创伤性大出血
外科学创伤性大出血的应急处理
外科学创伤性大出血的应急处理对于外科医生来说，处理创伤性大出血是一项至关重要的应急技能。
在外科手术或创伤事故中，大出血可能导致患者生命危险。
因此，准确、迅速地应对大出血问题是外科医生必备的技能之一。
本文将介绍外科学创伤性大出血的应急处理方法，以帮助医生提高应对意外情况的能力。
1. 快速判断创伤性大出血在处理大出血之前，首先需要快速判断出血的性质和程度。
创伤性大出血一般表现为血液迅速流出伤口，颜色鲜红，且无法通过局部压迫止血。
此外，患者可能伴有面色苍白、呼吸急促、心跳加快等症状。
通过观察患者的症状和体征，可以初步判断出血是否属于创伤性大出血。
2. 立即进行紧急止血措施一旦确认为创伤性大出血，需要立即进行紧急止血措施。
常用的紧急止血方法包括：- 直接按压：用纱布或干净的布料直接压在出血伤口上，以阻止血液继续流出。
紧急情况下，可以用手直接按压伤口，直到出血停止或得到进一步的处理。
- 压迫穴位：根据人体解剖学知识，确定伤口附近的压迫穴位，通过按压这些穴位来控制出血。
常用的穴位包括动脉远端和近端的压迫点，例如股动脉、肱动脉等。
- 使用止血器械：在现代外科实践中，可以使用各种止血器械来帮助止血，例如止血钳、止血带等。
这些器械可以有效地压迫血管，阻止出血。
3. 尽快安排输血和手术干预紧急止血措施只是暂时控制出血，而并不能解决根本问题。
因此，在处理创伤性大出血时，患者需要尽快安排输血和手术干预。
输血可以通过输注红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆等血液制品来保证患者的血容量和凝血功能。
手术干预则可以通过手术修复血管、止血血管、清创等方式来解决出血问题。
4. 注意术后监护和再次出血的防范即使在成功止血后，医生也需要密切监护患者的病情，以防止再次出血或其他并发症的发生。
术后监护应包括密切观察患者的生命体征、血液凝血功能和血红蛋白水平等指标，以及及时处理任何异常情况。
在完成手术治疗后，外科医生应给予患者合适的镇痛和抗感染治疗，并定期进行复查和随访。
创伤性出血的严重性及正确处理方法是什么
创伤性出血的严重性及正确处理方法是什么在我们的日常生活中，意外总是难以预料。
创伤性出血是一种常见的意外伤害情况，它可能发生在各种场景，如交通事故、运动损伤、工作中的意外等等。
了解创伤性出血的严重性以及掌握正确的处理方法，对于在紧急时刻挽救生命、减少伤害至关重要。
首先，让我们来认识一下创伤性出血为什么如此严重。
出血本身就意味着身体的完整性受到了破坏，血液不断流失会带来一系列严重的后果。
大量出血会导致身体迅速失去大量的血液，从而引起失血性休克。
这是一种极其危险的状况，因为血液无法有效地将氧气和营养物质输送到各个器官和组织。
大脑、心脏、肾脏等重要器官如果得不到足够的血液供应，功能就会受到严重影响，甚至衰竭，这可能直接危及生命。
创伤性出血还可能导致感染。
伤口暴露在外界环境中，细菌和其他病原体容易侵入，引发感染。
如果感染得不到及时控制，会进一步加重身体的负担，影响伤口的愈合，甚至可能导致全身性的感染，如败血症。
此外，出血部位和出血量的不同也会影响其严重性。
比如，如果是动脉出血，血液会呈喷射状涌出，出血量很大，情况会非常危急。
而静脉出血相对较慢，但如果不及时处理，长时间的失血也会带来严重后果。
那么，当我们遇到创伤性出血的情况时，应该如何正确处理呢？第一步，保持冷静至关重要。
惊慌失措只会让情况变得更糟，我们需要迅速而清晰地思考应对措施。
如果伤口较小且出血量不多，可以先用干净的纱布或毛巾按压伤口止血。
按压时要持续用力，不要时不时地松开查看，一般至少按压 5 分钟。
如果是大量出血，尤其是动脉出血，首先要找到出血点上方（靠近心脏的一端）的动脉血管，用手指或纱布用力按压住，以减少出血。
同时，尽快拨打急救电话 120 寻求专业帮助。
在等待急救人员到来的过程中，我们可以采取一些措施来进一步控制出血。
比如，使用止血带。
但使用止血带需要特别小心，不能绑得太紧，以免损伤神经和血管；也不能太松，否则起不到止血的作用。
每隔一段时间，要稍微放松一下止血带，以免造成肢体缺血坏死。
严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征
严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征
急性创伤性凝血病（ATCD）是指在严重多发伤（如创伤性大出血、严重颅脑损伤、严重烧伤等）后出现的凝血功能紊乱的一种临床病理状态。
其特征是在创伤后不久出现凝血功能障碍，具有导致出血倾向的特点。
1. 凝血功能障碍：严重多发伤后，机体会出现凝血功能的障碍，表现为凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）延长、纤维蛋白原降低等。
这种凝血功能障碍可能是由于损伤引起凝血系统的激活，导致凝血因子的消耗和功能降低。
2. 出血倾向：ATCD的一个主要特点是患者出现出血倾向，可能表现为全身性皮肤瘀斑、鼻出血、消化道出血、尿血等。
严重多发伤后，凝血功能障碍使得出血时间延长，失血性休克和大量失血的风险增加。
3. 微血管病变：严重多发伤后，由于组织损伤和炎症反应的存在，微血管内皮细胞受损，导致微循环障碍。
这可能使得凝血因子和血小板无法正常聚集，并加剧ATCD的发生。
4. 炎症反应：在多发伤后，机体可能会发生炎症反应，释放大量的炎症因子、介质和细胞因子等。
这些物质不仅可以激活凝血系统，还可以导致血管内皮细胞损伤和凝血功能的障碍。
5. DIC（弥散性血管内凝血）发生：严重多发伤并发ATCD时，可能伴随着DIC的发生。
DIC是一种严重的凝血功能紊乱状态，特征是广泛的血管内凝血和血小板减少。
严重的DIC 可以导致器官功能损害，并危及生命。
严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征主要包括凝血功能障碍、出血倾向、微血管病变、炎症反应和DIC发生等。
这些特征的存在提示了患者可能存在凝血功能异常，需要进行及时的干预和处理，以防止进一步的出血和器官功能损害。
失血性休克
初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持 续时间的一个敏感指标, 同时可预测创伤后并发症及 死亡发生率。 Davis 等将碱缺失程度分为三类: 轻度(- 3 ～- 5 mEq/L), 中度(- 6 ～- 9mEq/L), 重度(<- 10 mEq/L)。 根据这个分类, 确立了就诊时碱缺失值与初始24 小时内需要输血及创伤后发生器官功能衰竭或死亡 的显著相关性。
小容量复苏
双重作用机制：
7.2%NaCl高渗溶液——提高晶 体渗透压，通过内源性液体转移， 促进组织间液及细胞液进入血管 内 6%HES200/0.5——通过维持胶 体渗透压，可延长液体在血管内 的维持时间。
“四尿量”：正常人尿量约50ml/小时。休 克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降 ，尿量减少，是观察休克的重要指标。
近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对 失血性休克早期诊断有更重要参考价值； 血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断 中也具有重要意义。此外，在休克复苏中 每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、 氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混 合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一 定程度的临床意义。
失血性休克
武警重庆总队医院
急诊科 张尚林
一 、定义
失血性休克是指因较大的血管破裂丢
失大量血液，引起循环血量锐减所致 的休克。其特点为静脉压降低、外周 血管阻力增高和心动过速。系最具有 代表性的低血容量性休克
失血性休克的常见病因
严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外
出血和内脏（如肝脾）破裂引起内出 血；各种原因如消化性溃疡、急性胃 黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等 所致的消化道出血；呼吸道出血引起 的咯血；泌尿道出血引起的血尿；女 性生殖道出血引起的阴道流血；腹腔 、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂 出血等内出血。
如何正确进行创伤性出血的紧急止血
如何正确进行创伤性出血的紧急止血在日常生活中，我们难免会遇到各种意外情况导致创伤性出血。
无论是小伤口的渗血还是严重创伤的大量出血，正确且及时的紧急止血措施都至关重要，这可能关系到伤者的生命安危。
接下来，让我们一起了解如何正确进行创伤性出血的紧急止血。
首先，我们要保持冷静。
在面对出血的情况时，恐慌往往会让我们不知所措，从而延误了最佳的止血时机。
所以，一定要先让自己冷静下来，迅速判断出血的情况和严重程度。
对于小面积的浅表伤口出血，如擦伤、划伤等，我们可以采用直接压迫止血法。
用干净的纱布、毛巾或者手帕等物品，直接按压在伤口上，持续按压几分钟，直到出血停止。
按压时要注意力度适中，既要保证能够止血，又不能过于用力，以免对伤口造成进一步的损伤。
如果是四肢的伤口出血，可以通过抬高患肢来帮助止血。
将受伤的肢体抬高超过心脏水平，这样可以减少血液回流，从而降低出血速度。
但需要注意的是，这种方法只能作为辅助手段，不能替代直接的压迫止血。
对于动脉出血，情况往往比较危急。
动脉出血的特点是出血量大、速度快，呈喷射状。
在这种情况下，我们需要找到动脉的压迫点进行止血。
例如，对于上臂的动脉出血，可以在腋窝处摸到动脉搏动的位置，用拇指按压；对于大腿的动脉出血，则可以在腹股沟中点摸到动脉搏动处，用拳头或手掌根部进行按压。
按压时要用力，以能够感觉到动脉搏动减弱或消失为宜。
在紧急止血的过程中，还有一些细节需要注意。
首先，要确保用于按压止血的物品是干净的，以免引起伤口感染。
如果现场没有干净的物品，可以使用衣物等相对清洁的材料，但事后要尽快对伤口进行清洁和处理。
其次，按压止血时不要频繁地松开查看伤口，以免破坏已经形成的血凝块，导致再次出血。
另外，如果伤口中有异物，如玻璃碎片、木屑等，不要轻易地拔出，以免造成更严重的出血。
可以在异物周围进行按压止血，等待专业医疗人员的处理。
除了上述方法，止血带也是一种在紧急情况下可以使用的止血工具。
但使用止血带需要谨慎，并且要掌握正确的方法。
张茂：严重创伤大出血的早期处理(2013欧洲指南解读)
最易收益人群为GCS 4-7的患者
应在伤后3h内启动 通过头颅和颈部的降温达到选择性的降低颅脑温度 低温治疗应持续48h以上 复温应持续24h以上 脑灌注压应维持在50mmHg以上
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• R17：推荐将血红蛋白值维持到7—9g/dl（1C)
五、迅速控制出血
• R18：推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措
Prevent secondary bleeding and coagulopathy
Critical Care 2013, 17:R76
严重创伤大出血规范处理的内容
I. Initial resuscitation and prevention of further bleeding
II. Diagnosis and monitoring of bleeding III. Tissue oxygenation fluid and hypothermia V. Management of bleeding and coagulation
六、出血和凝血功能障碍的处理
• R23：推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C)
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298—304
入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍
Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463.
严重创伤大出血处理的欧洲指南
• 2007年
• 2010年
Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1276-88
• R12.1：推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复、和 联合检测凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、 纤维蛋白原和血小板（1C)。 • R12.2:推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血 治疗（1C)。2010版推荐为（2C)
创伤四大技术
二、包 扎
包 扎伤口需用无菌敷料,缺少敷料
时应选用清洁的白布或餐巾纸等，
包 扎要松紧适宜和稳固,以免移位
、脱落或阻碍血循环，
一 目的:
包扎
是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定 骨折、关节和敷料并止痛，
最常用的材料是绷带、三角巾和四头带,无上 述物品时,可就地取材用干净毛巾、包袱布、 手绢、衣服等替代，
3、前臂骨折固定
固定
1 夹板固定法：
在前臂掌背侧各放夹板一块,用绷带或三角 巾固定前臂于中立位、屈肘90度,用三角巾悬吊 于胸前，
2 三角巾固定法：
先用三角巾将前臂悬吊 后,再用一条三角巾折成 条带将伤臂固定于胸前，
固定
4、股骨骨折固定
固定
1 夹板固定法：
用一块长夹板放在伤肢的外侧,木板的长度必须 上至腋下、下至足跟，放垫,然后用条带分别在骨 折上下端、腋下、腰部、髋部和踝部等处打结固定，
二 各种出血的特点
根据出血的血管种类,出血可分为动脉出血、静 脉出血及毛细血管出血三种，
1.动脉出血 血色鲜红,出血呈喷射状,与脉搏节律相同，
危险性大， ２.静脉出血
血色暗红,血流较缓慢,呈持续状,不断流出， 危险性较动脉出血小，
３.毛细血管出血
血色鲜红,血液从整个伤口创面渗出,一般不容 易找到出血点,常可以自动凝固而止血，危险性小，
加压包扎止血法
3.加垫屈肢扎止血法：
适用于:上肢和小腿出血， 在没有骨折和关节伤时, 可采用加垫屈肢止血法，
1 上臂出血： 可采用一厚棉垫或纱
布卷置于腋窝处,上臂紧 贴胸侧,再用三角巾、绷 带或腰带固定在胸部，
上臂加垫屈肢止血法
3.加垫屈肢扎止血法：
2 前臂或小腿出血： 可在肘窝或膕窝加垫屈肢固定
急性大出血的名词解释
急性大出血的名词解释一、引言急性大出血是一种严重的医学紧急情况，指的是在短时间内大量失血的情况。
大出血可以由许多因素引起，包括创伤、溃疡、手术、器官破裂、恶性肿瘤等。
二、出血的分类根据出血部位和性质，大出血可分为内出血和外出血。
内出血指出血发生在体内某一部位，例如腹腔内出血、胸腔内出血、关节腔出血等。
外出血则是指出血通过体表破口引流出来，例如创伤性出血、子宫出血等。
三、内出血的症状和治疗1. 腹腔内出血腹腔内大出血可由多种原因引起，如肝脏破裂、脾脏破裂、卵巢囊肿破裂等。
患者常表现为剧烈腹痛、腹胀、恶心呕吐、出汗、面色苍白等症状。
紧急治疗包括手术控制出血源和输注血液制品。
2. 胸腔内出血胸腔内大出血一般由胸部创伤引起，如肋骨骨折、肺挫伤等。
患者可能感到呼吸困难、胸痛、咳嗽带血等症状。
治疗包括胸腔闭式引流和输注血液制品。
3. 关节腔出血关节腔内大出血常见于血友病等凝血功能障碍的患者。
患者会出现关节肿胀、僵硬、疼痛等症状。
治疗包括冷敷、止血药物和关节穿刺等。
四、外出血的症状和治疗1. 创伤性出血创伤性出血常见于意外伤害，如交通事故、刀伤、跌倒等。
患者可能会出现大量出血、血压下降、皮肤苍白等症状。
处理包括按压伤口、提高患者双腿位置、输注血液制品等。
2. 子宫出血子宫出血是女性常见的大出血原因，如宫颈癌、子宫肌瘤、子宫脱垂等。
患者可能会出现阴道出血、贫血、腹痛等症状。
治疗包括药物控制出血、手术、激光治疗等。
五、大出血的危险性和预防急性大出血是一种危险性很高的状况，患者可能因为失血过多而导致休克、器官功能衰竭甚至死亡。
预防大出血的关键在于提高安全意识，采取适当的预防措施，如遵守交通规则、防止意外受伤、积极治疗慢性病等。
六、结语急性大出血是一种严重的医学紧急情况，它可以由多种原因引起，有时可能会威胁生命。
对于大出血患者，必须迅速采取适当的治疗措施，控制出血源并输注血液制品。
而对于个人而言，预防大出血的关键在于保护自身安全，避免不必要的风险和伤害。
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一、发病机制
二、临床表现 三、辅助检查
四、诊断与鉴别诊断
五、抢救与治疗措施
辅助检查
一．血、尿、粪便常规检查 1. 血常规
红细胞、血红蛋白、红细胞压积在创伤性出血早期 下降不明显，当下降时，提示已有大量出血，进行性 下降时，提示存在活动性出血。白细胞总数及中性粒 细胞比值可增高，为机体对创伤的一种应激反应，故 其结果仅作参考。
创伤性大出血
一、发病机制
二、临床表现 三、辅助检查
四、诊断与鉴别诊断
五、抢救与治疗措施
概述
创伤性大出血（traumatic haemorrhage）是指由于 创伤造成人体大血管或脏器破裂引起失血量超过 1000ml的出血。创伤性大出血常与外伤同时发生， 易并发休克危及生命。对于创伤后无开放性损伤出血 的患者（如闭合性腹部、闭合性胸部损伤、骨盆骨折 等），若出现明显的面色、口唇、甲床苍白等贫血征 象，需高度警惕是否存在内出血可能性。早期识别、 早期治疗，可避免病情加重，降低死亡率。
一、发病机制
二、临床表现 三救与治疗措施
发病机制
创伤性大出血发病机制较为复杂，除失血性休克外， 创伤等应激因素将导致机体内环境发生一系列变化， 如神经内分泌改变及免疫系统激活等，通常被称作“ 应激反应”， 二者总效应都是促使炎症反应。当机体 在遭遇感染等第二相打击时，机体进入“全身炎症反 应综合征”状态，如不及时纠正，最终将导致多器官 功能障碍综合症。除此之外，创伤性大出血导致的凝 血功能障碍、代谢性酸中毒以及低体温共同构成的“ 死亡三角”在创伤性大出血的发生发展中起到重要的 作用，三者相互影响和促进，是创伤性大出血死亡的 主要原因之一。
辅助检查
七．诊断性穿刺 是明确胸腔、腹腔内是否有出血的简便、快速、安 全、可靠的检查方法，准确率达90%以上。如胸腔 或腹腔内抽出不凝血，提示胸腔或腹腔内脏器破裂 出血；如抽出血液迅速凝固，提示出血量大或存在 活动性出血，但需排除穿刺针是否误入血管可能。 八．腹腔灌洗术 早期诊断阳性率大于腹腔穿刺术，还可进行连续的 观察而不必反复多次穿刺。一般在脐下中线处作小 切口后直接用套管针进行穿刺，并将一多孔塑料管 或腹透管插入腹腔20-30cm，如能引流出血性物即
辅助检查
四．X线检查 主要用于明确受伤部位骨折情况，如四肢骨折、骨 盆骨折、肋骨骨折等。 五．CT检查 可直观了解胸腔以及肝脏、脾脏、肾脏等实质器官 的损伤和腹腔积血情况，具有重要诊断价值。 六．B型超声 为胸腹部创伤，尤其是腹部实质性脏器损伤时常用 的检查手段。应用创伤重点超声评估法可对胸腔、 腹腔内实质脏器的形态、大小以及出血量等进行快 速评估，亦可对伤情进行动态观察。
临床表现
表1 不同失血量下患者临床表现
轻度失血 神志 皮肤色泽 皮肤温度 血压 清楚、躁动 正常或略苍白 正常或发凉 正常或增高 中度失血 神志淡漠 苍白 发凉 降低，收缩压 70mmHg～ 90mmHg 重度失血 意识不清 呈“花斑样”改变 冰冷 收缩压<60mmHg或 测不到
心率
尿量 失血量估计（占全身 血量）
一、发病机制
二、临床表现 三、辅助检查
四、诊断与鉴别诊断
五、抢救与治疗措施
临床表现
创伤性大出血首发症状为受伤部位的疼痛不适，即 局部症状，根据创伤部位的不同，具体临床表现也 不同。大量失血后即可表现出全身症状。 一．局部症状 1. 四肢创伤
患肢可表现为局部疼痛、肿胀、畸形、麻木、活动 受限，可形成血肿。
辅助检查
可诊断有内出血。阴性结果时可注入生理盐水 1000ml后放低导管另一端并连接无菌瓶，如引流肉 眼血性液（25ml血可染红1000ml灌洗液）及（或 ）红细胞计数>1000/mm3即可诊断有内出血。 九．内镜(胸、腹腔镜)检查 不仅可用于诊断，还可在操作过程中进行治疗，操 作前应严格把握手术适应症。值得注意的是在内镜 检查、治疗过程中，如果碰到困难，应果断改为常 规开胸或开腹手术，以免延误治疗 十 . 探查手术 多在诊断困难、病情危急时不得不施行的手术。
出血部位 骨盆骨折 股骨骨折 胫骨骨折 肋骨骨折（每根） 肱骨骨折 桡骨骨折 胸椎或腰椎骨折 出血量估计 3000ml 1500ml～2000ml 500ml 150ml 100ml～800ml 50ml～400ml 500ml～1000ml
胸部创伤 腹部创伤
2000ml 1000ml～5000ml
临床表现
部肿胀，伴有肉眼血尿，常因合并其他脏器损伤而 被掩盖。 骨盆骨折时，患者除局部疼痛、活动受限外，骨盆 挤压与分离试验阳性。 十二指肠破裂时，患者可有呕吐，呕吐物含血液， 肠蠕动消失。 二．全身症状 创伤性大出血患者根据出血量不同，临床症状也有 所不同，具体临床表现见表1。随着患者出血量增加 ，常很快出现周围循环衰竭的改变，并将导致休克 及多器官功能障碍，危及生命。
正常或增快
正常 15%～20%
增快
少尿 35%
明显增快，>120次/ 分
少尿或无尿 45%
临床表现
创伤患者失血量很难精确计算，只能根据患者临床 症状体征及实验室检查粗略估算，不同部位损伤出 血量也不尽相同，对于创伤患者，临床上常根据受 伤部位初步判断出血量，身体各部位出血量见表2。
临床表现
表2 不同部位出血量估计
2. 尿常规
肾损伤时有全程血尿，其中10%～25%泌尿系损伤 的患者可以无血尿。
辅助检查
3. 粪便常规 粪便隐血实验阳性常提示存在胃肠道出血。
二．动脉血气分析
休克早期即可出现血乳酸增高，并且血乳酸增高程 度与休克程度呈正相关。胸部创伤患者可出现不同 程度的氧分压下降。 三．凝血功能 创伤性大出血患者可存在不同程度的凝血功能障碍 ，部分患者在创伤早期即可出现PT和APTT时间延长
2. 胸部创伤
可出现血胸，表现为胸痛、胸闷、气短、呼吸困难 等症状。
临床表现
3. 腹部创伤 可为腹部实质性脏器出血，也可为腹部血管损伤出 血。患者表现为持续的腹痛，面色苍白，伴压痛及 腹肌紧张，反跳痛可不明显，移动性浊音阳性。如 时间较短即出现阳性体征时提示出血量较大，而且 速度较快。 4. 腹膜后血肿 主要为骨盆骨折及腹膜后位器官损伤出血所致，患 者主要表现为腹痛，腰背痛，腹部深压痛，反跳痛 不明显。 肾脏损伤主要症状是疼痛、伤侧腰部肌肉强直和腰