骨科大手术围手术期抗凝策略PPT课件
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围手术期抗凝及抗血小板ppt课件
低危 • >12月以前发生过VTE但无其他危险因素
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS2评分 5-6
• 3个月内中风或TIA发作 • 风湿性心脏瓣膜病
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
操作前 5 天停用（1C）。
2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3 月以上的患
者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝 ，而无需进行桥接抗凝（2C）。
3.对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险
的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗 ，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者， 此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。
则在操作前 24 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B） 。
2. 若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在
操作前 48 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B）。
3. 若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应
在操作后 6～12 h 且止血确切后重新开始 DOAC 治疗（2C）。
4. 若进行高风险操作后出血风险增加，则操作
8. 氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，
可以降低其出血风险（1C）。
9. 对于正在进行 DOAC 抗凝治疗的患者而言，围手
术期不推荐Leabharlann 用对止血机制有损害作用的药物及胶体 （2D）。
10. 若凝血酶时间（TT）正常，则意味着血液中达比
加群浓度很低；而凝血酶原时间（PT）以及活化部分 凝血酶原时间（APTT）正常，却并不能排除血液中达 比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（1A）。
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS2评分 5-6
• 3个月内中风或TIA发作 • 风湿性心脏瓣膜病
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
操作前 5 天停用（1C）。
2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3 月以上的患
者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝 ，而无需进行桥接抗凝（2C）。
3.对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险
的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗 ，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者， 此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。
则在操作前 24 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B） 。
2. 若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在
操作前 48 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B）。
3. 若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应
在操作后 6～12 h 且止血确切后重新开始 DOAC 治疗（2C）。
4. 若进行高风险操作后出血风险增加，则操作
8. 氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，
可以降低其出血风险（1C）。
9. 对于正在进行 DOAC 抗凝治疗的患者而言，围手
术期不推荐Leabharlann 用对止血机制有损害作用的药物及胶体 （2D）。
10. 若凝血酶时间（TT）正常，则意味着血液中达比
加群浓度很低；而凝血酶原时间（PT）以及活化部分 凝血酶原时间（APTT）正常，却并不能排除血液中达 比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（1A）。
最新骨科大手术术后的抗凝治疗讲学课件
（二）PTE 的诊断
1.PTE 的临床表现
（1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺
激胸膜所引起，胸部 X 线片上可有实变。
（2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中 心部位的 PTE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，
可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者， 呼吸困难加重可能是提示 PTE 的唯一症状。
（一）目前有下列三种方法（选其中之一）： 1. 术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h 开始给予常 规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用。 3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药时监测， INR 维持在 2.0～2.5，勿超过 3.0。 上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于 7～10d。 （二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不 推荐联合用药。
（3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中 心型 PTE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血
流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和 （ 或 ）急性右心衰竭的临床体征。
2.PTE 的辅助检查
可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：
（1）胸部 X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管） 纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸 膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难 和胸痛。
（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：
1. 术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h 开始给予常 规剂量的一半，次日增加至常规剂量。
围手术期抗凝及抗血小板课件
01
02
03
04
预防血栓形成： 抗凝及抗血小 板药物可以预 防血栓形成， 降低手术风险
改善血流动力 学：抗凝及抗 血小板药物可 以改善血流动 力学，提高手
术成功率
降低术后并发 症：抗凝及抗 血小板药物可 以降低术后并 发症，如出血、
血栓等
提高患者生活 质量：抗凝及 抗血小板药物 可以降低患者 术后疼痛，提
谢谢
抗血小板药物：如阿司匹林、
等，用于预防血栓形成
氯吡格雷等，用于预防动脉
粥样硬化和血栓形成
03
药物选择原则：根据患者病 04
药物使用注意事项：注意药
情、年龄、合并症等因素选
物的剂量、使用时间、不良
择合适的药物
反应等，确保用药安全有效。
抗凝及抗血小板药物的剂量调整
根据患者的病情和 手术类型调整药物
剂量
抗血小板药物：监测血小板聚集率，监测血小板计数，监测 血小板功能
监测频率：根据患者病情和药物种类，制定合适的监测频率
监测方法：采用实验室检测方法，如血液检测、尿液检测等， 也可采用临床观察方法，如出血症状、血栓症状等。
抗凝及抗血小板药物的监测频率
抗凝药物：如华法 林，监测频率为每 周一次
抗血小板药物：如 阿司匹林，监测频 率为每月一次
胃肠道反应：抗凝及抗血小板药物可能导 03 致胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等
过敏反应：抗凝及抗血小板药物可能导致
04
过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等
抗凝及抗血小板药物的并发症
01 出血：使用抗凝及抗血小板药 物可能导致出血，如牙龈出血、 鼻出血、皮肤瘀斑等。
02
血栓形成：抗凝及抗血小板药 物可能导致血栓形成，如深静 脉血栓、肺栓塞等。
抗凝药物在围手术期的使用ppt课件
12
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
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抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
骨科大手术围手术期VTE医学PPT
VTE在骨科大手术中的实践建议
建议一
建立完善的预防体系，对所有骨科大手术患者进 行风险评估，并采取个性化的预防措施。
建议二
加强医护人员的培训，提高他们对VTE的认识和防 治能力。
建议三
对患者进行充分的健康教育，让他们了解VTE的危 害和预防方法，提高自我保护意识。
THANKS
感谢观看
的自我保护意识和能力。
01
03
02 04
物理预防
采用机械性加压装置、间歇性充 气加压装置等物理方法，减少下 肢静脉血流淤滞，降低VTE的发 生风险。
药物治疗
根据患者的具体情况，给予适当 的抗凝药物或溶栓药物，以降低 血液的高凝状态，预防血栓形成 。
VTE预防和护理在骨科大手术中的效果评估
观察指标
通过观察患者的临床表现、实验 室检查结果等指标，评估预防和
VTE的病因和病理机制
病因
血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态是 导致VTE发病的三大因素。
病理机制
当这三大因素同时存在时，会损伤静 脉内皮细胞，暴露出内皮下的胶原纤 维，激活血小板和凝血系统，导致血 栓形成。
02
CATALOGUE
骨科大手术与VTE
骨科大手术的特点
01
02
03
手术时间长
骨科大手术通常需要较长 时间来完成，这增加了患 者长时间处于麻醉状态和 手术应激的风险。
物理预防
通过物理疗法，如电刺激 、超声波等，改善血液循 环，降低血栓形成风险。
围手术期VTE的治疗
药物治疗
其他治疗
使用抗凝药物和溶栓药物，如低分子 量肝素、尿激酶等，溶解血栓，恢复 血管通畅。
如高压氧治疗、超声波治疗等，可辅 助药物治疗和手术治疗，提高治疗效 果。
骨科大手术围术期深静脉血栓的防治策略PPT课件
恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症
创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管
房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞
高凝状态：
血管壁损伤：
循环淤滞：
维柯氏三角（Virchow’s triad）
→
→
髋部骨折
VTE的危险因素
1、静脉内膜损伤；（创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等）2、静脉血流瘀滞；（既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等）3、高凝状态。（高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症、人工血管或血管腔内移植物等）
VTE的产生和形成与以下因素有关
1、预计3天后方能行手术治疗的，皮下常规剂量低分 子肝素（手术前12小时前停止），同时联合使用间 歇充气泵；2、预计1～2天行手术治疗的，仅使用间歇充气泵；3、术后12小时行皮下注射低分子肝素，维持7～14天 ，同时联合使用间歇充气泵。
展 望
未来骨科大手术DVT预防的研究方向 找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVT的遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进行分层次预防目前确定高危病例的能力有限我国骨科大手术DVT预防任重道远需要推出中国特色的骨科大手术DVT预防指南
骨科大手术围术期
深静脉血栓的防治策略
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）骨科大手术后VTE发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。也是医院内非预期死亡的重要原因。
围手术期抗凝及抗血小板治疗管理PPT课件
围手术期抗凝及抗血小 板治疗管理规范
1
-
目录
• 一、背景 • 二、围手术期抗凝药物治疗管理 • 三、围手术期抗血小板药物治疗管理 • 四、围手术期新型口服抗凝药物治疗管理 • 五、我院新型口服抗凝药物使用情况 • 六、总结
2
-
目的
• 临床过程中，有时候需要临时中断抗血小板或抗凝 治疗，包括维生素k拮抗剂（华法林）、抗血小板 药物（阿司匹林等）以及新的口服抗凝剂(NOACs)。 治疗可能需要中断以减少手术出血的风险。
• 在停止抗凝治疗期间，为了减少血栓栓塞风险，通 常需要一个过渡性桥接，低分子量肝素(LMWH)或 肝素（UFH）。
• 为围手术期抗血小板及抗凝治疗提供合理的桥接方 案，对围手术期抗凝治疗进行规范管理。
3
-
判断：围手术期抗凝治疗继续or停止？
判断步骤： 1.围手术期抗凝治疗是否需要中断? －－手术出血风险评估 2.如果中断,栓塞的风险有多大? －－血栓栓塞的风险评估及分层 3.出血风险和栓塞风险的平衡(临床判断) 4.基于血栓栓塞风险，是否需要桥接? 5.如果需要桥接，最合适的桥接方案是什么？
13
-
心脏手术
14
-
四、围手术期新型口服抗凝药的 治疗管理
Table 1. Pre-procedural interruption of NOAC’s
15
-
16
-
我院新型口服抗凝药的使用
17
-
我院NOAC应用情况
达比加群：150mg bid 利伐沙班： 用于膝髋关节置换术后：10mg qd 14-35d，术后6-10h 开始使用。 用于PE,DVT患者：15mg bid＊21d；then 20mg qd。
1
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目录
• 一、背景 • 二、围手术期抗凝药物治疗管理 • 三、围手术期抗血小板药物治疗管理 • 四、围手术期新型口服抗凝药物治疗管理 • 五、我院新型口服抗凝药物使用情况 • 六、总结
2
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目的
• 临床过程中，有时候需要临时中断抗血小板或抗凝 治疗，包括维生素k拮抗剂（华法林）、抗血小板 药物（阿司匹林等）以及新的口服抗凝剂(NOACs)。 治疗可能需要中断以减少手术出血的风险。
• 在停止抗凝治疗期间，为了减少血栓栓塞风险，通 常需要一个过渡性桥接，低分子量肝素(LMWH)或 肝素（UFH）。
• 为围手术期抗血小板及抗凝治疗提供合理的桥接方 案，对围手术期抗凝治疗进行规范管理。
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判断：围手术期抗凝治疗继续or停止？
判断步骤： 1.围手术期抗凝治疗是否需要中断? －－手术出血风险评估 2.如果中断,栓塞的风险有多大? －－血栓栓塞的风险评估及分层 3.出血风险和栓塞风险的平衡(临床判断) 4.基于血栓栓塞风险，是否需要桥接? 5.如果需要桥接，最合适的桥接方案是什么？
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心脏手术
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四、围手术期新型口服抗凝药的 治疗管理
Table 1. Pre-procedural interruption of NOAC’s
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我院新型口服抗凝药的使用
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我院NOAC应用情况
达比加群：150mg bid 利伐沙班： 用于膝髋关节置换术后：10mg qd 14-35d，术后6-10h 开始使用。 用于PE,DVT患者：15mg bid＊21d；then 20mg qd。
骨科大手术后抗凝时限与肺栓塞防治ppt课件
血管壁损伤 （创伤或手术）
高凝状态 （创伤或下THR
3
2
循环瘀滞 （活动受限）
THR术后35天仍存在循环瘀滞
外
周
静
THR术后下肢平均静脉
脉
排血量减少持续存在
排
血
量
（
ml
/1
00
ml
/
mi
n
）
p<0.05
术后时间（日）
共纳入413例髋关节置换术患者，分别在术前、术后、出院前不同时间采用应变容积描记术测量患者 术肢和非术肢的静脉血流情况，研究关节置换术对外周静脉循环的影响
评 分
满意度：利伐沙班优于低分子肝素
THR术后，患者满意度评分比较：满分5分，低分子肝素仅得1.3分，而利 伐沙班为3.5分，满意度明显高于低分子肝素。 P<0.05
2010年一项研究对100例THR患者进行前瞻性审计研究，术后分别处方低分子肝素40mg QD（50例 ）和利伐沙班10mg QD（50例）35天，问卷+电话随访调查两种药物的依从性和满意度评分
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
延长疗程血栓预防能进一步降低 骨科大手术后VTE发生率
荟萃分析：
9项研究 (THR/TKR)：大多数为 THR患者
使用了低分子肝素或普通肝素
N = 3999
延长疗程（30-42天）血栓预防降 低静脉造影确诊的DVT和症状性VTE 发生率
THR术后35天是VTE的高风险期
ACCP 9指南指出：THR术后若不抗凝，VTE发生风险持续存在
症状性VTE（累计发生率%）
THR：髋关节置换术
Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S
高凝状态 （创伤或下THR
3
2
循环瘀滞 （活动受限）
THR术后35天仍存在循环瘀滞
外
周
静
THR术后下肢平均静脉
脉
排血量减少持续存在
排
血
量
（
ml
/1
00
ml
/
mi
n
）
p<0.05
术后时间（日）
共纳入413例髋关节置换术患者，分别在术前、术后、出院前不同时间采用应变容积描记术测量患者 术肢和非术肢的静脉血流情况，研究关节置换术对外周静脉循环的影响
评 分
满意度：利伐沙班优于低分子肝素
THR术后，患者满意度评分比较：满分5分，低分子肝素仅得1.3分，而利 伐沙班为3.5分，满意度明显高于低分子肝素。 P<0.05
2010年一项研究对100例THR患者进行前瞻性审计研究，术后分别处方低分子肝素40mg QD（50例 ）和利伐沙班10mg QD（50例）35天，问卷+电话随访调查两种药物的依从性和满意度评分
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S
延长疗程血栓预防能进一步降低 骨科大手术后VTE发生率
荟萃分析：
9项研究 (THR/TKR)：大多数为 THR患者
使用了低分子肝素或普通肝素
N = 3999
延长疗程（30-42天）血栓预防降 低静脉造影确诊的DVT和症状性VTE 发生率
THR术后35天是VTE的高风险期
ACCP 9指南指出：THR术后若不抗凝，VTE发生风险持续存在
症状性VTE（累计发生率%）
THR：髋关节置换术
Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S
骨科围手术期抗凝课件
治疗效果评估
01
抗凝药物的选择：根据患者病情和药 物特性选择合适的抗凝药物
02
抗凝效果评估：通过实验室检查、影 像学检查等手段评估抗凝效果
03
出血风险评估：评估患者出血风险， 制定相应的预防措施
04
抗凝治疗方案调整：根据治疗效果和 出血风险调整抗凝治疗方案
谢谢
04 肝肾功能损害：抗凝药物 可能对肝肾功能造成损害， 需定期监测肝肾功能
抗凝药物的监测
监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时 间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等 监测频率：根据患者病情和抗凝药物种类，制定合 适的监测频率
监测方法：实验室检测、便携式检测仪等
监测结果分析：根据监测结果，调整抗凝药物的剂 量和给药方式，确保抗凝效果和安全性。
03
抗凝治疗的目的：预防 血栓形成，降低并发症 风险
04
抗凝治疗的方法：药 物抗凝、机械抗凝等
降低手术风险
01
抗凝药物 可以降低 血栓形成 的风险
02
围手术期 抗凝可以 减少术后 出血和感 染风险
03
抗凝药物 可以降低 术后血栓 形成的风 险
04
围手术期 抗凝可以 减少术后 并发症和 死亡率
提高手术成功率
抗凝药物的剂量
3
抗凝药物的给药方式：
根据患者的病情和抗
凝药物的性质选择口
服、静脉注射、皮下
注射等方式
围手术期抗凝的注意 事项
抗凝药物的副作用
01 出血风险：抗凝药物可能 导致出血，如牙龈出血、 鼻出血等
02 过敏反应：部分患者可能 出现过敏反应，如皮疹、 瘙痒等
03 胃肠道反应：部分患者可 能出现胃肠道反应，如恶 心、呕吐等
外科围手术期的抗凝治疗ppt课件
.
8
4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
VTE形成的条件：Virchow三联征
血液 淤滞
Rudolf Virchow (1821-1902)
Virchow三角
血管壁 损伤
le P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.
VTE每年死亡人数远超乳腺癌+艾滋+交通事故
英国每年死亡人数
VTE
>
乳腺癌
+ AIDS
+ 交通事故死亡
×5
.
6
BMJ 2007;334:1017-1018.
VTE包括DVT和PE
肺栓塞 （PE）
迁移
栓子
深静脉血栓形成 （DVT）
.
7
VTE严重影响患者生活质量
Ø DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗 费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。
炎（1个月内）
（1个月内）
妊娠期或产后
肠炎病史
不能解释或二次自然流 口服避孕药或激素替代
产病史
治疗
需要卧床休息的患者
危险因素 得分：5分
脑卒中（1个月内） 髋关节、骨盆或下肢骨折
择期关节置换术
急性脊柱损伤（1个月内）
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Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
1. A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3–S10. 2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e. 227S-e277S.
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骨科大手术围手术期抗凝策略
汕头大学医学院第一附属医院骨科
骨科大手术围手术期抗凝策略
1 概述 2 VTE危险因素 3 预防骨科大手术DVT形成的措施 4 骨科大手术DVT具体预防方案
2
概述
❖ （一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE ）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静 脉回流障碍性疾病包括两种临床类型，即DVT 和 PTE
❖ 邱贵兴等报告，关节置换术后 DVT 的发生率增高，未预防组为 30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05 ）。
5
VTE危险因素
❖ 任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是 VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素，其他常见 继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪 、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管 、慢性静脉机能不全等。
低分子肝素
• 低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结 合，生物利用度接近90%，结果预测性更好； （2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须 常规监测。
11
预防骨科大手术DVT形成的措施
维生素K拮抗剂
• 用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需 要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在 2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险； （2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。
8
预防骨科大手术DVT形成的措施
❖ （二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置 （IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下 肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，与 药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血 异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取 物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。
手术时间＜30 min，＜ 40岁，无其他危险因素＊；
手术时间＜30 min，40 ～ 60岁，无危险因素＊； 手术时间＜30 min，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，＜ 40岁，无危险因素＊
手术时间＜30 min，＞ 60岁，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，40 ～ 60岁，有危险因素＊；
骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤； 手术时间＞30 min，＞ 40岁，有多项危险因素＊；
＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等
7
预防骨科大手术DVT形成的措施
❖ 对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。
❖ （一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉 内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉 回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤 翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5） 术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者 改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多 饮水/饮料，并戒酒。
致命性PTE发 生率
0.1 ～ 2.0 0.1 ～ 1.7 2.5 ～ 7.5
注： THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术
4
概述
❖ 我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实 ）也很高。
❖ 在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换 及髋关节骨折手术AIDA研究表明，在完成静脉造影的278例患 者中，发生DVT 120例，占43.2%。
❖ 其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越 多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因 素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情 况见表2。
6
VTE危险因素
危险度
表2 骨科手术患者 VTE 的危险分度
判断指标
低度危险 中度危险 高度危险 极高度危险
Xa因子抑制剂
• 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择
性Xa因子间接抑制剂
• 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，
直接抑制活化凝血因子Xa。
12
预防骨科大手术DVT形成的措施
3
概述
❖ （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生 VTE（表1）。
表1 骨科大手术后 VTE的发生率（%）
Байду номын сангаас
手术方法
THR TKR HFS
DVT总发生率
42 ～ 57 41 ～ 85 46 ～ 60
下肢近端DVT 发生率
18 ～ 36 5 ～ 22 23 ～ 30
PTE总发生率
0.9 ～ 28.0 1.5 ～ 10.0 3.0 ～ 11.0
❖ 以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿 部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓 塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部 情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管 严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。
9
预防骨科大手术DVT形成的措施
低分子 肝素
普通肝 素
药物 预防
VitK拮 抗剂
❖ （三）药物预防措施： 有出血风险患者应权衡 降低VTE的发生率与 增加出血危险的关系。
Xa因子 抑制剂
10
预防骨科大手术DVT形成的措施
普通肝素
• 普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视 以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数， 肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期 应用肝素可能会导致骨质疏松。
❖ （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）： 可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大 手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子 的主要来源。
❖ （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致 肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原 因。
汕头大学医学院第一附属医院骨科
骨科大手术围手术期抗凝策略
1 概述 2 VTE危险因素 3 预防骨科大手术DVT形成的措施 4 骨科大手术DVT具体预防方案
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概述
❖ （一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE ）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静 脉回流障碍性疾病包括两种临床类型，即DVT 和 PTE
❖ 邱贵兴等报告，关节置换术后 DVT 的发生率增高，未预防组为 30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05 ）。
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VTE危险因素
❖ 任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是 VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素，其他常见 继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪 、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管 、慢性静脉机能不全等。
低分子肝素
• 低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结 合，生物利用度接近90%，结果预测性更好； （2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须 常规监测。
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预防骨科大手术DVT形成的措施
维生素K拮抗剂
• 用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需 要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在 2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险； （2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。
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预防骨科大手术DVT形成的措施
❖ （二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置 （IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下 肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，与 药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血 异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取 物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。
手术时间＜30 min，＜ 40岁，无其他危险因素＊；
手术时间＜30 min，40 ～ 60岁，无危险因素＊； 手术时间＜30 min，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，＜ 40岁，无危险因素＊
手术时间＜30 min，＞ 60岁，有危险因素＊； 手术时间＞30 min，40 ～ 60岁，有危险因素＊；
骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤； 手术时间＞30 min，＞ 40岁，有多项危险因素＊；
＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等
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预防骨科大手术DVT形成的措施
❖ 对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。
❖ （一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉 内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉 回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤 翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5） 术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者 改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多 饮水/饮料，并戒酒。
致命性PTE发 生率
0.1 ～ 2.0 0.1 ～ 1.7 2.5 ～ 7.5
注： THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术
4
概述
❖ 我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实 ）也很高。
❖ 在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换 及髋关节骨折手术AIDA研究表明，在完成静脉造影的278例患 者中，发生DVT 120例，占43.2%。
❖ 其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越 多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因 素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情 况见表2。
6
VTE危险因素
危险度
表2 骨科手术患者 VTE 的危险分度
判断指标
低度危险 中度危险 高度危险 极高度危险
Xa因子抑制剂
• 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择
性Xa因子间接抑制剂
• 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，
直接抑制活化凝血因子Xa。
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预防骨科大手术DVT形成的措施
3
概述
❖ （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生 VTE（表1）。
表1 骨科大手术后 VTE的发生率（%）
Байду номын сангаас
手术方法
THR TKR HFS
DVT总发生率
42 ～ 57 41 ～ 85 46 ～ 60
下肢近端DVT 发生率
18 ～ 36 5 ～ 22 23 ～ 30
PTE总发生率
0.9 ～ 28.0 1.5 ～ 10.0 3.0 ～ 11.0
❖ 以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿 部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓 塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部 情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管 严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。
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预防骨科大手术DVT形成的措施
低分子 肝素
普通肝 素
药物 预防
VitK拮 抗剂
❖ （三）药物预防措施： 有出血风险患者应权衡 降低VTE的发生率与 增加出血危险的关系。
Xa因子 抑制剂
10
预防骨科大手术DVT形成的措施
普通肝素
• 普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视 以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数， 肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期 应用肝素可能会导致骨质疏松。
❖ （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）： 可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大 手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子 的主要来源。
❖ （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致 肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原 因。