Braden 压疮风险因素评估表
Braden压疮风险评估表
Braden压疮风险评估表
Braden压疮风险因素评估表
科室: 床号: 入院时间: 姓名: 性别: 年龄: 诊断: 一、患者状态: ?瘫痪 ?
肿瘤晚期 ?长期卧床 ?营养不良 ?,65岁 ? 其它二、神志: ?清醒 ?嗜睡 ?混
乱 ?木僵 ?昏迷
三、评估项目(Branden评分法) 总分:
评估项目 1分 2分 3分 4分感觉:对压迫有关的不适感觉能力 ?完全丧失 ?严重丧失 ?轻度丧失 ?不受损坏潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 ?持久潮湿 ?十分潮湿 ?偶然潮湿 ?很少发生潮湿活动度:体力活动的程度 ?卧床不起 ?局限于椅上 ?偶然步行 ?经常步行可动性:改变和控制体位的能力 ?完全不能 ?严重限制 ?轻度限制 ?不限制营养:通常的摄食情况 ?恶劣 ?不足 ?适当 ?良好摩擦力和剪切力 ?有潜在危险 ? 无 ?无 ?无责任护士评估者护士长
注:压疮危险评估总分从6分,23分，分数越低危险性越大，?16分者，为高危患者。
压疮危险因素评估告知书
根据患者的病情，依据压疮危险因素评估表评分为分，所以在住院期间会有
难免压疮出现，特告知。
在此期间我们会尽最大努力采取一切方法避免这种情况发生，谢谢您的配合～责任护士病区护士长
病人/家属日期
会诊意见:
注:1、此评分法适用于感觉障碍、活动障碍、长期卧床、身体局部组织长期受压、老年患者、二便失禁患者等。
2、总评分分值越少发生压疮的危险性越高，评
分?12分提示易发生压疮，属高危患者，应积极采取相应的护理措施。
3、根据病人的实际情况在每项前面打钩，凡评分?12分上报护理部。
Braden评分表
Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
压疮braden评分表
精选ppt
7
移动能力（改变或控制躯体位置的能力）
1、完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能 改变身体或四肢的位置。（肌力0-1级）
2、非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，或不能 独立完成躯体位置变动。（肌力2级）
3、轻微受限：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。（肌 力3级）
精选ppt
19
3、轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用 语言表达，或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。
4、无损害：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
精选ppt
5
潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）
1、持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮 湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者 的皮肤是湿的。
5、营养：进食好（良好4分）
6、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行移动位置，但因有 骨盆骨折，需要绝对卧床休息。（潜在问题2分）
精选ppt
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评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分 合计：18分
精选ppt
评分很高， 但患者的压 疮预防真的 就不严重吗？
4、不受限：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何帮助。 （肌力4级及以上）
精选ppt
8
营养（食物的摄入模式）
1、非常差：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量 的1/3。禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
2、可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；如 少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。
3、充足：可摄入供给量一半以上，偶尔少吃一餐，但常常 会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。
压疮风险评估表(Braden)
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（ ）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题
压疮评估表
皮肤压疮风险评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：评估日期：一、目前皮肤情况：□未发生压疮□带入(院外或科外)压疮部位：大小及分期：二、Braden压疮风险评估：项目1分2分3分4分感觉□完全受限□非常受限□轻度受限□没有改变潮湿□持续潮湿□潮湿□有时潮湿□很少潮湿活动力□限制卧床□可以坐椅子□偶尔步行□经常行走移动力□完全不能□严重受限□轻度受限□未受限营养□非常差□可能不足□足够□良好摩擦力和剪切力□有问题□有潜在问题□无明显问题分值护士签名：患者及家属签名：危险分级：□＜9分（极度危险）□10～12分（高度危险）□13～14分（中度危险）□15～18分（轻度危险）三、护理措施：□1、正确使用预防压疮的用具□2、翻身Q2h并做好记录□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时正确使用移动技巧□4、保持床单位整洁、平整，保持患者皮肤、衣裤清洁、干燥，加强基础护理及患者生活护理□5、注意加强营养支持，予适量热量及蛋白质的摄入□6、严格交接班，做好压疮风险评估及记录□7、局部处理：□贴保护膜□贴压疮贴□按外科换药处理□8、皮肤情况告知家属□9、其他：四、（压疮）危险发生部位：1、枕部左2、枕部右3、耳后左4、耳后右5、左肩胛6、右肩胛7、左肘部8、右肘部9、脊柱 10、骶尾部 11、左外踝 12、右外踝 13、左膝部 14、右膝部 15、左足跟16、右足跟17、肛周 18、腹股沟 19、会阴 20、其他五、动态观察记录：日期Braden评分皮肤情况护理措施效果签名有效无效六、备注：1、当Braden评分＜12分的高危患者，需要填写评估表。
2、没有皮肤变化时一周记录一次，有皮肤变化时，随时记录。
3、当班护士应及时完成评估、记录。
并在24小时内告知护士长。
七、病人及家属告知书：根据压疮风险评估表评分得分是分。
估计病人住院期间可能会发生不可避的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。
Braden压疮风险评估量表解析
• 2分：局限于椅，行走严重受限或无法站立，不能承受自身 的重量，必须在协助下才能坐入椅子或轮椅内。
• 1分：卧床不起，限于床上。
移动能力
4分：未受限，不需要协助即可进行大范围的、频繁的体位 改变。 3分：轻度受限，能经常独立地作微小的四肢或身体移动。 2分：严重受限，偶尔作微小的身体或肢体位置的改变，但 不能经常或独立作明显的移动。 1分：完全不能，在没有协助下，身体或四肢不能作任何甚 至微小的位置改变。
⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预 防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。
应用Braden评分效果评价
1、护士要在患者入院或转入时使用braden压 疮护理评估单对患者进行评估。 2、braden评分：15～18分提示轻度危险， 13～14分提示中度危险，10～12分提示高危风 险，9分以下提示极度危险。 3、Braden评分≤12分时需开压疮护理医嘱Tid 并开护嘱。
完全不能
非常差 有问题
严重受限
可能不足
轻度受限
适当
未受限
良好
有潜在问题 无明显问题
应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观，准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分 工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，一 周进行评估一次。 ④ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分干燥，只需常规更换床单。 3分：偶尔潮湿，皮肤偶尔潮湿，床单只需每天额外更换一 次。 2分：非常潮湿，皮肤经常但不总是潮湿，床单至少每班更 换一次。 1分：持续潮湿，由于汗液、尿液等，皮肤总体呈潮湿状。 每当患者更换体位或翻身时均有观察到潮湿。
预测压疮风险的Braden量表
项目 1分 感知 机体对压 力所致不 舒适状况 的反应能 力 潮湿 皮肤处于 潮湿状态 的程度 活动能力 躯体活动 的能力 1 持久潮湿 由于出汗、 小便等原因皮肤 一直处于潮湿状态， 每当移 动患者或给患者翻身时就 可发现患者皮肤是湿的。 1 卧床不起 限制在床上。 2 局限于轮椅活动 行动能力严重受限或没 有行走能力。 3 可偶尔步行 白天早帮助或无需帮助 的情况下偶尔可以走一 段路。 每天大部分时间在 床上或椅子上度过。 移动能力 改变或控 制躯体位 置的能力 营养 平常的次 食物摄入 模式 1 完全受限 在没有人帮助的情况下不 能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动。 1 重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭， 很少 能摄入所给食物量的 1/3。 每天能摄入 2 份或以下的蛋 白量（肉或者乳制品） ，很 少摄入液体， 没有摄入流质 饮食。 或者禁食和/或清流摄 入或静脉输入大于 5d。 摩擦和剪 切 1 有此问题 移动时需要中到大量的帮 助， 不可能做到完全抬空而 不碰到床单， 在床上或椅子 上时经常滑落。 需要大力帮 助下重新摆体位。痉挛、挛 缩或躁动不安通常导致摩 擦。 2 有潜在问题 躯体移动乏力， 或者需要 一些帮助，在移动过程 中， 皮肤在一定程度上会 碰到床单、椅子、约束带 或其他设施。 在床上或椅 子上可保持相对好的位 置，偶尔会滑落下来。 2 严重受限 偶尔能轻微的移动躯体 或四肢的位置， 但不能大 量完成经常的或显著的 躯体位置变动。 2 营养摄入不足 很少吃完一餐饭， 通常只 能摄入食物的 1/2。每天 蛋白摄入量是 3 份肉或乳 制品。 偶尔能摄入规定食 物量。 或者可摄入略低于 量（或 者乳制品） ，偶尔拒绝肉 类， 如果供给食物通常会 吃掉。 或者管饲或 TPN 能 需。 3 无明显问题 能独立在床上或椅子上 移动， 并且有足够的肌肉 力量在移动时完全抬空 躯体。 在床上和椅子上总 是保持良好的位置。 4 营养摄入良好 每 天 能 摄入绝大部分 食物从来不拒绝食物， 通常吃 4 份或更多的肉 和乳制品，两餐间偶尔 进食。 不需其他补充食 物。 3 轻度受限 能经常独立地改变躯体 或四肢的位置， 但变动幅 度不大。 4 不受限 独 立 完 成经常性的大 幅度体位改变。 4 经常步行 每天至少 2 次室外行 走， 白天醒着的时候至 少每 2h 行走一次。 1 完全受限 由于意识水平下降或用镇 静药后或体表能力受限所 致对疼痛刺激无反应 评分 2分 2 大部分受限 只对疼痛刺激有反应， 但 只能用呻吟、 烦躁不安表 示。 或者机体一半以上的 部位对疼痛或不适感感 觉障碍。 2 经常潮湿 皮肤经常但不总是处于 潮湿状态， 床单每天至少 换一次。 3分 3 轻微受限 对其讲话有反应， 但不是 所有时间都能用 语言表 达不舒适或有机体的一 到两个肢体对疼痛或不 适感感觉障碍。 3 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一 次床单。 4 很少潮湿 皮肤通常是干的，只需 按常规换床单即可。 4分 4 没有改变 对其讲话有反应，机体 没 有 对 疼痛或不适感 觉缺失。
braden压疮评估表
完全受限：由于意识 大部分受限：对疼痛 轻度受限：对指令性 无损害：对指令性语
水平下降或用镇静药 后或体表大部分痛觉 能力受限所致对疼痛 刺激无反应 语言有反应，但不能 言有反应，无感觉受 经常用语言表达不 损。 适；或有1-2个肢体感 受疼痛能力或不适能 力受损。
2、潮湿程 度：皮肤暴 露于潮湿中 的程度。
丰富：a、每餐均能
吃完或基本吃完；b、 从不少吃一餐；c、每 天通常吃≥200g优质 蛋白质（如肉、鱼、 蛋等）；d、不要求加 餐
6、摩擦力 和剪切力
存在问题：a、需要 潜在问题：a、很费力 不存在问题：a、在床
地移动病人；b、在移 动病人期间，皮肤可 能有某种程度上滑动 去抵抗床单、椅子、 约束带的阻力；c、在 床上或椅子中大部分 时间能保持良好的体 位，偶尔有向下滑动 上或椅子上能够独立 移动；b、移动期间有 足够的肌力完全抬举 身体及肢体；c、在床 上或椅子上所有时间 内都能保持良好的体 位
动的程度。 体重和（或）必须借 助椅子或轮椅活动 大部分时间卧床或坐 椅子 行至少每2 h一次（在 白天清醒期间）
4、移动能 完全不能移动：在 力：改变和 无人帮Байду номын сангаас下病人不能
控制体位的 能力 改变身体或四肢的位 置
非常受限：偶尔能轻 轻微受限：能经常独 不受限：不需要协助
微改变身体或四肢位 置，但不能经常改变 或独立地改变体位 立地作微小的四肢或 身体的移动 就能完成较大的和经 常的体位改变
Braden 评估表(压疮评估表)
姓名 评分内容
1、感知能 力：对压力 所致不适的 反应能力
住院号
评估日期 评估计分标准 1分 2分
刺激有反应，但不能 用语言表达，只能用 呻吟、烦躁不安表 示，或有感觉障碍， 身体一半以上痛觉或 感受不适能力受损 受潮，床单至少每班 更换1次
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Braden 压疮风险因素评估表
注：1、压疮危险评估总分：23分，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。
2、首次评估：患者入院2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
3、再次评估：评估极高危者，每48小时评估1次，高危及中危者每周评估2次，低危者每周评估1次，
患者发生病情变化时应随时评估。
4、凡评分≤12分者上报护理部。
压疮危险因素评估告知书
尊敬的患者（或家属）：
根据患者的病情，依据压疮危险因素评估表评分为分，为，所以在住院期间可能会出现难免压疮，特告知。
在此期间我们会尽最大努力采取一切方法避免这种情况发生，谢谢您的配合！
责任护士签名：病人∕家属签名：告知日期：。