审结果将经过评委会审核后，公示在相关机构或网站上。
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1.1师资、设施设备符合医学院校教学要求，独立承担临床医学教育任务。
1.1.1师资、设施设备符合医学院校教学要求，独立承担本科临床医学教育任务。*
C
1.1.1.C.1
医学院校教学师资、设施设备，符合教育部
对教学医院的规定要求。
1.1.1.C.2
有主管院领பைடு நூலகம்，专门部门和专职人员、专业教研组、专（兼）职教师负责教学管理工作。有教学规划、资金投入和保障制度，并
落实。
1.1.1.C.3
完成本科临床教学与实习任务，资料完整。
B
1.1.1.B.1
主管部门有检查与监管。
A
1.1.1.A.1
持续改进有成效，师资、设备设施、资金投
入到位，教学管理规范。
1.2承担医务人员规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
1.2.1按照规范开展住院医师和护士等规范化培训工作和承担县级医院骨干医师培养任务。*
C
1.2.1.C.1
有住院医师和护士规范化培训基地资质，有
专职人员负责培训工作。
1.2.1.C.2
有规范化培训和县级医院骨干医师培训相关
管理制度措施，培训方案，课程设计、培训内容、考核等符合相关要求。
1.2.1.C.3
对规范化培训等项目提供所需的经费、师
资、设备设施等资源保障。
1.2.1.C.4
有承担住院医师和护士等规范化培训档案
（如学科、数量）管理等相关资料。
B
1.2.1.B.1
主管部门有检查、分析、反馈。
A
1.2.1.A.1
持续改进有成效，所承担培训任务管理规
范、相关资料完整。