血透中心透析用水采样方法的研究与探讨
中心静脉置管在血透前血标本采集方法的改进与探讨
中心静脉置管在血透前血标本采集方法的改进与探讨目的：探讨血液透析中心静脉置管透前血标本采集方法。
方法：对28例次血液透析静脉置管患者用改进透前采血并进行分析。
结果：在血液透析静脉置管患者透前血标本采集时，改进透前采血，缩短了采血时间，省时省力，既不丢失血液又避免了血液保存不当，引起医原性感染的风险，在一定程度上降低了采血成本并节约了医疗资源。
结论：血液透析中心静脉置管透前血标本采集方法的改进，优化了采血流程，值得推广使用。
标签：中心静脉置管；血液透析；采血；方法改进血液透析是终末期肾衰患者可靠有效的治疗手段，各种化验检查是血液透析治疗中必不可少的一项诊疗措施，而正确采集血液标本又为治疗提供可靠的依据。
中心静脉置管是血液透析通路之一，按部位分为颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管。
中心静脉置管透前血标本采集易受导管内封管肝素溶液的影响，而大多数透析患者均有不同程度的贫血，怎样才能既不丢失血液又能准确地采集血样标本，是透析护理工作中一项十分重要的技能操作。
根据多年的工作经验，参考了相关文献，笔者对中心静脉置管常规透前采血方法进行改进。
由于例数少，没有进行统计学论证，但笔者认为值得推广并请同行们指正。
1 资料与方法1.1 一般资料2011年1月-2012年1月在笔者所在科运用中心静脉置管透析的患者28例，其中颈内静脉置管13例，男7例，女6例，年龄24～80岁。
锁骨下静脉置管7例，男3例，女4例，年龄26～65岁。
股静脉置管8例，男6例，女2例，年龄36～70岁。
按病情每周透析2～3次，4 h/次，透析后均采用肝素生理盐水封管，封管肝素溶液的浓度为25 mg/ml。
1.2 常规中心静脉插管透前采血方法随着血液透析的普遍开展，关于对血液净化护理技术标准操作规程方面的要求越加严格和规范，下面的采血方法就是目前大多数医疗机构采用的常规方法。
1.2.1 方法1 常规做好血透前准备，按无菌操作原则打开静脉导管外层敷料，将导管放于无菌治疗巾上，分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内，先检查夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽，分别消毒中心静脉导管接头及管周两遍，用5 ml注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动静脉各2 ml左右，再用10 ml注射器从静脉置管的动脉导管内抽取10 ml血液并丢弃后，再用5 ml 注射器抽血样送检[1]。
透析用水的取样点
透析用水的取样点
透析用水的取样点通常包括以下几个方面：
1. 进水点：即供应透析用水的进水处，一般为经过净化系统后的自来水进水口或特定的水处理设备进水口。
在此处进行水质取样，可以了解供水质量的基本情况。
2. 净化设备前：透析用水在进入透析机之前会通过一系列的净化设备，如反渗透装置、离子交换树脂等。
在这些设备前取样，可以检测净化效果，确保水质符合透析要求。
3. 透析机后：透析机使用透析用水进行透析过程，水会流经透析机后排出。
在透析机出水处进行取样，可以确定透析过程中水质是否符合要求。
4. 水质监测点：可以在透析室内设置水质监测点，监测透析用水的质量。
这些监测点一般位于透析机的进水、出水口、循环管道等位置，以及水箱、水泵等设备。
取样时应使用无菌的容器，并按照适当的方法进行取样，以确保样品的准确性和代表性。
取样后，样品应送至相关实验室进行水质分析，以确保透析用水的质量符合相关标准和要求。
血液透析用水及透析液的质量监测
［ 关键词 ］透析用水 ；透析液 ；质量检测 ［ 中图分类号 ］Ｒ ４ ５ ９ ． ５ ［ 文献标识码 ］Ａ ［ 文章编号 ］１ ０ ０ ２ — ２ ３ ７ ６（ ２ ０ １ ７）０ ９ — ０ ０ ３ ８ — ０ ２
数小于 口 ０ Ｃ Ｆ Ｕ ／ ｍ ｌ 。内毒 素检测至少每 ３ 个月 １ 次 ，采样部 位 同上 ，每 台透析机每年 至少检 测 １ 次 。化学 污染 物情 况至少 每年测定 １ 次 ，参考 ２ ０ ０ ８ 年美 国 Ａ Ａ ＭＩ 标准 Ⅲ。 １ ． ２ 方法 化 学污染物检测 ：将钙盐 、 硫 酸盐 、 氯化物 、 易 氧化 物 、 重 金属 、不 挥发 物 、电导率 、亚硫 酸盐 、硝酸 盐 、氨 的测 定 的主要项 目，用干净容器采 １ ０ ０ ０ ｍ ｌ 反渗水 ，委托福建省 疾病预 防控制 中心检测 。 微 生物培 养和 内毒素检 测 ：采样前 用 ７ ５ ％ 的 乙醇擦 拭 反渗水输水管路 的末端采样 口，然后开启采样 口开关用反渗 水 冲洗采样 口３ ０ ｓ ，使用无热源的 ５ ｍ ｌ 无菌注射器从采样 口 进行采样 。微生物检测送到本院检验科 ，进行细菌培养 ；细 菌 内毒素委托厦 门鲎试剂公 司采用动态浊度法进行检测 【 ２ 】 。 浓缩 Ａ和 Ｂ液检查：采用反渗水稀释法 ，以排除浓缩 Ａ和 Ｂ液中的微生物培养干扰体 ，例如高渗透压成分及酸碱等的影 响。具体操作步骤就是分别抽取 Ａ和 Ｂ液 １ ｒ ｎ ｌ 用反渗水稀释 到３ ５ ｒ ｎ ｌ ，摇匀后抽取 ２ ｍ ｌ 样本送本院检验科进行细菌培养 。 如果 没有 有效控 制透 析液 和透析用水 的质 量 ，各种 化 学物 质和微 生物将会 通过 透析 器进入患 者 的血 液 中，导 致 患者 出现一 系列 的并发症 。 因此 ，对于患 者生命 质量 的改 善和 生命 时间的延 长而 言 ，透析 液和透析 用水 的质量 意义 重大 。本 研究 分析并 介绍 了我 院的血液 透析用 水及透 析液 质量监测结果 ，现报道 如下 。
血液净化中心透析用水及透析液质量检测制度
血液净化中心透析用水及透析液质量检测制度
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血液净化中心透析用水及透析液质量检测制度1、透析用水和透析液质量是血液净化治疗效果和安全的保障，必须
在做好冲洗、再生和消毒的同时，认真做好质量检测工作。
2、定期检测水处理设备的功能，监测透析用水的化学和微生物，由
专人负责，定期记录。
是血液净化日常工作流程中主要组成部分。
3、定期进行透析用水和透析液的质量督查，找出在质控上的关键环
节、薄弱环节、重要环节，进行登记和严密监控。
4、透析用水要求每周进行一次余氯和硬度检测；每月进行一次细菌
菌落检测；每三月进行一次内毒素检测；每年进行一次化学污染物检测。
5、透析液应每月进行一次细菌菌落检测；每3月检测一次内毒素；
每批次进行一次电解质化验。
6、水处理系统、反渗机和供水管路每1~3月（按厂家规定）消毒冲
洗一次，每次消毒冲洗结束后，进行一次消毒剂残留量检测。
7、每天查看反渗机显示的电导率值，管道中过滤芯是否洁净，确定
在透析进行过程中碳罐和树脂罐未处在反冲或再生状态。
8、上述检测结果如有异常应及时报告，分析原因并作相应处理，处
理后做1~2次复查，
9、建立检测结果登记本，对每次检测结果必须及时、真实进行登记
记录，异常情况应红笔记录。
10、检测由技师或护士进行，护士长负责监督执行情况，科主任定
期督查落实情况。
透析用水、透析液细菌和内毒素的取样及检测方法
透析液的纯净度要求
• 标准透析液（ISO 11663：2014）
细菌含量
<100cfu/ml
內毒素含量
<0.5EU/ml
• 超纯透析液（ISO 11663：2014）
细菌含量
<0.1cfu/ml
內毒素含量
<0.03EU/ml
在线生成的置换液应该无菌并且没有致热源
指南推荐应用超纯透析用水和透析液
Ⅳ. 1 对流和高通量透析治疗模式 强烈推荐应用超纯透析用水
• 透析用水中的内毒素含量应不超过0.25EU/mL。必 须建立干预水平，通常，是最大允许水平的50
国内外透析用水微生物质量标准
菌落计数与内毒素水平无直接关系
透析用水的微生物试验（
YY 0572—2015 ）
• 应采用常规的微生物检测方法( 倾注平板法、涂布 平板法、薄膜过滤法) 获得细菌总数( 标准培养皿 计数) ， 薄膜过滤法是首选的检测方法，但不接受 接种环法。
• 培养基宜选用胰化蛋白胨葡萄糖培养基（TGEA）、 R2A营养琼脂培养基（R2A）或其他确认能提供相 同结果的培养基，不能使用血琼脂培养基和巧克 力琼脂培养基。
• 推荐使用17℃～23℃的培养温度和168h（7d）的 培养时间，确认能提供相同培养结果的其他培养 时间和培养温度也适用。
膜过滤法细菌培养
European Best Practice Guidelines for Hemodialysis Ref: NDT, 17 (2002), Suppl 7
JSDT 强烈推荐所有透析模式应用超纯透析液
Ref: Kawanishi et al, Ther Apher Dial, 2009
透析用水和透析液微生物污染曲线
血液透析用水和透析液的微生物学监测与分析
血液透析用水和透析液的微生物学监测与分析解放军护理杂志2005Dec;22(12)论着?血液透析用水和透析液的微生物学监测与分析王大连,张伟英,杨敏,潘亦红,黄明明(1.海盐县人民医院感染管理科;2.海盐县人民医院血液透析科;3.海盐县人民医院护理部,浙江海盐314300)摘要:目的了解血液透析用水,透析液污染原因,进行水质控制的持续质量改进.方法l5个月间,前瞻性地对某医院血液净化室透析用水,透析液进行微生物学监测.结果前5个月透析用水,透析液合格率为70.59%(24/34),后l0个月的合格率上升为98.04%(50/51),两者比较,P<0.O01,差异显着.结论血液透析液制备输送过程中多个环节可能造成透析用水,透析液再次污染,水路合理设计,整个系统各部件的维护消毒到位,是避免透析用水再污染的前提,定期开展微生物学监测是必要的监控手段.建议同内尽快制定血液透析用水,透析液质量控制行业标准,使其管理更规范.关键词:透析用水;透析液;微生物污染;监测;消毒中图分类号:R459.5文献标识码:A文章编号:1008—9993(2005)12—0004—04 MicrobiologicalMonitoringandQualityControlofHemodialysisWaterandHemodialysis SolutionW ANGDa-lian,ZHANGWei-ying,YANGMin,PANYi-hong,HUANGMing-ming(Depa rtmentofInfectiveManagement,ThePeople'SHospitalofHaiyan,Haiyan314300,China) Abstract:ObjectiveToinvestigateandunderstandthecauseofpollutedhemodialysiswatera ndhemodi—alysissolution:andtocarryonthecontinuousqualityimpl?ovementoffluidqualitycontro1. MethodsDuring15months.themicrobiologicalmonitoringwasemployedprospectivelytomonitort hedialysiswateranddialysissolutionfromtheblooddec0ntaminationroomofahospita1.ResultsThequalifie drateofhe—modialysiswaterandhemodialysissolutionwas70.59%(24/34)duringthefirst5months.Itin creasedto98.04%(50/51)duringthelate10months.Thedifferencewassignificant(P<0,001).Co nclu. sionTherearemanyfactorsduringtheproduceandtransportprocessresultingincontaminati onofhemo—dialysisliquid.Appropriatedesignofwaterroadandthemaintenancefordisinfectionofeach partsofsys—ternarethekeystopreventdialysissolutionbeingpollutedagain.Periodicalmicrobiological monitoringiSanecessarysupervisionmethod.Thedomesticblooddialysisguidelinefordialysiswaterandq ualitycontrol ofdialysissolutionisinurgentneedtoenhancemanagement.Keywords:hemodialysiswater;hemodialysissolution;microbialcontamination:lnonitori ngdisinfection透析液若受细菌污染,染菌量超标,则易引起内毒素血症_】'.为确保透析用水和透析液的微生物学监测达标,避免污染风险,作者于2003年6月至2004年8月问对某医院新筹建的血液净化室的透析用水,透析液进行前瞻性微生物学监测,发现运行调试阶段(前5个月内)透析用水,透析液合格率较低,原因是与水路设计不合理及个别部件消毒不规范等有关.经改进水路设计,完善消毒制度,并落实到位,合格率从70.59%上升至98.04%.前后比较每毫升细菌菌落数明显下降(P<0.05),现报告如下.1材料与方法1.1材料l1个取样点依次为:原水(自来水),饱和盐水,软水,反渗水1(配A液,B液口),反渗水2(洗涤槽上出水口),反渗水3(进入透析机前取样点),A液,B液,入透析器的透析液,出透析器的透析液,入排污管的超滤液(含治疗后的透析液,氮废物,氨基酸等).在实验期间水箱未使用贮水功能,故未采水箱内样本.同期随机另采了某三甲,三乙医院饱和盐水样品各1份.1.2采样方法无菌操作方法获取被检样品至少2ml.取入口液方法:旋开快速蓝色接头,从蓝头管腔内取样;取出口液的方法:旋开快速红色接头,将透析液出口快速侧倾,用无菌试管接取;取超滤液,从排入管末端取样.1.3标本接种培养方法用无菌吸管吸取待检样品0.5ml入无菌平皿,采用普通营养琼脂培养基倾注平皿法接种.经37~C培养48h,定量培养,冉定性收稿日期:2005—04—09;修回日期:2005—10—20作者简介:王大连(1968一),女,浙江海盐人,主管护师,本科,主要从事医院感染控制研究.解放军护理杂PL志A2005Dec;22NursJChinfl2,,,鉴定细菌菌种.全部样本由专人取样,同种培养基同一培养条件培养.1.4判断合格标准¨.透析器人口液<~200cfu/ml.透析器出口液≤2000cfu/ml,不得检出致病菌.反渗水,A液,B液的标准同透析器入口液J.1.5统计学分析方法计数资料采用卡方和校正卡方检验,计量资料用t检验.2结果2.1101份标本在11个取样口分布2个阶段:2003年6～10月为第一阶段(A),2003年11月至2004年8月为第二阶段(B).46份来自在第一阶段(其中2份来自另外2家医院),57份来自在第二阶段.21次取样总计同一医院采样为101份,其中l6份来自反渗机前的3个取样口,85份来自反渗机后的8个取样口,具体样本在11个点的分布及细菌菌落数均数,最小值,最大值见表1.表1101份标本取样分布及细菌培养菌落数均数,最小值,最大值比较2.2细菌培养菌种鉴定结果在原水,软水,饱和盐水及反渗水,透析液中先后检出的细菌主要为铜绿假单胞菌,嗜水气单胞菌,施氏假单胞菌,门多萨假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性杆菌及球菌.2.3前后不同阶段各取样点检出细菌菌落均数差异比较见表2.表2不同阶段各取样点细菌菌落均数差异比较(X±;cfu/m1)原水饱和盐水软水厦渗水I反渗水2厦渗水3A液B液透析器八fl液透析器出门A阶段4fx】±6936230000~46342I161200±23434I24267±40234342400~49153137067±63335046300±20223534I3~47025I75【x】±233B阶段200±283940000±8485314300±I41033±082300±I4l2.67±4,620l100~203463l3±239232舳±554,06324I1328I2I352446l13404I7195?348583557438920P>005)005>005<005>005<005<005<005<00012.4不同阶段的细菌培养合格率比较见表3.表3整改前后不同阶段透析用水及透析液合格率比较x=11.32,P<O.001,前后两阶段的合格率有非常显着差异3讨论透析用水,透析液细菌污染的原因分析,从表1结果看,透析用水,透析液存在一定的细菌污染,原因可能与下列因素有关.3.1原水,饱和盐水,软水染菌的原因水源是自来水,5份原水标本培养计数平均为3.0cfu/ml,但仍符合≤100cfu/ml城市生活饮用水标准.饱和盐水和软化水规范中未提到标准值.7份盐缸内饱和盐水(含另外2家医院的样本)细菌培养均无法计数,均数大于1×10cfu/ml,彻底清洗盐罐后次日再取样,细菌数降低1个数量级,但细菌种类不变,检出的细菌主要为铜绿假单胞菌,嗜水气单胞菌,施氏假单胞菌,门多萨假单胞菌等革兰阴性杆菌.可能是原水(自来水)经过多道水处理过滤工序,经过了细菌增殖的场所:颗粒滤器和活性碳滤器,细滤器;去离子器也是很容易引起革兰阴性菌繁殖的,故引起了饱和盐水严重的细菌污染,细菌量达到了最大化.同期软水的细菌数比饱和盐水低1～2个数量级,细菌种类与饱和盐水一致.3.2导致反渗水细菌数超标原因3.2.1供水管路走线存在死腔和盲端从表2可以看出,A阶段,洗涤槽上反渗水细菌培养计数平均达3424cfu/ml,染菌量超标,检出革兰阴性菌.将整个血液净化中心的水路走势画出平面图,发现水路设计不良,供水系统出现一段并联管路,PVC管存在死腔.加上此段管路日常用水频度少,管道中水存留过6解放军护理杂志2005Dec;22(12)夜,使革兰阴性菌在供水管路等处污染增殖,取样前放死水不尽,取到死水,培养出了嗜水菌(见结果2).3.2.2供水PVC管及其接头本身的细菌污染从表2看出,A阶段配A液,B液口反渗水培养细菌菌落数计数平均达243cfu/ml,超过标准值.原因可能是整个透析系统缺少使消毒液停留于整个供水管路的自动清洗消毒装置,装机后尚未完成包括送水管路内壁的全方位冲洗消毒程序,反渗机制备出的反渗水输送时被染菌的管路污染.3.3B液容器污染A液是酸性高渗电解质,不易长菌;B液是碱性的碳酸氢钠溶液,极易污染.若B液容器消毒不彻底,可导致B液遭污染.即使新鲜配置的B液,仍会细菌超标.从表2看,A阶段B液培养计数在320—606cfu/ml问,均数为463cfu/ml,属染菌量超标,可能与上1d用后的B液容器未作任何处理,容器中残留液过夜,使革兰阴性菌迅速增殖有关.3.4多因素致透析器入口液细菌数超标透析器入口液是由反渗水与A液,B液三者进入透析机,经定比混合加温后,形成平衡液进入透析器.普通透析功能的透析机无滤过除菌功能,循环中反渗水,A液,B液三者中若有1项细菌数超标,就有可能导致透析器入口液染菌量超标.24次标本中,有6次透析器入口液细菌数超标.A阶段培养计数在6～1100cfu/ml 间,均数为534cfu/ml,合格率3/8;B阶段培养计数在0～960cfu/ml问,均数为63cfu/ml,合格率15/16.A 阶段有1次透析器入口液细菌数超标,而同时采样的入机反渗水和A液合格,B液染菌量超标,故分析与B液染菌量超标有关.A阶段,还有1次透析器入口液细菌数超标,而同时采样A液,B液合格,入机反渗水染菌量超标,故分析后者染菌量超标是本次透析器入口液细菌数染菌量超标原因.A阶段另有3次及B阶段1次,是透析器入口液细菌数独立超标,其他指标不高,分析可能与采集透析器入口液标本的方法不当,人为污染所致.透析器上有透析液进出口各1 个,治疗时分别接脱卸式螺旋口管蓝头和红头.接头内径与外径之间管壁厚,管外是操作手捏部分,属非无菌区,管内壁是清洁区,有透析液流过.采入口液时,快速地从将透析器入口上蓝色脱卸式接头旋开, 透析液从中流出时触及了接头口下缘的外侧,透析液受污染,致使入口液细菌数增加.后述中有1次菌落数超标,检出革兰阳性杆菌及球菌,显然为操作者手上的常驻菌,系螺旋口管壁下缘染菌污染所致.4改进措施与体会4.1水路系统安装前人员的知识准备迄今为止,国内肾脏学会,护理学会及感染控制专业委员会尚未制定血液净化室消毒技术操作指南,2000年卫生部《医院感染管理规范》规定"透析器入口液的细菌菌落总数必须4200cfu/ml,出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml,并不得检出致病微生物".它虽明确了终末管理目标,但没有管理过程要求,没有明确说明血液净化室水处理系统,供水系统应如何合理设计,水处理系统,供水管路和透析机如何清洗消毒;对其他部件如水路系统相关的仪器设备维护消毒只字未提,缺乏具体操作性,指导性.因此透析室人员和医院感染管理人员需加强学习,为安装工作作知识准备,要熟悉血液透析系统工作原理,关键点要掌握得非常清楚,从而能主动地参与施工前的水路走线图纸设计,会仔细分析水路走线,看是否有不良的设计,有无盲端,死角,若有,必须修改.尽量减少不必要的走线接头,保持管壁光滑流畅,因接头等均是细菌驻留繁殖的地方.整个设计要考虑便于设备和管路的日常维护保养和消毒,必须有使消毒液灌满管路的消毒设施.在图上标好预留的采样点,为以后透析液质控做好准备.在此前提下,安装可结合医院的具体情况,采用不同的方案,使设计规范,安全,有效.4.2进行持续质量改进4.2.1改进不良水路系统设计,做好水路系统的消毒维护改进了不良的供水管路设计,消除了管路死腔和盲端,对供水管道所有出水口定期冲洗,接盛水容器观察出水量,确保出水量超过传送管路的最大容量,放尽死水.次日治疗前先开启水机循环10min,放去隔夜水.增设了贮水箱,使消毒液能停留足够的时间消毒整个水路,每2周消毒管路1次,以去除附着在透析系统中的管路生物膜.改进后,再次取样培养,洗涤槽上反渗水细菌培养计数从原来的平均3424cfu/ml下降至平均3cfu/ml,细菌数降低了1000 多倍.4.2.2做好水处理系统(砂罐,炭罐,去离子器,反渗机)和循环系统(透析机器,透析机外表及脱卸式接口等附件)日常消毒维护工作.4.2.3防止细菌污染B液B液含碳酸盐容易有细菌繁殖.本研究观察显示,同时采A液,B液,A液培养结果为无菌生长,但B液最高菌量是606cfu/ml, 低于美国CDC有关B液染菌100000cfu/ml的实验报告.在本实验整改阶段,除了稀释干粉时严格无菌操作原则和现用现配原则外,每次治疗结束后,均将用完后A,B液容器内的残留水倒空,再用大量反渗水冲洗,倒立搁于水槽上过夜空干,每周用5000mg/L次氯酸钠浸泡消毒容器,去细菌生物膜.再每月取样培养1次,连续8次,细菌数降至0～60cfu/ml,均数为11cfu/ml,其中6次<10cfu/ml.Nurs手inz…一lChPLA.?7?4.2.4改进人口液采样方法在无菌操作采样基础上,在人机反渗水时取样点时,延长了消毒液作用穿刺点时间,避免人为污染出现培养结果假阳性.改进了从蓝头取人口液方法,为防止取人口液时透析液流出触及管腔下缘受污染,将原来的直接从蓝头接取人口液改为用无菌针筒在管内抽取,避免液体接触口缘.4.2.5加强细菌学监测透析液的细菌污染主要是嗜水的革兰阴性菌,可产生内毒素,造成革兰阴性菌菌血症及热原反应¨0.因此,每月开展对反渗水,透析液细菌学监测,不合格时应连续动态监测11个采样点,检验反渗水,反渗水输水管的微生物污染状况和程度,以查明原因.4.3有关标准值探讨本研究结果显示B阶段的透析用水,透析液细菌菌落数均低于AAMI标准,也低于李洁等报道值.标准值¨里进出透析器透析液细菌数相差10倍.但本研究显示,同时段同一透析器上取样,不论整改前后,透析器出口液并没有与人口液相差10倍,与李洁等报道一致.即使是含大量治疗后的透析液,含氮废物,氨基酸等出现在排放管路中的超滤液,在本实验观察排污口细菌培养计数为0—56cfu/ml,均数为18.67cfu/ml,远低于2000cfu/ml.相反,23组样本中,有11组是出口液数值小于人口液,占47.83%.其中,整改前有5次,占5/7.整改后有6次,占6/16,有3次两者相等均无菌生长.除6次菌量超标,可能与采样不当污染人口液,其他5次原因无法解释,有待进一步研究.综上所述,血液透析用水,透析液的制备过程中人们最关心的是透析用水,透析液的质量控制,如何进一步提高透析用水,透析液质量,将是今后研究的方向J.通过为期15个月的血液透析用水,透析液制备与输送过程预防细菌污染的持续质量改进,成效是显着的,合格率从第一阶段的70.59%上升到第二阶段的98.04%,P<0.001;每毫升反渗水,透析液中的菌落数也明显下降(P<0.05),其中29份标本(29/57)为无菌生长.在此建议国内尽快制定血液透析用水,透析液预防细菌污染的操作规范,以使血液透析液制备的质量控制更规范,更经济,有效,安全.[参考文献][1]刘振声,金大硼,陈增辉.医院感染管理学[M].北京:军事医学科学出版社,2000.689—690.[2]钟晓祝,田碧文,李春梅.血液透析前瞻性监测与医院感染管理[J].中华医院感染学杂志,2000,10(6):454.[3]中华人民共和国卫生部.医院感染管理规范[S].2000.16.[4]梅常林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社,2003.55.[5]林杰梁.高透量血液透析[EB/OL].绿十字健康网,ht—tp://.tw/dialysis/HD-type/hi-flux—HD.htm.2005—10—08.[6]李洁,吴安华,黄昕,等.血液透析室透析液及透析用水的细菌学监测[J].中华医院感染学杂志,2004,14(4):403—404.[7]龚德化.血液透析滤过技术的一些进展[J].肾脏病与透析肾脏移植杂志,2004,13(2):184—187.(本文编辑:袁长蓉)+*++++"++++++++++"++++"++++"+"+"+"+"+"+"+"+ "+"—.卜"—.卜"—.卜"—.卜"—.卜"—.卜"—.卜?欢迎订阅2006年《现代护理》杂志《现代护理》杂志是1995年由科技部和新闻出版署审批,国内外公开发行的科技类学术性期刊(国内统一刊号:CN23—1489/R,国际刊号:ISSN1009—9689).2005年由月刊改为半月刊(每月6日,16日出版).2003年进入中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊).2006年的《现代护理》将继续弘扬挚爱的理念,全心全意为护理姐妹创建一个学术交流的平台和开创敞开心扉的精神家园.本刊为综合性学术类期刊,设有固定栏目:论着,调查研究,综述,基础研究,专科护理,护理管理,护理教育,健康教育,技术方法,护理与法,英语学习角等.动态栏目:专家论坛,专题讲座,护理与多媒体/网络,天使心语等.半月一期的《现代护理》将以全新的理念,全新的面孔,全新的内容呈现在广大护理姐妹面前.2006年《现代护理》杂志国内邮发代号为82—352,由北京市邮政局发行;国外发行代号SM1691,由中国国际图书贸易总公司发行.每期定价6.O0元,半年12期,72.o0元;全年24期,144.O0元.欢迎直接通过本社订阅,国内读者免收邮寄费用.欲订购者请通过邮局汇款,汇款单上注明订阅套数及半年,全年字样.另外,本刊征集科研论文,投寄的稿件如取得国家或部,省,市级以上基金资助课题或属攻关项目,请子标明此类文稿将于两周内给予答复,并以最快的速度报道出来.汇款地址:北京市和平门邮局158信箱(南区)现代护理杂志社邮编:100051联系电话:(010)83191170传真:(010)83191171电子邮箱:**************。
血液透析水质和透析液要求和研究进展
血液透析水质和透析液要求和研究进展
第8页
1 水处理系统发展阶段
▪ 第一阶段:1960~1970年,此时人们逐步认 识到钙镁离子超标将造成患者硬水综合症, 所以,此阶段设备尤其强调了软水工艺,对 应水处理设备相对简单,主要包含各种精度 过滤装置和软水器,此时设备还没形成独立 控制系统
血液透析水质和透析液要求和研究进展
电导率、产水量 软水中游离氯 软水中硬度
天天 天天 天天
依据厂家数据 氯<0.5mg/L <17ppm
血液透析水质和透析液要求和研究进展
第25页
血液透析用水允许化学污染物最大浓度<SOP>标准
污染物 最大允许量 污染物
钙
2（0.1meq/L) 铝
镁
4(0.3meq/L)
砷
钠
70(3.0meq/L)
血液透析水质和透析液要求和研究进展
第10页
▪ 第三阶段:1990年以来,开始认识到微生物污染严 重危害,形成了以反渗透为关键,结合预处理,精处 理和后处理,消毒为一体综合性水处理设备.同时 提出了超纯透析用水概念,部分设备采取了二级 反渗透或反渗透联合电去离子等愈加先进处理技 术,在完善各类化学消毒基础上,出现了热消毒,臭 氧消毒等新型杀菌技术.控制部分实现了以PLC 和触摸屏为关键控制单位,结合电导度,水位.压力 等传感器,实现了故障报警及切换,远程控制,恒压 供水,自动消毒等一系列改进,极大方便了医护人 员及技术人员操作和安全系数
血液透析水质和透析液要求和研究进展
第18页
盐罐补充报警
▪ 当盐罐需要补充时，盐罐补充报警会提醒 操作者，更深入确保反渗膜。以前盐罐么 有任何监测系统，全靠认为去观察，经常 不知道什么时候盐水已经饱和了。盐水假 如不是饱和状态，会使树脂再生不充分， 这会影响到硬水变为软水质量，造成硬水 综合症发生。而且硬水会损坏反渗膜
血透室水处理采样流程
血透室水处理采样流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血透中心透析用水采样方法的研究与探讨
摘要】目的：针对2015年11月—2016年1月透析用水细菌超标原因分析与探讨，提出整改措施。
方法：对原有的采样方法进行改进。
结果：改进后的3个月
透析用水细菌超标率明显下降，从干预前的71%到干预后的96%
【关键词】透析用水；细菌超标；采样方法
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）10-0244-02
近年随着透析水平的逐渐提高，各大透析中心对水质的监测越来越重视，对
水处理设备的要求越来越高。
研究显示细菌及内毒素超标与透析病人的急性并发
症相关。
另外慢性暴露于低浓度的内毒素可能与血液透析治疗的长期并发症有关[1]。
合格的透析液是高质量透析治疗的保证[2]。
其中水处理系统就显得尤为重要，细菌和内毒素超标，不仅对病人造成极大的伤害，对医务人员同样也造成很大的
心理压力。
一旦透析用水细菌超标应引起高度重视，积极查找原因，制定整改措
施及应急预案。
我院通过对2015年11月到2016年1月和2016年3月至2016
年6月近半年时间对透析用水细菌超标进行研究和干预后发现，工作人员的采样
方法不当造成的假阳性很高。
现总结如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
水处理机器一套。
自来水经过滤、软化、活性碳吸附及反渗透处理形成透析
用水。
水处理区面积按SOP要求为水处理机占地面积的1.5倍以上，地面承重符
合设备要求。
采样人员为血透室专业人员，工作3年以上。
细菌培养方法：将采
样管在混运器上振荡60s，用无菌吸管吸取0.5ml待检反渗谁接种于灭菌平皿，
每一个样本接种2个平皿，加入已熔化的45～48度的营养琼脂15ml～18ml，边
倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36±38度温箱培养48h，计算平均菌落数。
细菌总
数计算方法：细菌总数（cfu/ml）=2个平皿平均菌落数×2。
（说明：本课题未检
测细菌种类）
1.2 采样方法
1.2.1干预前标本采样方法
首先确定采样点，取反渗水初始端、出储水箱，水处理机器进入血液透析机
器末端和回水末端、入储水箱5个点采样。
透析用水每月进行1次细菌培养，采
样方法为：采样点放水30秒，无菌干燥试管在不停水的情况下接中断水5ml，3
小时内送检。
1.2.2干预后标本采样方法
（1）点燃酒精灯。
（2）试管贴胶布，注明采样口。
（3）75%的酒精纱布清洁采样口。
（4）打开开关放水冲洗60S，水流大小以不溅出无菌试管外为准。
（5）将采样用的无菌试管酒精灯360°烧一周。
（6）无菌试管靠近取样口收集，让反渗水自然流入。
注意试管口不能碰到
采样口外侧。
（7）将橡胶塞、试管口在酒精灯360°烧一周，然后塞紧。
（8）标本无菌治疗巾包好立即送检。
1.2.3评价标准
透析用水每月进行1次细菌培养，细菌数不能超出200cfu/ml；每台透析机每年至少检测1次。
2.结果
结果见表。
3.讨论
以上结果可以看出，干预前的细菌多为同种同源，且经常为满视野，干预后的合格率为96%。
我院感染科固定在每月的第二周的周三检测。
在发现透析用水细菌培养超标时，及时分析原因，认为原因是多方面的：
（1）原水质量不好
（2）透析用水存在细菌污染。
透析用水即自来水经过过滤、软化、活性炭吸附、去离子、反渗及紫外线消毒后的水，如果水处理系统只要有一个环节不合格，将直接影响透析用水质量。
（3）水处理机器产水率高，可容纳100张机器使用，可我院现阶段只有30张机器使用，储水箱的水不能及时更换使用，造成细菌污染。
（4）采样人员不固定，采样方法不规范。
①血透室由于工作人员少，大家一直轮班倒，采样时人员不固定，素质参差不齐，责任心高低不等，缺乏监督。
②无统一的采样规范，无标准可依。
极易造成采样时标本污染。
针对这些因素，我们在感染科，设备科的协助下，及时整改，首先，（1）停水箱供水改透析直供。
（2）消毒水处理机器、水箱及透析管路，一月一次，水箱每天放空。
（3）工程师经过每一个环节检查后，认为水处理机器功能基本正常。
因为机器安装只有半年时间，活性炭，树脂均为超过使用时间，并且透析机器少，水处理机使用率不高，而且为双极反渗膜。
（4）统一采样流程，固定采样人员。
（5）感染科再次采样直至结果符合标准后使用水箱供水，但必须每月水箱消毒。
（6）分析水源，了解当地水源情况，确实当地水质不理想。
（7）加强水处理系统的日常维护特别是前处理系统的定期检测。
具体要求根据SOP 要求规范执行。
（8）制定水处理系统故障应急预案。
通过以上改进，尤其是更新采样方法后细菌合格率明显上升。
但是笔者认为加强水处理系统的监测，去除水箱改为透析直供，改进透析用水的管道和消毒方法，对于预防与控制医院感染的发生，确保患者透析安全无疑是十分重要的。
【参考文献】
[1]汪佶，章莉，盛美华，商学钗.血液透析用水及透析液质量控制的实践与探讨[J].中国医疗设备，2015，30(15):122-124
[2]张灿，刘文君，张明露，孙雯，田芳.血液透析用水的水质净化及相关标准探讨[J].环境与健康杂志，2013，30(1):。