临床路径统计表
中医临床路径评估表参考模板
中医临床路径评估表参考模板中医临床路径执行情况评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临朐县中医院路径对应标准中医病名消渴病TCD代码BNV060 路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902 入径例数填表人日期注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用TCD代码，如无标准中医病名相对应的代码（无TCD代码）请在中医病名后标明病名出处（如诊疗常规版本、教材版本等等）。
对应西医病名务必规范准确并配用ICD-10疾病编码，请使用标准6位码。
3.路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。
中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临朐县中医院路径对应标准中医病名消渴病TCD代码BNV060路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902 出径例数填表人日期注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对出径病例。
本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。
如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的“单一治疗方法”一栏，注明中医治疗方法名称并进行疗效统计；如联合采用2种或2种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法”一栏，依据使用中医治疗方法的种类数量统计病例数量，并进行疗效统计。
3.治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。
4.序号10-18均填写入径病例总数的相关统计数据5.“单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总出径病例数相等；其相应的疗效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。
附件3中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临朐县中医院路径对应标准中医病名消渴病TCD代码BNV060路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902出径例数填表人日期注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
医师版临床路径表
主要 诊疗 工作 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱：
主要 医嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理 与健 康教 育 变异 特殊医嘱 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 有 原因： 无 有 原因： 无 有 原因： 无
护士签名 医生签名
××临床路径表
住院日(第四天) 住院日 数 住院日(第五天) 住院日（第六天)
护士的工作
患者及家属的 工作
入院第 术前 医生的工作
天（手术日） 术后
入院第 天 （术后第一天）
护士的工作
患者及家属的 工作 入院第 天 （术后第二天） 医生的工作 入院第 天 （术后第三天） 入院第 天 （出院日）
护士的工作
患者及家属的 工作
附件 3：变异记录单
姓名： 护士长签名： 性别： 住院时间： 住院号： 主治医师签名：
临床诊 断与病 情评估
诊疗 工作
长期医嘱：Βιβλιοθήκη 长期医嘱：长期医嘱：
医 嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理 与健 康教 育 变异 特殊 医嘱 护理 签名 医生 签名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 有 原因： 无 有 原因： 无 有 原因： 无
附件 2：临床路径患者告知单
入院第一天 医生的工作 入院第二天 入院第三天
日期
变异
原因
对住院日 影响
护士签名
责任组长
住院医生
主治医生
附件 4： 临床路径实施流程图
患者
临床路径 准入标准
进入临床路 径的患者
医疗计划
护理人员下发患者 版临床路径告知单
护理人员执行医 疗计划，并协助 做好变异监测
临床路径管理信息月报表
科室
一、工作量指标 临床路径执行情况 疾病名称 住院患 者总人 数 进路径 的患者 总人次 数 完成路 径的人 次数 出现变 异的患 者数 平均住 院日 （天）
时间：20
年
月
日
三、效果指标
临床路径单病种管理员：
四、卫生经济学指标 次均费用 使用三 线抗菌 药物的 总药费 患者比 例（%） 抗菌素 使用的 平均天 数 （天）
二、效率指标 手术病 人术前 平均住 院日 （天）
治愈率 （%）
好转率 （%）
医院感 未预期 染发生 再手术 率（%）
30日再 种总住院人数 2、每月10日前上报信息科
临床路径指标评价表
科室名：病种名：
序号
评估指标
结果
一、效率指标
1
平均住院日（天）
2
手术病人术前平均住院日（天）
二、效果指标
3
病种死亡率（%）
4
治愈率（%）
5
好转率（%）
6
医院感染发生率（%）
7
手术病人手术部位感染率（%）
8
14日再住院率（%）
31日再住院率（%）
9
手术病人非计划重返手术室率（%）
10
前三位常见并发症及其发生率（%）
2.
3.
三、工作指标
11
该病种住院患者总人数
12
进入路径的患者总人数及入径率
完成路径的人次数及完成率
13
出现变异的患者数及变异率
四、抗菌药物使用指标
14
使用三线抗菌药物的患者比例（%）
15
抗生素使用的平均天数（天）
16
术前0.5—2.0小时预防性抗菌药物使用比例
五、卫生经济学指标
17
单病种均次总费用
18
单病种均次总药费
19
单病种日均总费用
20
单病种抗菌药物费用比例（%）
21
单病种检查费用比例（%）
注：一式两份，一份存科室，一份交医务处。
临床路径登记表
宁德市中医院临床路径实施情况登记表
科室：日期：年月日
宁德市中医院临床路径实施情况登记表
科室：内分泌科日期：年月日
宁德市中医院临床路径实施情况登记表
科室：脾胃病科日期：年月日
宁德市中医院临床路径实施情况登记表
科室：肾病科日期：年月日
宁德市中医院临床路径实施情况登记表
科室：脑病科日期：年月日
宁德市中医院临床路径实施情况登记表
科室：心病科日期：年月日
宁德市中医院临床路径实施情况登记表
科室：肿瘤科日期：年月日
宁德市中医院临床路径实施情况登记表
科室：结石病科日期：年月日
宁德市中医院临床路径实施情况登记表
科室：肛肠科日期：年月日
宁德市中医院临床路径实施情况登记表
科室：康复科、针灸科日期：年月日
各科诊疗方案
妇产科：胎漏胎动不安（先兆流产）、异位妊娠、盆腔炎
儿科：小儿泄泻（小儿腹泻病）、小儿急性咳嗽病（急性支气管炎）、肺炎喘咳（支气管肺炎）骨伤一科：腰椎间盘突出症、胫腓骨骨折、股骨颈骨折
外科：石淋、急性阑尾炎、急性胆囊炎
眼科：胬肉攀睛、园翳内障、络损暴盲
耳鼻喉科：变应性鼻炎、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎
肛肠科（结石）：、、肛门直肠周围脓肿、石淋。
临床路径月统计表
临床路径月评表
病种名称：
住院号 路径外治疗 住院 术前住 术后观 （含路径外预防性抗生 天数 院天数 察天数 素使用） 医疗耗材 费用 检查项目 费用 并发症 （含非计划二次手术情 况） 住院费用 药品费用 转归 健康教 满意度 育知晓 调查来自1、填表说明 2、评价要点
：各科室实施小组每月1日对进入路径的病例进行汇总，上报指导评价小组（质控科） ：各科室实施小组每月对实际情况与路径标准的差异；路径外治疗、并发症发生、变异、疗效等情况进行分析记录并规范诊疗过程。 个案管理员： 填表日期：
临床路径各类报表
姓名 住院号
路径病种名称
******人民医院 *****
临床路径病例登记表(科室存档)
填
表
人 ：
路径转归
完成
退出
有无 变异
变异 变异原因
时间： 年 月
入院 时间
出院 时间住院 天数住院Fra bibliotek用疾病转归
好转或 治愈
死亡
有无 并发症
是否为 30天内 再住院
是否有 非计划 再手术
主管医生
备注
注释：①临床路径退出：指由于患者病情变化或诊断改变，需要对原有的诊断或诊疗计划进行较大调整时，退出原有路径。 ②临床路径变异：指患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或诊疗计划的情况。
中医临床路径表单
附件1编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）费用评估表病种名称 科室名称 医院名称病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1单病种次均费用（总费用）2单病种日均费用（总费用）3单病种治疗费用比例（%）4单病种药物费用比例（%）5单病种中药费用占药物费用比例（%）6单病种中医特色疗法费用比例（%）7单病种耗材费用比例（%）8单病种检查费用比例（%）注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。
3. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。
4.项目3—8指单病种次均费用所占比例。
附件2编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期序号评估指标1治疗方法 234 5治疗效果结果6症状改善 7体征改善 8理化指标9治疗周期平均住院日（天）10平均门诊治疗日（天）11实施路径后疗效临床痊愈率（%）12好转率（%）13无效率（%） 14恶化率（%） 15死亡率（%）注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2．本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。
3．治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。
附件3编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）中医特色评估表病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1中药饮片使用率（%）2中成药使用率（%）3特色疗法使用率（%）4辨证施治率（%）5中医药治疗的比例提高情况（%）注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2．中医药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。
附件4编号□□□中医临床路径执行情况评估表病种名称 科室名称 医院名称病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1执行情况本病种住院或门诊患者总人数进入路径的患者人数出现变异的患者人数完成路径的患者人数2路径的规范性： 规范 □ 不规范 □3路径的可操作性：可操作□ 不可操作□注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。