胎儿心脏系统筛查知情同意书
先天性心脏病手术知情同意书
手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害、心功能不全（心力衰竭），需要药物或机械辅助装置（体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定副作用；
有些病人由于自身原因，围术期可能出现主动脉夹层，致使术中改变术式，增加手术危险；
（5）术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸骨。
极少数病人由于心内畸形复杂，以致不能完全矫治，甚至可能中止手术；
有些病例可能需要分次手术治疗；
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________与患者关系________签名日期_______年____月______日
母胎动力学测定知情同意书
母胎动力学测定知情同意书尊敬的患者及家属：感谢您选择参与我们的研究，并在此之前愿意了解相关知识并签署本知情同意书。
本文旨在向您介绍母胎动力学测定的相关内容，以便您能够全面了解此项研究，并做出知情同意的决定。
母胎动力学测定，是一种通过监测胎儿在母体内的活动来评估胎儿健康状况的方法。
通过此项测定，我们可以了解胎儿的运动情况、心率变化等指标，进而判断胎儿的发育是否正常，是否存在潜在的健康问题。
在进行母胎动力学测定之前，我们将对您进行详细的解释和说明，以确保您对此项研究的目的、过程、风险和收益等方面有清晰的认识。
我们将严格遵守医学伦理规范，保护您的隐私和个人信息安全。
在测定过程中，您将需要躺在测定床上，专业人员将通过外部监测仪器固定在您的腹部上，记录胎儿的运动和心率等数据。
这个过程通常不会产生任何疼痛或不适感，但请您配合专业人员的操作，以确保测定的准确性和可靠性。
母胎动力学测定是一项安全的无创性检查方法，目前尚未发现与此项测定相关的明显不良反应或风险。
但由于每个人的生理状况和胎儿的个体差异，我们无法完全排除可能存在的罕见风险。
因此，在参与此项研究之前，请您务必了解并考虑可能的风险，以便做出明智的决策。
通过母胎动力学测定，我们可以更好地了解胎儿的健康状况，并及时采取必要的医疗措施，以保障胎儿的健康和发育。
但需要明确的是，此项测定并不能提供对胎儿所有疾病的检测和诊断，也不能保证胎儿一定健康无虞。
因此，在做出参与决定时，请您充分了解此项测定的局限性和不确定性。
我们将严格遵守相关法律法规，确保您的个人隐私和信息安全。
您的个人信息将仅用于研究目的，并经过匿名化处理，以保护您的隐私权益。
我们衷心感谢您的参与和支持。
您的参与将为胎儿健康研究做出重要贡献。
如果您有任何疑问或担忧，请随时向我们咨询，我们将竭诚为您解答。
请您在充分了解和考虑上述内容后，决定是否愿意参与我们的研究，并在下方签署您的姓名和日期。
如果您决定不参与或随时撤销参与，我们将尊重您的决定，并不会对您造成任何不利影响。
产前筛查知情同意书
产前筛查知情同意书
孕妇姓名：出生日期年月日末次月经年月日
孕妇体重：kg 通讯地址、电话：
1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先
天性缺陷胎儿的高危个体。
目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。
2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生
后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。
3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。
4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它
相应的筛查敏感期及对应的正常范围。
因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。
5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国
BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。
经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。
谈话医师（签名）孕妇（签名）
谈话地点谈话时间年月日。
知情同意书
蒲城县中医医院
系统（四维）产前超声检查知情同意书
1、系统产前超声检查是以筛查胎儿结构畸形为目的，采用高分辨彩色多普勒超声对胎儿及其附属物所进行的一次系统全面的检查项目。
实时三维（四维）超声是在系统超声检查基础上，进行立体成像，在体位合适、羊水足够时完成，单纯的实时三维（四维）超声立体成像是不能完全替代系统产前超声检查。
2、整个孕期建议您至少接受四次超声检查：14周前、20-26周、28-32周、36-40周。
建议胎儿系统超声检查最佳时间，中孕期22-24周；晚孕期28-32周；实时三维（四维）超声最佳检查时间24-28周；胎儿心脏超声适宜检查时间为20-26周。
3、孕期的超声检查仅能对多数胎儿结构畸形进行筛查，检出率可达60-70%，但不能检出胎儿遗传、代谢及功能障碍性疾病。
即便是最优秀的超声医生，使用最先进的超声设备仍不可能诊断全部的胎儿畸形。
超声检查受各种因素影响（如孕妇腹壁厚度、胎儿孕周、体位、羊水量、胎动、胎儿骨骼声影等），有些器官或部位常难以显示或显示不清。
部分畸形，如腭裂、小舌、闭合性脊柱裂、半椎体、肛门闭锁、小耳、指趾异常、部分先天性心脏病、生殖器及尿道先天畸形等，由于病变细微，超声常常难以确诊。
4、胎儿有些结构畸形是在发育过程中逐渐表现出来的，并可能渐进性加重，也可能消失，需要动态观察，因此每次超生检查的结果只表示当时胎儿情况，并不能表示最终结果。
5、请接收检查者及其家属仔细阅读上述内容表示理解与同意，请签署知情同意书。
孕妇签字：家属签字：
联系电话：联系电话：
日期：。
临汾市新生儿疾病筛查知情同意书
附件5：新生儿筛查疾病介绍1、苯丙酮尿症（PKU）：为常染色体隐性遗传病。
患儿体内缺乏苯丙氨酸羟化酶，使苯丙氨酸不能正常代谢，在体内含量增多并产生旁路代谢产物如苯乙酸、苯丙酮酸等，对机体产生伤害，尤其是造成神经系统损伤。
患儿出生时大多表现正常，若未经治疗，3－4个月后逐渐表现出智力、运动发育落后，头发黄，皮肤白，全身和尿液有鼠臭味，常有湿疹。
随着年龄增长，智力低下继续加重，伴有脑瘫、癫痫等，治疗越晚，损害越严重。
治疗本病目前最有效措施，是低苯丙氨酸特殊饮食治疗。
2、先天性甲状腺功能减低症（CH）:由于各种原因导致体内甲状腺激素不足，导致患儿生长发育落后，表现为基础代谢率降低、身材矮小，智力低下。
刚出生时多无明显症状，个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀等非特异表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。
治疗本病，合理补充甲状腺素是最有效的措施。
3、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：CAH是一组疾病，为常染色体隐性遗传病，是由肾上腺类固醇激素合成过程中某些酶缺陷，引起醛固酮、皮质醇合成障碍。
醛固酮降低临床可出现低血钠、高血钾和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭而死亡。
皮质醇减少影响碳水化合物等物质代谢，引起心血管功能衰竭。
同时旁路代谢产物17-羟孕酮聚集，经旁路代谢转变为雄激素，出现雄激素增多的表现。
临床表现有三种类型：（1）失盐型：患儿出现吐泻、脱水、休克、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等代谢紊乱，甚至死亡。
（2）单纯男性化型：为雄激素增多的表现：男性出现假性性早熟；女性出现假两性畸形，女性男性化、性别错判造成身心伤害，并表现出身材矮小等。
（3）非典型型：多毛，性早熟，月经紊乱，不孕不育等。
CAH一经诊断应立即治疗，避免发生不良后果。
治疗方法主要是糖皮质激素、盐皮质激素替代治疗。
需要提醒家长，肾上腺类固醇激素合成需要6种以上的酶参与，CAH筛查主要是筛查21-羟化酶缺乏，是CAH最常见类型，能使70%患儿得到早期诊断。
胎儿基因检测知情同意书
胎儿基因检测知情同意书胎儿基因检测知情同意书协议鉴于甲方（行为人）和乙方（机构）就胎儿基因检测一事达成以下协议：一、协议目的本协议旨在明确双方就胎儿基因检测的知情同意事宜达成一致，维护双方的合法权益。
二、行为人能力确认甲方确认自己具备足够的民事行为能力，并愿意按照本协议约定行事。
三、检测目的与内容解释1. 检测目的：了解胎儿在基因水平上存在的风险和可能患有的遗传疾病。
2. 检测内容：包括但不限于基因变异、染色体异常、常见遗传疾病等相关信息。
四、风险告知与知情同意1. 甲方理解并接受，胎儿基因检测仅能提供患病风险的可能性，并不能确诊患病。
2. 甲方知晓，胎儿基因检测可能暴露个人及家族的遗传信息，有可能对个人、亲属关系以及心理造成影响。
3. 甲方同意，在了解上述风险与可能影响的情况下，继续进行胎儿基因检测。
五、数据保护与隐私1. 乙方保证对甲方提供的个人信息进行保密，不得将其用于非法目的或未经甲方授权的行为。
2. 乙方承诺采取合理的安全措施，保障甲方个人信息的安全，防止信息泄露、滥用或非法获取。
六、法律适用与争议解决1. 本协议的签订、生效、履行与解释均适用中华人民共和国法律。
2. 若因执行本协议发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成时，双方同意将争议提交有管辖权的人民法院裁决。
七、协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为自检测完成之日起至知情同意书的撤销。
2. 任何一方解除本协议，应以书面形式通知对方，解除通知自送达时生效。
请双方仔细阅读上述内容，并确认同意签署该胎儿基因检测知情同意书协议。
甲方（行为人）签名：日期：乙方（机构）代表签名：日期：。
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
胎儿畸形超声筛查知情同意书
胎儿畸形超声筛查知情同意书
（式样，供参考）
经医生讲解，本人及家属（指夫妇）理解以下内容：
⒈目前经产前系统超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。
⒉在超声检查中常会受到超声伪像、超声分辨率、胎儿孕周，体位，羊水量、孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清楚的显示。
⒊产前系统超声检查不能检出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。
⒋胎儿的畸形或病变，随着孕周的增加，发展到一定程度才可能被显示检出，而在晚孕期超声检查因受胎儿体位、羊水量、孕妇腹壁厚度等因素的限制，给有些畸形的检出造成很大困难。
由于胎儿的生理特点，有些先天性疾病在出生后才逐渐显露出来。
我们了解了产前系统超声检查的情况，表示完全明
白和理解，并且同意做此项检查。
谈话医生：签字孕妇：（签名）
年月日年月日
注：1.以上内容有不明白之处可询问医生，是否同意做此项检查选择权属于孕妇及其家属。
2.请孕妇及家属仔细阅读以上内容，斟酌后再签字。
3.本文件一式两份，孕妇和院方各保留一份，签字后改动须经双方同意。
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胎儿心脏超声心动图知情同意书
检查目的:检查胎儿心脏有无明显结构异常。
最佳筛查时间为孕22-26周。
检查局限性:
1、超声提示不代表病理诊断及临床诊断。
临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询，医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。
2.超声对胎儿心脏的检查是21世纪才推广的新技术，胎儿解剖学、生理学和病理学都是全新学科，还有很多的未知数有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”。
胎儿心脏超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎动、骨骼声影等，一些结构可能无法显示或显示不清。
这是超声检查的局限性。
3.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。
胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。
4、胎儿心脏以及相关血管的径线远低于成人，血流动力学会随着胎儿发育而变化，部分疾病在中孕期未显示异常、但在晚孕期可出现异常变化，如卵圆孔早闭、动脉导管早闭、主动脉缩窄等。
另外，产后心脏血流动力学会发生巨大改变，产前诊断可能与产后诊断不符合，病情可能变轻或变重。
因此，不能因为一次检查无异常就掉以轻心，仍需要定期检查。
5.由于胎儿心脏发育持有的生理特点，某些结构畸形在产前难以诊断或无法检出，如各种类型的房间隔缺损、较小的室间隔缺损，肺静脉异位引流、主动脉弓离断、主动脉弓缩窄，冠状动脉疾病、主肺动脉窗、心肌病以及各种无大量返流的瓣膜疾病等。
另外，由于超声检查的局限性(仪器条件，孕周、孕妇腹壁厚度、胎位等因素的限制），部分结构难以显示或病变难以判断时，可能需要再次检查。
6目前推荐采用的超声检查方法均遵照国际公认的安全标准进行。
注：以上内容有不明白之处可咨询超声科医生，请孕妇及家属细读以上内容。
如您同意此项检查，请在下方签字。
本知情同意书签字后表示受检者对以上告知已经理解。
受检者签名: 年月日。