住院病历格式

住院病历

姓名：张××职业：工人住院病历格式

性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄：66岁常住地址：山东济宁金乡

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人(可靠)

籍贯：山东入院时间：20xx年4月8日1：30pm民族：汉记录日期：20xx年4月8日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时。

现病史：患者于四年前(1997年12月)上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药(药物不详)，但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可缓解，

每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。

3.5小时前(4月8日上午10时许)，无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：20来到我院急诊，心电图v7-9st 段抬高0.15-0.20mv，ⅱ、ⅲ、avfst段抬高0.1mv，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联st段仍抬高0.1mv，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常，体重无明显变化。

既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。

个人史：生于天津，1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一

直从事建筑工作吸烟40余年，平均20支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。婚育史：20岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。

家族史：父母均健在，均90余岁，家庭中其他成员(一兄三妹)均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。

体格检查

t：36.2℃p：70次/分r：18次/分bp：120/70mmhg

一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。

皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。住院病历格式

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。

耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

住院病历

姓名：张××职业：工人

性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄：66岁常住地址：山东济宁金乡

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人(可靠)

籍贯：山东入院时间：20xx年4月8日1：30pm民族：汉记录日期：20xx年4月8日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时。

痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝

住院病历

姓名：张××职业：工人住院病历格式

性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄：66岁常住地址：山东济宁金乡

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人(可靠)

籍贯：山东入院时间：20xx年4月8日1：30pm民族：汉记录日期：20xx年4月8日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时。

动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可缓解，每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。

既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。

个人史：生于天津，1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一

直从事建筑工作吸烟40余年，平均20支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。婚育史：20岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。

家族史：父母均健在，均90余岁，家庭中其他成员(一兄三妹)均体健，

无类似病史，否认家庭遗传病史。

体格检查

t：36.2℃p：70次/分r：18次/分bp：120/70mmhg

一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。

皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。住院病历格式

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。

耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

住院病历

姓名：张××职业：工人

性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄：66岁常住地址：山东济宁金乡

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人(可靠)

籍贯：山东入院时间：20xx年4月8日1：30pm民族：汉记录日期：20xx年4月8日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时。

现病史：患者于四年前(1997年12月)上午九时因生气突发剧烈心前区

疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药(药物不详)，但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝

酸甘油1片可缓解，每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。3.5小时前(4月8日上午10时许)，无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：20来到我院急诊，心电图v7-9st段抬高0.15-0.20mv，ⅱ、ⅲ、avfst段抬高0.1mv，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联st段仍抬高0.1mv，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常，体重无明显变化。

既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手

术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。

个人史：生于天津，1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一

直从事建筑工作吸烟40余年，平均20支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。婚育史：20岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。

家族史：父母均健在，均90余岁，家庭中其他成员(一兄三妹)均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。

体格检查

t：36.2℃p：70次/分r：18次/分bp：120/70mmhg

一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。

皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。

耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。

颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。

肺：

视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。

触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，移动度约6cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心：

视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第ⅴ肋间内侧0.5cm 处，范围2×2cm2。

触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心界不大，叩诊如图所示：心浊音界

右侧(cm)肋间左侧

2.0ⅱ

3.0

2.0ⅲ

3.5

3.0ⅳ6.0

ⅴ9.5

注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm

听诊：心率70次/分，律齐，心音低钝，a2=p2;各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动

脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

腹部：

视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。

叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

肛门、直肠与外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指(趾)、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。

神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。babinski征(—)，oppenheim征(—)，gordon征(—)，chaddock征(—)，hoffmann征(—)，kernig征(—)，brudzinski征(—)。专科检查：p：70次/分r：18次/分bp：120/70mmhg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

辅助检查

心电图(1997年4月8日12：45)：v7-9st段抬高0.15-0.20mv，

ⅱ、ⅲ、avfst段抬高0.1mv，ⅰ和avlst段压低0.05-0.1mv;v1-3呈rs型。中医四诊：神疲倦怠，目无精彩，面色苍白，形体肥胖，以手护心，声低

懒言，胸背彻痛剧烈，痛引肩臂，四

肢厥冷，冷汗淋漓，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细欲绝。

辨证论治：该患以胸背彻痛剧烈，四肢厥冷、冷汗淋漓为主证。心阳不足、心脉瘀阻，痹阻至极导致虚阳欲脱。舌为心之苗、脉为心气所动，心脉瘀阻则舌质紫暗、脉沉细欲绝。瘀血痹阻于内、虚阳欲脱于外，故见胸背彻痛剧烈、四肢厥冷、冷汗淋漓而致内闭外脱之证。治以回阳固脱、活血化瘀、温通止痛，参附汤加减，方药如下：

附子15g肉桂10g红参15g(另煎兑服)桃仁15g

红花10g丹参15g

上方水煎，急服一剂。以人参、附子、肉桂回阳固脱;以丹参、桃仁、红花活血化瘀;另以冠心苏合丸，每服一粒，痛时服用，达到温通止痛之作用《难经·六十难》曰：“…其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”即云此病病势急、病情重、变化快，故需视病情变化随时调整用药。

病历摘要

1、老年男性，66岁;吸烟40余年。发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2片症状不缓解入院，查体：t：36.2℃p：70次/分r：18次/分bp：120/70mmhg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查：3、心电图v7-9st

段抬高0.15-0.20mv，ⅱ、ⅲ、avfst段抬高0.1mv。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁、正后壁心肌梗死

陈旧性前间壁心肌梗死

心功能ⅰ级(killip)

实习医师签字/王某某

住院病历范本

学生病历：住院病历姓名：年龄：民族：出生地：常住地址：入院时间：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：系统回顾呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：血液系统：内分泌及代谢系统：运动骨骼系统：神经系统：过敏史：个人史：婚育史：家族史：体格检查：体温：一般情况：皮肤粘膜：淋巴结：头颅五官：眼：耳：鼻：口腔：颈部：胸部：肺部：视诊：触诊：叩诊：听诊：心脏：视诊：性别：婚况：职业：单位：发病节气：病史采集时间：脉博：呼吸：血压

触诊：叩诊：听诊：腹部：视诊：听诊：叩诊：触诊：外生殖器及肛门：脊柱及四肢：神经系统：舌象：脉象：辅助检查病历摘要辨病辨症依据中医辨病：西医诊断依据：鉴别诊断中医：西医：初步诊断中医诊断：病名（证型）西医诊断诊疗计划中医治疗计划治疗原则：基本方剂：处方：西医诊疗计划签名：

发病节气：病史采集时间：病史陈述者：【主诉】反复发作性胸痛 5 天。【现病史】患者经商，近月来工作繁忙、应酬众多。 5 天前晚间酒宴接到下属急电，遂离席到室外伫立寒风长时通话安排应对，一刻钟后突觉胸痛，以剑突上方为著，闷痛呈压榨样。自认胃部不适，静从 5分钟后疼痛缓解，故未加重视。此后，近 3 天来，日间每遇公务烦扰时，上述症状反复出现，起初每天发作 2、3次，昨天发作达 5、6 次；每次持续时间大约 5~10分钟，静坐后较快缓解。唯感身重疲乏，无肩背放射痛，发作与体位、饮食、呼吸等无关。因晚宴后回家夜间亦有二次发作，自觉情况有变，今遂来我院急诊。查心电图时，胸痛发作又起， ECG 提示：V3~V5 导联ST 段压低O.lmV 、T 波倒置。测 CK 1OOU/L , TNT:阴性；血常规、血尿淀粉酶均正常。为进一步诊治，拟诊“冠心病、不稳定性心绞痛”收住入院。本次发病以来，患者无发热、咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；胸痛缓解时平如常人，体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难；无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红色泡沫痰；无黑朦、晕厥；无少尿、浮肿等症状。刻下证候：胸闷胸痛，定于鸠尾，闷痛如压如榨，息后缓解，身重困乏；无畏寒发热、无肢冷汗出，无胁痛咳唾，胃纳尚可，二便尚调。【既往史】发现“高血压”病史 10年，血压最高达190/120mmHg 前些年未加注意，近两年开始口服“络活喜、蒙诺”等，但血压时常高于 140/90mmHg 有“血脂异常”史 5年，以甘油三酯增高为主，最高达10mm01/L “血脂康”等调脂药时服时停。否认伤寒、霍乱等传染病史，否认肝炎、结核等感染性疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无反复咳嗽、咯痰史。无长期发热、盗汗、消瘦、咯血史等。循环系统：有“高血压病”病史十年，详见既往史。否认心悸、胸痛史。消化系统：时有空腹时上腹部不适，少量进食后缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、无血尿、蛋白尿，无排尿困难史。血液系统：无皮下紫癜或皮下出血史，无贫血史。内分泌系统：无口渴、多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。运动系统：无关节红肿疼痛、变形史，无肌肉疼痛，无运动障碍史。神经系统：无头痛、眩晕。无意识障碍或癫痫发作史。无语言障碍。【过敏史】否认药物、食物过敏史。【个人史】出生于浙江温州， 30 岁时迁居上海，工作条件、居住地无粉虫、毒物、放射性物质接触史，否认疫区生活史或疫水接触史。吸烟史 30 年，平均 15支/天。饮酒史 10余年，平均 100g/ 天。【婚育史】 26 岁结婚，育有一子一女，爱人及子女均体健。【家族史】父亲及妹妹均有高血压病史，父亲已于多年前因脑出血逝世。家族中无其他遗传病、先天性疾病及传染病史。【体格检查】一般情况：发育中等，营养中等。体型肥胖。意识清醒，表情自然，精神欠佳，面色欠华，自动体位，语声清晰，呼吸均匀，对答切题，检体合作。皮肤粘膜：皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官：头形如常，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。眼:眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水肿。巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆。直径约 3mm 直接和间接对光反射存在。调节、辐住院病历（样本）姓名年龄民族出生地：性别婚况职业单位常住地址：入院时间：体温36.8 C 脉搏85次/分呼吸 18 次/分血压 165/95mmHg

中医科病历书写

入院记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx 县xx 镇XXX 村年龄：XX 岁病史叙述者：患者本人及家属民族：XX 族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。望闻切诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。体格检查

大病历模板-住院病历

住院病历主诉：现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌

病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历

一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 . 2.主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯

病例书写规范

一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记

住院病历模板

住院病历姓名：程坤生性别：男年龄：82岁职业：退休民族：汉族婚姻：已婚出生地：苏州市住址：苏州市虎丘区入院日期：2009-4-9 记录日期：2009-4-13 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉左上腹痛十余天现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史婚育史已婚已育，现有2子3女，家人体健家族史家族中无遗传性疾病及传染病史体格检查体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点淋巴结全身浅淋巴结无肿大头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常耳：无流脓及乳突压痛，听力正常

完整住院病历范文

完整住院病历姓名：杨有喜性别：男年龄：61岁婚姻：已婚职业：火车站工作人员出生地：湖南省怀化市民族：汉住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话：1348XXXXXX 电子邮件：无入院日期：2011-12-3 记录日期：2011-12-4 病史叙述者：本人主诉：腰痛5天现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3 日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。 2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。 3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。 4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变。 5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。 6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。 7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。 8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等。个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟40余年，2包/日，未戒烟。婚姻生育史：25岁结婚，有3个女儿，家人均体健。家族史：否认家族遗传史。体格检查： T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg

中医院住院病历规范与范例完全版

XXX中医院住院病历书写规范说明为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号） 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则附录2.运行病历质量考评标准（试行）附录3.住院病历考评奖惩办法初稿住院病历

要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十一）书写入院记录的医师签名。样式： XXX中医院住院病历第次住院记录门诊号

表格式住院病历

表格式住院病历门诊号________ 病史主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史：预防接种史：过敏史: 无有过敏原：临床表现：外伤史：手术史：系统回顾（有打√无打○阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消廋毛发增多毛发脱落色素沉着性功能减退闭经肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史：出生地从事何种工作

地方病地区居住情况冶游史嗜烟（无有）约__年，平均___支/日。戒烟（未已）约___年嗜酒（无偶有经常）约___年，平均___ 两/日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况月经史和生育史：初潮___岁，每次持续__天末次月经日期绝经年龄__岁周期__天经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）妊娠___次顺产___胎流产___胎早产___胎死产___胎难产及病情：（有/无）子___个女___个家族史：父：健在患病（写出什么病）已故死因母：健在患病（写出什么病）已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查生命体征：体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg 一般发育：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜: 色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位) 温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位）其他：淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂痉宿结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常（左右）

住院病历模板

姓名：吴小燕性别：女年龄：24岁民族：汉族文化程度：中专职业：商人职务：无宗教信仰：无电话：籍贯：江西省宁都县婚姻状况：已婚单位或地址：宁都县东山坝镇溪边村1组邮政编码：342800 供史人：赖明华系病友之：丈夫可靠程度：基本可靠电话：地址：宁都县东山坝镇溪边村1组所属单位：无联系人：赖明华地址：宁都县东山坝镇溪边村1组电话：第 1 次发病，第 1 次住院，入院日期:2010-11-24 09:29:39门诊诊断：创伤后应激障碍主诉:遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己4月余。现病史（代）:患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。家属特将其送来我院住院治疗。发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。无自伤、及冲动性伤人毁物言行。有自杀言行。既往史（以往有那些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）:否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，进行过规律的预防接种，无创伤史，无手术、外伤史，无输血史。无食物、药物过敏史。个人史:患者1986年12月10日出生，出生原籍，第4胎，第4产，孕40周,平产，出生时无窒息,母孕期间无特殊病史。无外地久居史，工作及生活环境良好，体格发育正常,生活规律,无不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质和血吸虫疫水接触史。无冶游史。智力发育良好，无童年不良遭遇。个性特征：合群开朗。病前社会适应可。 1 第1页

住院病历书写格式与要求

住院病历书写规范与格式及要求第一节住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，

尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 15 30

中医病历书写基本规范(最新)

中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求

住院病历表格

住院病历住院号：姓名：年龄：性别：男□女□ 婚否：是□否□民族：职业：现住址：入院时间：记录时间：病史陈述者：可靠程度：主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好（）一般（）较差（）曾患疾病及传染病史（）预防接种史（）过敏史: 无（）有（）过敏原（）临床表现（）外伤史（）手术史：）其他：系统回顾呼吸系统：咳嗽□咳痰□呼吸困难□时间（）咯血□发热□体温( )盗汗□ 循环系统：心悸□气促□发绀□心前区疼痛□晕厥□水肿□高血压□动脉硬化□心脏疾病□风湿热病史□ 消化系统：腹胀□腹痛□嗳气□反酸□呕血□便血□黄疸□腹泻□ 食欲改变□

泌尿系统：尿频□尿急□尿痛□排尿不畅□尿色洗肉水样□酱油色□水肿□肾毒性药物史□化学毒物中毒或接触史□下疳□淋病□ 梅毒□ 血液系统：头晕□乏力□皮肤黏膜淤血□紫癜□血肿□鼻出血□ 牙龈出血□骨骼痛□放射物接触史□ 内分泌系统：畏寒□怕热□多汗□食欲异常□烦渴□多饮□多尿□ 头痛□视力障碍□肌肉震颤□第二性征改变史□ 神经系统：头痛□失眠□意识障碍□晕厥□痉挛□瘫痪□视力障碍□感觉运动障碍□性格改变□记忆力智力改变□ 运动系统：关节肿痛□运动障碍□肢体麻木□痉挛□萎缩□瘫痪史□ 个人史：出生地（）事何种工作（）地方病地区( ) 冶游史（）烟（是否）约（）年，平均（）支/日戒烟（）嗜酒（无偶有经常）约（）年，平均（）两/日其他（）婚育史：结婚年龄（）配偶情况（）月经史和生育史：初潮（）岁每次持续（）天末次月经日期（）绝经年龄（）岁周期（）经量(少一般多 ) 痛经（无有）经期（规则不规则）妊娠（）次顺产（）胎流产（）胎早产（）胎死产（）胎难产及病情：（有 / 无）子（）个女（）个其他：家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在（）患病（）已故（）死因（）母：健在（）患病（）已故（）死因（）兄弟姐妹（）子女及其他（）其他：体格检查生命体征：体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg 一般发育：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄：配合检查：是否皮肤黏膜:色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位 ) 温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退

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人民医院住院病历姓名：某某某职业：农民性别：男工作单位：无年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使用史。系统回顾呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，无淋病、梅毒等性病史等。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐等。肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。婚育史：已婚已育，现有2子3女。家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。体格检查体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切

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入院记录姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体单位：无电话：身份证号码：住址：广西北海市合浦县入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人主诉：反复便血10年余。现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。

系统回顾：呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。生育史：育有一子。家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。体格检查

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