脑外伤的 康复

早期(Ⅱ、Ⅲ)对患者进行躯体感觉方面的刺激，提
若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴
有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊液鼻漏或
耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处
理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合
性颅脑损伤。
• 根据创伤后遗忘（PTA）的时间长短，
闭合性颅脑损伤分为：
• 脑震荡：为轻型损伤，指PTA＜1小时的颅脑损 伤，电镜下可见神经元线粒体变化，ATP酶消失 ，血脑屏障通透性变化等改变，但临床上无明 显症状，将来也无后遗症； • 脑挫裂伤：为器质性颅脑损伤，不仅电镜下可 见损伤，肉眼亦可见解剖性的破坏，可有神经 系统阳性体征。其中PTA 1～24h为中型；1～7 天为重型，7天以上为极重型。
⑤感觉障碍：由于大脑皮层的感觉区域受损
引起，也可因脑部中枢损伤出现特殊的感觉
功能紊乱。
⑥言语-吞咽功能障碍：包括言语错乱、构音障碍、 失语、命名障碍、言语失用、阅读困难和书写困难等， 构音障碍多见。
⑦颅神经损伤：多见面神经、听神经、动眼、滑车、 外展和视神经。 ⑧迟发性癫痫：是指损伤一周后才出现的癫痫，是 由于瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。
因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治 疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代 偿是很重要的

分类

按损伤方式分为：

开放性损伤：指头皮、颅骨和硬脑膜同时 破损，脑组织与外界相通； 闭合性损伤：指头皮可有破裂，颅骨可有 骨折，但颅骨和硬脑膜的任何一层保持完 整，脑组织与外界不相通。


SD
有意识，但不能自理生活。记忆、注意、思维、 言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。特点： 有意识但不能独立。
MD
有记忆、思维、言语障碍，及偏瘫、共济失调 等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭 中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作。 特点：残疾，但能独立。
5分 恢复 良好
GR
能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但 可遗留有较轻的神经学和病理学的缺陷。特点： 恢复良好，但仍有缺陷。

按损伤程度不同，闭合性颅脑损伤又可
分三型：

轻型--指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折；
中型--主要指轻的脑挫伤，有或无颅骨骨
折或蛛网膜下腔出血，无脑受压征；

重型--指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑 干损伤或颅内血肿。

火器性颅脑损伤：

由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤，
分为以下几种类型：

Ⅲ

言语障碍的评定

失语症、构音障碍

其它障碍的评定


视力、视野障碍
听觉障碍


迟发癫痫
异位骨化
康复治疗措施

目的：

预防并发症 促进功能恢复 使患者具有较好的独立生活能力

预后：

治疗方法和程序基本与脑血管意外的康复相同。
如果方法得当、时机把握好，患者年龄偏轻，常 常较快恢复，效果较脑血管意外患者理想。 大部分神经功能可在6个月内恢复，而且可持续2 年或更长。

颅内血肿：

亚急性硬膜外血肿
急性硬膜外血肿
慢性硬膜下血肿
主要功能障碍

1、躯体方面
①瘫痪：由于大脑高级中枢受损所致。可累及 所有肢体，初期多为软瘫，后期多出现痉挛。 ②运动失调：多由小脑损伤引起肌肉收缩的不 协调和速度、时间和方向上的不准确。
③震颤：由于锥体外系损伤所致。 ④平衡和直立反应的紊乱：大脑中枢受损使保 持平衡的姿势调整反应产生紊乱。

感知觉障碍的评定

感觉评定
失认症的评定
失用症的评定

ADL能力评定

MBI、FIM等

认知功能评定：
《认知功能水平分级标准》由Rancho
Los Amigos 医疗中心建立，它描述TBI神 经行为恢复顺序及在每一个阶段提出认知 康复的原理。从无反应到有反应分为8个等 级，具体的评定方法见表2。
体感诱发电位：
1、异常诱发电位越少，在3个月内越能
取得较好的恢复效果。
2、若脑干诱发电位明显异常，经过康复
干预，最大恢复时间可延长到12个月。
康复治疗原则

闭合性颅脑损伤康复中，运动和知觉障碍
的治疗可参考脑血管意外的康复部分；

情绪障碍易于用药物和心理治疗所控制。 认知障碍的治疗，应依障碍程度的不同而 采用不同的治疗原则。
Ⅶ
Ⅷ

行为评定：
行为障碍的评定主要靠行为记录，即通 过记录发现不适当的行为及其发作频度， 为行为治疗定出靶子。
颅脑损伤患者的异常行为分类
分类
正性 负性 症状性
表
现
攻击、冲动、脱抑制、幼稚、反社会性、持 续动作 丧失自知力、无积极性、无自动性、迟缓 抑郁、类妄想狂、强迫观念、循环性情感(躁 狂-抑郁气质)、情绪不稳定、癔病
头皮软组织伤
非穿透伤：有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜完好， 但可有局部脑挫伤。
穿透伤：头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织 多遭严重损伤。


根据创伤形式又分为：盲管伤、贯通伤和切 线伤三种。

按病理分为：

原发性损伤：

局部脑损伤：脑挫伤、撕裂伤，硬脑膜下、 硬脑膜内和颅脑内血肿；

弥漫性轴索损伤：外力的旋转和震荡导致广 泛的白质病变。


通常可用Glasgow昏迷评分标准（GCS）、体感诱 发电位、瞳孔有无反射、AKP-BB等作依据。
GCS和预后的关系
严重 恢复良好或 中度残疾
昏迷积分
程度
Hale Waihona Puke 重度残疾或PVS死亡
3--8 9--12 13--15
严重 中度 轻
50—60% 87% 100%
19% 10% 0
21-31% 3% 0


项目 试验
睁眼 反应 自发 言语刺激 疼痛刺激 运动 反应 口令
患者反应
自己睁眼 大声向患者提问时患者睁眼 捏患者时能睁眼 捏患者时不能睁眼 能执行简单命令
评分
4 3 2 1 6
疼痛刺激
捏痛时患者拨开医生的手
捏痛时患者撤出被捏的手 捏痛时患者身体呈去皮质强直
5
4 3
捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直

继发性损伤：颅内压升高、动脉缺氧和脑缺
血、脑水肿、脑疝、动脉性低血压、低钠血症、 颅内感染、脑积水。

按层次分：

头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤； 颅骨骨折：如颅底骨折； 原发脑损伤：



脑震荡 弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤 原发脑干损伤 硬膜外血肿(CT:颅骨下双凸透镜形） 硬膜下血肿(CT:颅骨内板和脑表面间，新月形）
颅脑损伤的康复
江苏省人民医院康复科
听课要点

脑外伤与脑卒中二者功能障碍的不同之处


脑外伤的预后评估
颅脑损伤的康复原则 植物状态的诊断标准
概述

颅脑损伤是一种常见的创伤，发生率仅次于四肢 损伤。 伤情复杂严重，死亡率高。


存活者常遗留有诸如意识、运动、感觉、言语、 认知功能、排便排尿等方面的障碍。
• 主要用于中、重度残疾的颅脑外伤患者，目的 是评定功能状态及随时间的变化； • 最大的优点是覆盖面广，从昏迷到社区活动， 从睁眼、言语运动反映到心理、认知、社会活 动。
颅脑损伤的功能评定

运动功能障碍的评定

肢体综合运动功能：FMA、FIM ROM评定 肌痉挛评定（改良Ashworth法） 平衡协调性评定 步态评定


PTA的评价：询问病人在外伤后能够记 起的第一件事，以及病人能够记起的外 伤前的最后一件事，以此判断创伤后遗忘 的持续时间。

顺行性遗忘：对事件后发生的事物遗忘。是脑 外伤病人记忆障碍的主要特点之一，表现为遗 忘速度增快，获取新知识严重困难。造成的原 因可能为：①某些药物诱导（苯二氮䓬类药物， 有着强失忆效应）；②脑外伤伤及海马体或周 围皮质。

情绪障碍评定：

颅脑损伤患者的常见情绪障碍包括：淡漠 无情感、易冲动、抑郁、焦虑、情绪不稳 定、神经过敏、攻击性、呆傻等。
为诊断颅脑损伤患者的情绪障碍，需符合 美国精神病诊断和统计手册第三级(DSMⅢ)的标准。

DSM-Ⅲ的器质性情绪障碍的诊断标准
I Ⅱ 显著和持续的抑郁、振奋或夸张性的情绪 来自病史、体检和对特殊器质性因素的实 验室检查的证据，足以断定这些因素在病 因上与这种紊乱有关 症状不仅仅在谵妄的过程中发生，其他时 间也存在
捏痛时患者毫无反应 言语 反应 言语 能正确会话
2
1 5
言语错乱，定向障碍
说话能被理解，但无意义 发出声音但不被理解 不发声
4
3 2 1
◄
创伤后遗忘（post-traumatic amnesia，PTA）

是指脑外伤后一段时间内失去意识，同时 伴有失定向、意识混乱、情节记忆受损等 症状。 可以持续几分钟或几个月不等，对于预测 脑外伤后认知功能康复的程度有重要的参 考价值。
◄


瞳孔反应预测

瞳孔反应完好，眼能自发运动：提示脑干功能 正常； 瞳孔失去反应，眼不能动：提示脑干损伤严重；
单侧运动存在，另侧运动消失：提示单侧脑干 损伤累及桥脑侧视中枢。


功能及预后评测的评估量表：
1．Glasgow预后量表（Glasgow outcome
scale，GOS）：是对颅脑外伤患者恢复及
①注意力下降
②记忆力和学习能力下降 ③知觉障碍：空间关系问题、体象障碍、