脑外伤患者认知障碍的特点及康复

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第三章脑外伤

第三章颅脑损伤患者的康复主要内容概述康复功能评定康复治疗概述一、基本概念颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是由于外界暴力作用于头部所致的脑部损伤，可导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍。

特点：发生率高、伤情复杂严重、导致的功能障碍多、多发生于青壮年原因：交通事故、工伤、暴力打击伤、火器伤等。

临床分类按损伤方式分闭合性损伤——指脑组织不与外界相通，头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整开放性损伤——指脑组织与外界相通，同时头皮、颅骨、硬脑膜三层均有损伤。

临床分类按损伤部位分局部脑损伤——当造成损伤的外力作用于局部脑组织时，可导致额颞叶、顶叶、颞叶、脑干等部位的损伤，损伤部位不同，表现不一。

弥漫性脑损伤——当外力较强，脑组织损伤广泛时，可出现弥漫性脑组织损伤，患者表现为深度昏迷、自主功能障碍，植物状态持续数周。

按损伤性质分脑震荡脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫裂伤）颅内血肿硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿二、主要功能障碍意识障碍认知功能障碍精神心理障碍：性格障碍、情绪障碍运动功能障碍感觉功能障碍言语功能障碍：言语错乱、构音障碍、命名障碍、失语吞咽功能障碍其他功能障碍第二节康复功能评定一、严重程度评定格拉斯哥昏迷量表（ GCS）盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（GOAT）康复功能评定（一）格拉斯哥昏迷量表（ GCS）是颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表3项指标：睁眼反应、言语反应、运动反应优点：简单、客观、定量是反映急性期损伤严重程度的可靠指标，而且对预后也有估测意义。

格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高积分15分为正常，最低积分为3分；≤8分为昏迷，≥9分示无昏迷；得分越低，昏迷越深，损伤情况越重。

根据GCS积分和昏迷时间长短可将颅脑损伤分为：轻度：GCS 13～15分，伤后昏迷时间为20分钟以内。

中度：GCS 9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时。

重度：GCS 6～8分，伤后昏迷时间在6小时以上，或在伤后24小时内出现意识恶化并昏迷在6小时以上。

颅脑损伤意识障碍患者的康复治疗

美国1994年提出的VS定义是:“患者完全丧失对自身及周围环境的认知，有睡眠一觉醒周期，下丘脑及脑干的自主功能完全或部分保存”。
我国植物状态诊断标准（ 2001 ）： ①认识功能丧失，无意识活动，不能执行指令； ②能自动睁眼或刺激下睁眼； ③有睡眠一觉醒周期； ④可有无目的性眼球跟踪运动； ⑤不能理解或表达语言； ⑥保持自主呼吸和血压； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
。
能下降等。
误用及过用综合征

肌肉及韧带损伤、骨折、异位骨化、肩痛及髋关节痛、肩关节半脱位、肩手综合征、膝过伸、痉挛加重、异常痉挛模式加重（优势肌和非优势肌肌张力不平衡加剧）、异常步态及尖足内翻加重与习惯化等。

（一）颅脑损伤严重程度的评定
意识障碍
格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow coma scale, GCS)
睁眼反应
言语反应
运动反应
❖格拉斯哥昏迷量表

轻度脑损伤
13~15分，昏迷时间20分钟以内
（2）继发的障碍
废用综合征
●局部活动减少引起的：褥疮、肺感染、关节挛缩、
肌肉萎缩、肌力及肌耐力下降、骨质疏松、深静脉血栓等；
●全身活动减少引起的：心肺功能下降，易疲劳，食
欲减退及便秘等；
●卧位低重心引起的：体位性低血压、血液浓缩等；
●感觉运动刺激不足引起的：智力下降、反应迟钝、
植物神经不稳定、平衡及协调功

颅脑损伤意识障碍患者的康复治疗
内容 1、概述 2、功能评定 3、康复治疗

概述

（一）颅脑损伤定义：(traumatic brain injury, TBI)
是致伤外力作用于头部所导致
❖ （六）常见障碍

脑外伤患者认知障碍的特点及康复疗效分析

ｂｌａｉｎＲｅｅｒｈＣｅｔｒｒｍａ．２０ｏＪｌ０８ｗｅｅｅｒｌｄｉｔｔｓａｃｎｅｏＪｎ０４ｔｕｙ２０ｒｎｏｌ．ＴｈｏｉｖｔｔｓｗｓｅａｕｔｄｗｔｅＭｉｉｎａｉｏｆｅｅｃｇｔｅｓａｕａｖａｅｉｈｔｎＭｅｔｌｎｉｌｈ－
侧大脑半球或弥漫性脑损伤患者认知障碍更为广泛，ＯＣＬＴＡ测验的各个项目分普遍低于正常值。经康复治疗７０ｄ
后，４例获完整资料，ＯＣ总分较治疗前均有明显提高，中左侧或双侧损伤患者提高幅度较右侧明显。结论：８ＬＴＡ其不
同部位脑外伤患者表现出不同的认知障碍特点。传统的综合康复治疗对于脑外伤后认知障碍具有很好的疗效。
【关键词】脑外伤；知障碍；复认康
【图分类号】Ｒ９Ｒ５．５中４；６１１
［ＯＩ１．８０ｚｋ．０００．０ＤＩ０３７／ｇｆ２１．２０３
ＳａｕａｉｔｏｎｈｔｔｓＥｘｍｎｉｎａｄｔｅ己０ａ（ｃｇｉｉｅｓｂｓａｅ７ａｇａｅｆｎｔｎｗａｖｌａｅｔｈｉｓｏｎｔｕ－ｃｌ西ｅｌｎｕｇｕｃｉｓｅａｕｔｗｉｈｔＣｈｎｅｅＡｐｈｓａＴｓ．ｖｏｄｅａｉｅｔＲｅｕｔｓｌｓ：Ｃｏｐｒｄｗｔｉｔｈｍｓｈｒｐｉｍｅｔｈｓａｉｎｓｗｔｅｔｈｅｓｈｒｍｐｉｅｗｅｅｍｏｒｅｅｅｉｒ— ｍａｅｈｒｅｉｇｈｉｐｅｅｉａｒｎ，ｔｏｅｐｔｅｔｈｌｆｍｉｐｅｅｉａｒｍｒｍｉｍｅｓｖｒｎｏｉ

脑外伤的康复

早期(Ⅱ、Ⅲ)对患者进行躯体感觉方面的刺激，提
若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴
有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊液鼻漏或
耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处
理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合
性颅脑损伤。
• 根据创伤后遗忘（PTA）的时间长短，
闭合性颅脑损伤分为：
• 脑震荡：为轻型损伤，指PTA＜1小时的颅脑损伤，电镜下可见神经元线粒体变化，ATP酶消失，血脑屏障通透性变化等改变，但临床上无明显症状，将来也无后遗症； • 脑挫裂伤：为器质性颅脑损伤，不仅电镜下可见损伤，肉眼亦可见解剖性的破坏，可有神经系统阳性体征。其中PTA 1～24h为中型；1～7 天为重型，7天以上为极重型。
⑤感觉障碍：由于大脑皮层的感觉区域受损
引起，也可因脑部中枢损伤出现特殊的感觉
功能紊乱。
⑥言语-吞咽功能障碍：包括言语错乱、构音障碍、失语、命名障碍、言语失用、阅读困难和书写困难等，构音障碍多见。
⑦颅神经损伤：多见面神经、听神经、动眼、滑车、外展和视神经。 ⑧迟发性癫痫：是指损伤一周后才出现的癫痫，是由于瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。
因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的

分类

按损伤方式分为：

开放性损伤：指头皮、颅骨和硬脑膜同时破损，脑组织与外界相通；闭合性损伤：指头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织与外界不相通。

SD
有意识，但不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。特点：有意识但不能独立。
MD

脑外伤患者心理和情感障碍康复中情志护理的应用

脑外伤患者心理和情感障碍康复中情志护理的应用脑外伤是指头部外伤所致的严重脑损伤。

是一种常见的外伤性脑损伤，通常由于交通事故、坠落、碰撞、打击等外力导致。

脑外伤患者在康复过程中往往伴有各种心理和情感障碍，这些问题的处理对于患者的康复至关重要。

情志护理作为心理护理的一部分，对于脑外伤患者的心理和情感障碍康复具有重要意义。

本文将从脑外伤患者心理和情感障碍的特点、情志护理的基本原则和应用方法以及实际案例来探讨脑外伤患者心理和情感障碍康复中情志护理的应用。

一、脑外伤患者心理和情感障碍的特点脑外伤患者在受伤后往往会出现各种心理和情感障碍，主要表现为认知障碍、情绪障碍和行为障碍。

认知障碍包括注意力不集中、记忆力减退、思维迟缓等；情绪障碍包括焦虑、抑郁、易激惹等；行为障碍包括冲动、暴力行为、社交问题等。

这些问题严重影响了患者的生活质量和社会适应能力，因此需要得到及时有效的干预和治疗。

二、情志护理的基本原则和应用方法情志护理是指通过情感沟通、心理支持、情感疏导等手段帮助患者调整情绪、缓解压力、重建自信，从而促进患者心理和情感的康复。

在脑外伤患者的康复过程中，情志护理具有重要的应用价值。

其基本原则和应用方法主要包括以下几点：1. 接纳和支持：尊重患者的情感体验，倾听患者的诉求，给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到被接纳和关爱。

2. 信息宣导：向患者提供关于疾病、治疗和康复的相关知识，帮助患者理解自己的病情和康复方案，增强信心和合作意愿。

3. 情感疏导：通过沟通和倾诉，帮助患者表达情感、释放压力，引导患者理性思考和积极应对问题。

4. 心理支持：帮助患者建立积极的心态和应对策略，鼓励患者参与康复训练和社会交往，增强心理韧性和自我调节能力。

5. 家庭支持：加强与家属的沟通和合作，协助家庭成员理解患者的心理和情感问题，共同制定和执行康复方案。

以上这些情志护理的基本原则和应用方法，可以帮助脑外伤患者调整心理和情感，缓解压力，重建自信，促进康复。

脑外伤的康复评定——MMSE评分

共30个问题一次检查约5-10分钟。
简易精神状态量表MMSE
一、环境准备
1.安静舒适。多次测量宜在相同环境。 2.环境中不要出现有日历、时钟等可以提示患者的物件。 3.评估中避免外界干扰。
简易精神状态量表MMSE
二、用物准备
1.笔 2.手表 3.白纸
简易精神状态量表MMSE
三、检查过程及得分判定
脑损伤后常发生不同类型、不同程度的认知功能障碍。
认知功能障碍评定
临床上常采用以下方法
1. 简易精神状态量表 ( Minimum Examination,MMSE)——初筛
Mental State
2.认知功能特异性检查
3.成套认知功能测验
简易精神状态量表
简易精神状态量表MMSE
脑外伤的康复评定 ——MMSE评分
康复评定内容
颅脑损伤严重程度评定认知功能障碍评定感知障碍评定行为障碍评定
言语障碍评定运动障碍评定日常生活活动（ADL）能
力评定其他功能障碍评定
认知功能障碍评定
认知是指人脑认识和知晓事物的高级功能活动，包括感知觉、注意、记忆、思维等过程。
时间定向
空间定向
语言即刻记忆 “皮球”“国旗”“树木”
四、注意力和计算力
延迟记忆
书写能力
书写能力
受教育程度
简易精神状态量表MMSE四、注事项

认知功能障碍康复评定

综合康复治疗
跨学科合作治疗
结合药物治疗、物理治疗、认知训练等多种方法，进行综合康复治疗，提高治疗效果。
加强医学、心理学、康复工程等多学科的合作，共同制定康复治疗方案，提高治疗效果。
精准康复治疗
基于患者个体差异和疾病特点，制定精准的康复治疗方案，提高治疗的针对性和有效性。
社区康复与长期照护
神经心理测验是评估认知功能的主要方法之一，通过一系列标准化测验来评估患者的认知能力。
详细描述
神经心理测验通常包括注意力、记忆力、语言能力、执行功能等方面的测试，通过这些测验可以全面了解患者的认知状况，为康复治疗提供依据。
日常生活能力评定
总结词
日常生活能力评定是评估患者日常生活活动能力的手段，通过观察和评估患者在日常生活中的表现来评估其认知功能。
物理治疗
包括针灸、高压氧治疗等，通过刺激和调节生理功能，促进认知功能恢复。
心理治疗
针对患者的心理问题进行干预，如焦虑、抑郁等，帮助患者调整心态，积极面对康复过程。
康复护理与家庭康复
康复护理
在康复过程中提供专业的护理服务，如日常生活照顾、安全防护、并发症预防等。
VS
家庭康复
通过家庭成员的参与和支持，为患者提供持续的康复训练和生活照顾，促进患者回归家庭和社会。
认知功能障碍康复评定
目录
• 认知功能障碍概述 • 认知功能障碍康复评定方法 • 认知功能障碍康复治疗 • 认知功能障碍康复评定案例分析 • 认知功能障碍康复评定展望
01
CATALOGUE
认知功能障碍概述
定义与分类
定义
认知功能障碍是指个体在获取、处理、记忆、思维和决策等方面出现障碍，影响日常生活和工作能力的表现。

脑外伤康复及认知障碍的康复

V级错乱反应
没有反应
患者对刺激完全无反应。
一般反应
患者对刺激的反应无特异性、不恒定、也无目的
集中反应
患者对刺激的反应有特异性，但迟缓、且不恒定。
言语、认知障碍及激动
言语、认知障碍，但不激动
言语功能不全；短期记忆丧失，注意短暂且无选择性，患者躁动不安，出现稀奇古怪，无目的和不相干的行为。
言语功能不全；记忆注意仍受损，但能对简单的命令发生相当恒定的反应，无激动。
3
内容
第一部分脑外伤概述临床类型及特点康复评定康复治疗康复结局
第二部分
认知障碍的基本概念
认知障碍的评估认知障碍的干预
4
概述
脑外伤（traumatic brain injury , TBI）
指致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，引起暂时性或永久性神经功能障碍
33
持续植物状态（persistent vegetative state,
PVS）
在重型脑损伤中，PVS占10％，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果
诊断标准：①认知功能丧失，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠-觉醒周期；④不能理解和表达言语；⑤能自动睁眼或刺痛睁眼；⑥可有无目的眼球跟踪活动；⑦丘脑下部及脑干功能基本正常以上7个条件持续1个月以上
认识过程一方面或多方面的损害，导致上述过程效率的降低或功能的受损。
认知障碍的症状与损伤部位的解剖位置有密切关系
认知功能障碍是脑外伤患者康复中的重要问题
36
*Rancho Los Amigos 认知功能分级（RLA）
分级特点
认知与行为表现

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临床资料
• 125例患者中,男性97例,女性28,发病年龄17—65岁,平均 34.25±10.67,平均病程12.2±3.8月。根据CT或MRI表现，并结合神经系统症状体征,将患者分6组: • ①左侧额叶损伤(18例); • ②左侧额颞顶叶大面积损伤(26例) ; • ③右侧额叶损伤 (20例) ; • ④右侧额颞顶叶大面积损伤 (35例) ; • ⑤双侧大脑半球广泛性损伤或弥漫性轴索损伤(14例); • ⑥其它部位损伤，包括基底节、小脑、脑干损伤(12例)。各组之间的发病年龄和病情严重程度均无统计学差异。
2.96±0.87 2.33±1.02 2.45±1.20 1.45±0.79 1.87±01.34 2.14±1.28 1.46±0.56 1.68±0.32 1.02±0.43 2.03±0.64 35.2±8.73
3.45±0.44 3.36±0.56 3.54±0.38 2.14±0.32 2.42±0.39 3.36±0.25 3.76±0.22 2.14±0.45 2.32±0.54 2.10±0.29 2.76±0.87 2.88±0.21 1.67±1.34 1.97±1.03 65.6±8.92
3.24±0.32 2.65±0.34 2.45±1.00 2.54±0.43 2.76±0.35 2.43±0.87 2.16±0.77 2.04±0.56 1.98±1.23 2.18±0.86 2.78±1.02 2.67±0.53 1.86±1.08 2.24±1.03 60.9±9.32
3.03±0.39 2.12±0.83 2.26±1.14 1.67±1.02 1.77±0.98 1.43±0.78 1.44±0.38 2.12±1.22 1.56±1.03 1.34±1.09 2.12±1.14 2.38±0.97 1.23±0.39 1.23±1.12 33.7±12.2
康复评定
• 于治疗前及治疗后2 个月对患者进行康复评定。认知功能评定采用MMSE筛查以及 LOTCA测验; 失语症评定采用中国康复研究中心汉语标准失语症检查表。
统计分析
• 计数资料以绝对值和百分比表示，计量资料以平均值±标准差表示。计数资料组间分析使用χ2检验，计量资料组间分析使用t 检验，治疗前后对比采用自身前后对照。全部数据使用 SPSS 10.0软件进行统计处理，P<0.05被认为有显著性差异。
1.48±0.86 1.56±1.05 2.16±1.08 2.45±0.87 2.16±1.23 2.18±0.98 1.45±0.88 2.26±0.58
3.76±0.21 3.76±0.19 3.87±0.14 3.67±0.39 3.85±0.14 3.55±0.32 3.76±0.22 3.76±0.24
不同组别患者 LOTCA
知觉
物体视认形状视认重叠图形识别不完整图形识别空间知觉运用能力
评分结果
测验项目＼组别
1
2
3
4
5
6
不同组别患者 LOTCA
视运动组织
复绘几何图形复制二维图形钉盘拼图彩色木块设计无色木块设计拼蝴蝶绘钟表
2.59±1.33 2.54±1.03 2.88±0.83 2.09±1.21 2.88±1.15 2.76±1.32 1.43±0.92
测验项目＼组别
1
2
3
4
5
6
定向
时间定向地点定向
1.23±0.28 1.33±0.45 3.57±0.64 3.23±0.11 3.35±0.92 2.98±1.04 1.56±0.28 2.45±0.70
1.54±0.22 1.67±0.43 2.34±0.68 2.88±0.56 3.02±0.67 2.74±1.01 1.56±0.62 1.87±0.45
2.45±1.23 2.58±0.87 3.45±0.23 3.67±0.27 3.15±0.58 2.88±0.78 2.34±0.93 2.15±0.88
2.67±1.08 2.49±1.12 3.02±0.48 3.55±0.65 3.04±0.67 2.55±1.03 2.54±0.54 2.21±1.05
研究背景
• 认知功能的范畴包括言语、感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理、判断等许多方面。而脑外伤后主要的认知障碍有信息处理的速度和效率降低、注意力和专注力容易分散、学习和记忆障碍、知觉混乱，自我意识丧失、交流障碍、执行功能障碍等。
研究背景
• 洛文斯顿作业疗法用认知评定成套测验(LOTCA) 由以色列洛文斯顿康复医院研制,已在许多国家推广应用。我院也一直应用LOTCA 测验评定认知障碍。 • LOTCA 成套测验的优点在于检查内容比较全面, 完成全套测试后,通过检查结果可以了解到患者在定向、视失认、命名障碍、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等方面的能力。
临床资料
• 共有84例脑外伤合并认知障碍者完成1个疗程(70 天)的综合康复治疗和初期、末期两次康复评定。按损伤部位分为： • ①左侧大脑半球损伤(32例); • ②右侧大脑半球损伤(39例) ; • ③双侧大脑半球广泛性损伤或弥漫性轴索损伤(13例)。
康复措施
• 针对运动功能和认知功能障碍,主要采用运动疗法、作业疗法、言语治疗以及认知训练治疗,并辅以药物、高压氧、针灸、理疗、矫形器、水疗等多种康复措施。
研究目的
• 本文应用LOTCA对不同部位的脑外伤患者进行认知功能评定,以探讨不同部位脑外伤后认知障碍的特点以及综合康复治疗的效果。
临床资料
• 本组病例为2004年1月至2008年7月在北京博爱医院住院康复的脑外伤患者125例。入选标准: • 有明确脑外伤史; • 均为中重度损伤,有明确的影像学改变和神经功能障碍; • 入院时完成1次初期康复评定。
脑外伤患者认知障碍的特点及康复疗效分析
北京博爱医院神经康复科张皓
研究背景
• 脑外伤占全身各部位创伤的9%—21%。 • 虽然由于医疗技术的发展，TBI总体死亡率由30年前的50％降低到目前的30％左右，但是在存活病人中，分别有10％、66％和 100％的轻度、中度和重度损伤患者会遗留永久的残疾。