药品经营许可证申请审查表资料

附件七：
受理编号：
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1：
企业基本情况
企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营范围
法定代表人□
企业负责人□职务
技术职称、
学历
企业质量
负责人职务
技术职称、
学历
质管部门负责人□
质量管理员□职务
执业药师
或技术职称
联系人电话邮政编码人
员情况职工总数
从事质量管
理、验收、养
护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任
药师
主管
药师
药师药士其它
设施仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）
配备总量
设备购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用
注：有□的请选择后打“√”，其他栏目若没有内容，请填写“无”。

表2：
现场验收情况
检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目
组长：
组员：
组员：
检
查
情
况
及
结
论
检查组长签字：
年月日
表3：
审批意见
公示情
公示时间公示形式公示结果自: 年月日
发证部门审批意见审查意审核意审批意
许可的内容、事
企业名称
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
(或企业负责人)
质量负责人经营方式隶属单位
经营范围
许可证编号许可证流水号
项许可证有效期自：年月日至年月日
附表2：
企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位: 填表日期: 年月日
序
号姓名职务学历
所学
专业
是否为执
业药师
技术
职称
所在
部门
注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

附表3：
处方审核、验收人员情况表
填报单位：填表日期：年月日序
号姓名职务学历所学专业
是否为执
业药师
技术职称备注
注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

附表4
企业经营设施、设备情况表
填报单位：填表日期：年月日营业场所
及辅助、
办公用房
营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注
药品储存用仓库
仓库面积备注仓库
总面积
冷库
面积
阴凉库
面积
常温库面积
特殊管理药品
专库面积
验收
养护室
面积仪器设备备注
其中药饮片
分装室面积
配货场所面积仓库中其他设施和设备
他
填写说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。

2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。

4、配备冰箱和冷柜的，在药品储存仓库的备注栏中说明冰箱和冷柜的数量及容积。

附件八：
开办药品零售企业验收申请材料审查单
拟办企业名称
审查内容审查结果
验收申请符合要求□；不符合要求□药品经营许可证申请审查表符合要求□；不符合要求□企业自查报告符合要求□；不符合要求□工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书符合要求□；不符合要求□企业组织机构框图符合要求□；不符合要求□企业从业人员名册及依法经过资格认定的药学及相关专业技
符合要求□；不符合要求□术人员资格证书及聘书复印件
企业法定代表人（或企业负责人）、质量负责人、质量管理机
符合要求□；不符合要求□构负责人及质量管理员任命文件；
企业负责人员和质量管理人员情况表符合要求□；不符合要求□
质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员原单位出具
符合要求□；不符合要求□的辞职或不在原单位工作的证明文件
企业验收养护人员情况表符合要求□；不符合要求□
企业经营设施、设备情况表符合要求□；不符合要求□企业质量管理文件目录符合要求□；不符合要求□经营场所功能布局平面图符合要求□；不符合要求□仓库总平面图及各仓库平面布局图符合要求□；不符合要求□营业场所、仓库房屋产权或使用权证明符合要求□；不符合要求□审查人意见：
签名：时间：年月日审查部门意见：
负责人签名：时间：年月日附件九：开办药品零售企业验收实施标准评定表
项目存在问题项目存在问题
1 21
2 22
3 23
4 24
5 25
6 26
7 27
8 28
9 29
10 30
11 31
12 32
13 33
14 34
15 35
16 36
17 37
18 38
19 39
20 40
企业法定代
表人签字
签字日期
现场验收意见验收人员
签名
年月日。