肿瘤非热消融不可逆电穿孔的临床背景
恶性肿瘤介入治疗的现状及进展
•66•常州实用医学2021年第37卷第1期11 (2) :79 -88.[6]纪立伟，纪立农.新型降糖药钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂的临床疗效[J】.中国糖尿病杂志，2016，(24):253-256.[7]纪立农，郭立新，郭晓蕙，等，钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂临床合理应用中国专家建议[J].中国糖尿病杂志，2016, (24): 865-870.[8] HANSEN HH, JEISING J, HANSEN CF,et al. Thesodium glu- cose cotransporter type 2 inhibitorempagliflozin preserves cellmass and restoresglucose homeostasis in the male zucker diabeticfattyrat 0[J].J Pharm Exp Ther,2014 ,350 (3) :657-664.[9] FERRANNINI E, MUSCELLI E, FRASCERRA S，etal. Meta—bolic response to sodium glucosecotransporter 2 inhibition in type2 diabetic patients[J] .J Clin Inuest, 2014, 124(2):499-508.[10] Hermansen K, Mortensen LS. B odyweight changesasso- ciated with antihyperglycaemic agents in type 2diabetesmellitus[J |. Drug Saf, 2007,30(12): 1127.[11] B olinder J，Ljunggren 0,Johansson L,et al. Dapaglli-flozin maintains .glycaemic control while reducingweightand body fat mass over 2 years in patientswith type 2 dia-betes mellitus inadequately controlledOn metformin[J].Diabetes Obes Metab,2014,16(2):159. [12] DalamaB，Mesa J. Neworal hypoglycemic agents andcarrdiovascular risk, crossing the metabolic border [J].Rev EspCardiol (Engl Ed)，2016,69( 11): 1088-1097.[13] Cefalu WT，Stenlof K, Leiter LA,et al Effects ofcanagliflozin onbody weight and relationship to HbAle and blood pressure changesin patients with type 2diabetes [J].Diabetologia, 2015,58(6) ： 1183-1187.[14] Maliha G , Townsend RR .SGLT2 inhibitors : theirpotential reductionin blood pressure [J].J Am SocHypertens,2015,9(l):48-53.[15] Kanzaki G, Tsuboi N, Haruhara K.et al. Factorsassociated with aviciouscycle involving a low nephron number, hypertension andchronic kidney disease [J].Hypertens Res, 2015, 38 (10):633-641.[16] Neal B, Perkovie V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozinandcardiovascularr and renal events in type 2 diabetes [J].N Engl JMed ,2017.377(7) ：644-657.[17] Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, et al. Empagliflozin,Cardio- vascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes[J]. N Engl JMed, 2015,(373): 2117-2128. [18] Rastogi A, Bhansali A. SGLT2 Inhibitors through thewindows of EMPA-REG and CANVAS trials: a review [J]. Diabetes Thera-py ,2017,(8): 1-7.[19] Kohler S, Zeller C, lliev H, et al. Safety andTolerability ofEmpagiflozin in + Patients with Type 2 Diabetes : Pooled Analysis of Phase I- I Clinical Trials [J] . Adv Ther, 2017,34(7): 1707-1726.[20] Taylor S I, BlauJ E, Rother K I. SGLT-2 inhibitorsmay predispose to ketoacidosis [J].J Clin Endocrinol Metab,2015,100(8):2849-2852.[21] Kum-NjiJ S, Gosm anov A R, Steinberg H, et al.Hyper— glycemic, high anion—gap metabolic acidosis in patientsreceiving SGLT2 inhibitors for diabetes management [J].J Diabetes Complications,2017,31 (3): 611-614.[22] Neal B, Perkovie V, Mahaffey KW, et al.Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes [J].N Engl J Med,2017,377(7):644-657.•继续教育园地-恶性肿瘤介入治疗的现状及进展介人医学是指在数字减影血管造影、CT、磁共 振成像、超声等医学影像设备的引导下，通过导丝、导管等专用器械对病变组织或器官进行诊断及治 疗的新兴学科，具有微创、安全、高效等优势。
纳米刀(Nanoknife)肿瘤消融治疗的临床应用与展望
纳米刀系统组成及应用
主要由发生器和同步器两部分组成。发生器是消融设备的主体包括19G的消融电极 针、治疗计划软件、可自动切换的电极输出端、触摸屏或键盘输入设备及脚踏板等。 消融电极分为单针双极（16G）和多针单极（19G）2种规格，可以根据病灶情况选 择使用。采用单极多针消融，应根据病灶大小，常常至少要有两个或更多电极。两 探针之间的最大距离为2cm，连续给予90次脉冲宽度为100纳秒（ns）、电压1500伏/ 厘米（V/cm）的高压直流脉冲，电流50A。电场可将细胞表面的磷脂双分子层击穿。 根据肿瘤的形状，可适形布针，纳米刀系统最多可连接6个电极。两个电极最大消融 体积为4 × 3 × 2 cm³。 ， 2011年10月，美国Angiodynamics公司产品获美国FDA批 准应用于临床，同时还通过了欧盟的CE认证。
治疗后第1天
治疗后第3天
治疗后第7天
治疗后第14天
4.治疗时间短：典型的治疗时间不超过5分钟。 对于直径约 3cm大小的实体肿瘤，经典的IRE是使用 90个 100μs的脉冲 治疗。单次IRE灭活时间少于 1 分钟，即使是采用 3 到 4 次 的重复灭活，总的IRE治疗时间也不超過 5分钟。这归功于 利用极端高速的电场造成了细胞死亡。而热消融需要相应
两个微电极之间的单细胞膜电穿孔： a.局部电穿孔过程； b.多个微电极数量的局部电穿孔过程；
液滴的微流体电穿孔技术示意图; 通过（藻细胞的过程）聚二甲基硅氧烷（PDMS）
微电极（锯齿）聚焦胞内物质的电穿孔后细胞裂解示意图
机理
消融探针释放微秒级高压脉冲
吞噬细胞消除细胞碎片治疗区 域恢复正常
破坏肿瘤细胞膜形成纳米级不可逆电穿孔
肿瘤细胞快速凋亡
优势
1.组织选择性： IRE的细胞死亡是通过凋亡介导的。血管结构（由弹
不可逆电穿孔治疗前列腺癌的研究进展
不可逆电穿孔治疗前列腺癌的研究进展摘要：前列腺癌是常见的男性恶性肿瘤，其治疗方式有手术、放疗、化疗、内分泌治疗及局部微创介入治疗等。
传统前列腺癌根治术和放疗对癌症的控制效果较好，但会引起侧支组织损伤且有较强的毒副作用；而局部热消融的精度不高，易导致消融不完全。
不可逆电穿孔作为一项先进的介入技术，具有消融范围精准和消融效果良好的优点，目前已有多个国家开展相关临床研究。
本文就不可逆电穿孔消融的原理及其在前列腺癌治疗中的主要进展进行综述。
关键词：前列腺癌；不可逆电穿孔；介入治疗前列腺癌（Prostate Cancer，PCa）是最常见的男性恶性肿瘤之一，其发病率随着年龄的增长而显著增加。
在中国，PCa是继肺癌后，男性死亡率最高的癌症。
PCa主要的治疗方法有外科治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗及局部微创介入治疗。
前列腺近端有许多重要结构，如直肠、尿道、神经血管束等，PCa根治术作为常规治疗方法，易对上述结构造成破坏，导致严重的并发症。
以能量效应为基础的微创介入疗法，包括冷冻消融、射频消融和微波消融等，为避免并发症，靠近血管及邻近正常组织器官的肿瘤常常消融不完全。
不可逆电穿孔（Irreversible Electroporation，IRE）是一种新的非能量消融方式，它利用强有力的电脉冲，在细胞膜上产生不可逆的穿孔，使得细胞内外物质自由流动，从而导致细胞内物质紊乱，进而导致细胞凋亡。
与热消融相比，IRE的机制是不受能量影响的，这使得在热敏感结构附近的肿瘤也可消融完全。
优化后的脉冲参数和电极布置使治疗期间的血管和神经得以保护，利于患者的功能恢复。
这些优点使IRE在临床中得以广泛应用。
1.临床研究2015年，Ting等[1]第一次对IRE治疗PCa的结果进行研究，他们选取了32个未经手术治疗的中等风险的PCa患者，使用3-6个电极以5mm以上的安全距离排列消融肿瘤。
随访调查并发症，术后6个月进行MRI检查、术后7个月进行活检，并将治疗区域内的发现细分为内野、临近区域和外野。
不可逆电穿孔和射频消融治疗原发性肝癌效果比较
第60卷 第1期2024年02月青岛大学学报(医学版)J O U R N A LO FQ I N G D A O U N I V E R S I T Y (M E D I C A LS C I E N C E S)V o l .60,N o .1F e b r u a r y2024[收稿日期]2023-06-05; [修订日期]2023-12-20[基金项目]河北省重点研发计划自筹项目(172777148)[第一作者]赵孟杰(1982-),男,主治医师㊂[通信作者]孙景武(1980-),男,硕士,主任医师㊂E -m a i l :119-5272448@q q.c o m ㊂不可逆电穿孔和射频消融治疗原发性肝癌效果比较赵孟杰,邢恩涛,董源,金鹏飞,孙景武(河北中石油中心医院肝胆外科,河北廊坊 065000)[摘要] 目的 评价不可逆电穿孔技术治疗原发性肝癌的初步效果㊂方法 2019年1月 2021年10月,采用前瞻性研究方法选择在河北中石油中心医院诊治的原发性肝癌病人102例为研究对象,按照随机数字表法分为2组,每组51例㊂观察组采用不可逆电穿孔技术治疗,对照组采用射频消融技术治疗㊂评估两组临床效果㊁术后并发症㊁6和12个月的生存率和复发率,以及甲胎蛋白(A F P )的转阴率㊂比较两组总胆红素(T B i L )㊁清蛋白(A l b )㊁丙氨酸氨基转移酶(A L T )㊁血清糖类抗原125(C A 125)㊁癌胚抗原(C E A )和A F P 等生化指标㊂结果 观察组总体临床效果㊁6和12个月生存率㊁A F P 转阴率均高于对照组(χ2=7.933㊁8.254,L o g -r a n k χ2=8.254㊁8.541,P <0.05),术后并发症发生率㊁6和12个月复发率低于对照组(χ2=4.317,L o g -r a n k χ2=6.331㊁7.256,P <0.05)㊂治疗后,观察组A L T ㊁A l b ㊁T B i l ㊁A F P ㊁C E A 和C A 125等指标均低于对照组(t =8.660~40.741,P <0.05)㊂结论 不可逆电穿孔技术治疗原发性肝癌的效果显著,对病人肝功能影响较小,能够有效降低病人血清A L T ㊁A l b 和T B i l 等指标的水平㊂[关键词] 肝肿瘤;电穿孔;射频消融术;肝功能试验;生物标记,肿瘤;治疗结果[中图分类号] R 735.7;R 446.113 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532(2024)01-0110-05d o i :10.11712/jm s .2096-5532.2024.60.006[开放科学(资源服务)标识码(O S I D )][网络出版] h t t ps ://l i n k .c n k i .n e t /u r l i d /37.1517.R.20240304.1750.001;2024-03-07 20:41:07E f f i c a c y o f i r r e v e r s i b l ee l e c t r o p o r a t i o nv e r s u sr a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o nf o r p r i m a r y li v e rc a n c e r Z HA O M e n g j i e ,X I N G E n t a o ,D O N GY u a n ,J I N P e n g f e i ,S U N J i n gw u (D e p a r t m e n t o fH e p a t o b i l i a r y S u r g e r y ,H e b e i P e t r o C h i n aC e n t r a lH o s p i t a l ,L a n g -f a n g 065000,C h i n a )[A b s t r a c t ] O b je c t i v e T o p r e l i m i n a r i l y e v a l u a t e t h e t h e r a p e u t i c ef f e c t s o f i r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o n f o r p r i m a r y l i v e r c a n c e r . M e t h o d s F r o mJ a n u a r y 2019t oO c t o b e r 2021,w e p r o s p e c t i v e l y e n r o l l e d 102p a t i e n t sw i t h p r i m a r yl i v e r c a n c e rw h ow e r e t r e a -t e d a tH e b e i P e t r o C h i n aC e n t r a lH o s p i t a l ,a n d a s s i g n e d t h e mu s i n g a r a n d o mn u m b e r t a b l e t o r e c e i v e e i t h e r i r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a -t i o n (o b s e r v a t i o n g r o u p )o r r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n (c o n t r o l g r o u p ),w i t h51p a t i e n t s i ne a c h g r o u p .T h e t w o g r o u p sw e r e c o m -p a r e d i n t e r m s o f c l i n i c a l r e s p o n s e ,p o s t o p e r a t i v e c o m pl i c a t i o n s ,s u r v i v a l a n dr e c u r r e n c e r a t e s a t 6a n d12m o n t h s ,a n d t h e c l e a -r a n c e r a t e o f a l p h a f e t o p r o t e i n (A F P ),a sw e l l a s b i o c h e m i c a l i n d i c a t o r s i n c l u d i n g t o t a l b i l i r u b i n (T B i l ),a l b u m i n (A l b ),a l a n i n e a m i -n o t r a n s f e r a s e (A L T ),c a r b o h y d r a t e a n t i g e n125(C A 125),c a r c i n o e m b r y o n i ca n t i g e n (C E A ),a n dA F Pl e v e l s . R e s u l t s C o m -p a r e dw i t h t h e c o n t r o l g r o u p ,t h e o b s e r v a t i o n g r o u p s h o w e d s i g n i f i c a n t l y h i g h e r o v e r a l l c l i n i c a l r e s po n s e r a t e ,6-a n d 12-m o n t h s u r -v i v a l r a t e s ,a n dA F Pc l e a r a n c e r a t e (χ2=7.933,8.254;L o g -r a n k χ2=8.254,8.541;a l l P <0.05)a n ds i g n i f i c a n t l y l o w e r i n c i d e n c e r a t e o f p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s a n d r e c u r r e n c e r a t e s a t 6a n d 12m o n t h s (χ2=4.317;L o g -r a n k χ2=6.331,7.256;a l l P <0.05).A L T ,A l b ,T B i l ,A F P ,C E A ,a n dC A 125l e v e l s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p (t =8.660-40.741,a l l P <0.05). C o n c l u s i o n I r r e v e r s i b l e e l e c t r o p o r a t i o nh a s s i g n i f i c a n t t h e r a p e u t i c e f f e c t s f o r pa t i e n t sw i t h p r i -m a r y l i v e r c a n c e r ,a n d c a ne f f e c t i v e l y r e d u c e s e r u m A L T ,A lb ,a n dT B i l l e v e l s ,w i t h l e s s d e t r i m e n t a l i m p ac t o n l i v e r f u n c t i o n .[K e y wo r d s ] l i v e r n e o p l a s m s ;e l e c t r o p o r a t i o n ;r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n ;l i v e r f u n c t i o n t e s t s ;b i o m a r k e r s ,t u m o r ;t r e a t m e n t o u t c o m e原发性肝癌病人早期无症状,病人确诊时往往已达到中晚期,而且肿瘤细胞会对门静脉产生侵犯,进而造成门静脉癌栓,对病人生命安全造成较大的影响[1-3]㊂我国原发性肝癌发病率和罹患病人总量位居世界前列,主要与乙型肝炎患病率高和人口基数大有关[4-6]㊂目前原发性肝癌的发病机制尚未完全明确,可能与致癌因子㊁肝炎病毒感染及遗传等因素有一定的关联[7-8]㊂传统治疗方法主要为手术摘除,虽然能够取得一定疗效,但是对病人创伤性较大[9-10]㊂近年来伴随医疗技术发展,射频消融技术得到了较广泛应用,其主要机制是通过热消融杀伤肿瘤细胞[11-12]㊂不可逆电穿孔疗法也是新兴的一种1期赵孟杰,等.不可逆电穿孔和射频消融治疗原发性肝癌效果比较111技术,通过穿透组织的细胞膜在其表面产生不可逆的纳米级微穿孔,进而造成肿瘤细胞凋亡,是原发性肝癌的主要治疗方法[13-14]㊂目前,这两种治疗方法的疗效对比研究尚未有明确结论[15-17]㊂因此,本研究对不可逆电穿孔和射频消融治疗原发性肝癌的效果进行评价㊂1 资料与方法1.1 研究对象1.1.1 样本量确定 2019年1月 2021年10月,选择河北中石油中心医院诊治的原发性肝癌病人为研究对象㊂样本量估计采用实验性两样本对比研究的公式n =2[(t α/2+t β)s /δ]2进行估算㊂公式中n 为样本量,t 为统计量,s 为总体标准差的估计值,δ为两均数差值;双侧α=0.05,β=0.1,查表t α/2=1.960,t β=1.282;对病人临床指标预调查的最大估计值s /δ为1.479,最终得出每组最低样本量为46例,按此扩大10%样本量最终纳入102例病人㊂1.1.2 纳入和排除标准 纳入标准:①无沟通障碍;②均经‘临床肿瘤内科手册“和影像学检查确诊,均符合米兰标准[18],或经穿刺活组织病理检查诊断为原发性肝癌,且符合B C L C 分期;③均自愿参与研究;④无门静脉侵犯和肝外转移;⑤糖类抗原125(C A 125)>35U /L ,癌胚抗原(C E A )>10μg/L ,甲胎蛋白(A F P )>200μg /L ;⑥既往未接受手术㊁靶向治疗等抗肿瘤治疗,治疗依从性和随访依从性较高㊂排除标准:①存在慢性或急性感染;②哺乳期或妊娠期妇女;③合并其他基础疾病(如高血压㊁糖尿病等)㊁认知功能障碍㊁心脏传导阻滞㊁严重心律失常㊁其他部位恶性肿瘤;④病人中途退出本研究㊂本研究经医院伦理委员会审批通过㊂1.1.3 对象分组 将病人按照随机数字表法分为2组,每组51例,分别采用射频消融疗法(对照组)和不可逆电穿孔技术(观察组)治疗,两组病人由同一位医师完成手术㊂两组病人性别㊁年龄㊁肿瘤长径㊁血清谷丙转氨酶(A L T )㊁谷草转氨酶(A S T )㊁血清清蛋白(A l b )㊁总胆红素(T B i l )㊁间接胆红素(I B i l)㊁甲胎蛋白(A F P )㊁糖类抗原125(C A 125)㊁癌胚抗原(C E A )㊁美国东部肿瘤协作组(E C O G )活动状态(P S )评分㊁乙肝表面抗原(H B s A g )㊁C h i l d -P u g h 分级㊁B C L C 分期㊁肝癌中国分期,以及肿瘤位置㊁肝硬化和门脉高压等一般资料相关指标比较,差异均无统计学意义(t =0.088~1.424,χ2=0.041~1.010,P >0.05)㊂见表1㊂1.2 治疗方法1.2.1 不可逆电穿孔术 病人禁食12h ,在全身麻醉下给予肌松药,确保肌肉松弛,术中进行心电和肌松监测㊂在G E O p t i m a620C T 扫描仪引导下穿刺,每个消融部位排布2~4支电极针,应用Y T L -GM 01高压陡脉冲治疗仪对病灶处进行消融(电压3000V ),依据病灶大小给予10~60组输出脉冲㊂消融结束后,静脉注射80m L 碘海醇对比剂(注射流量为3m L /s )并进行C T 扫描,以评估消融范围,确保病灶消融完全㊂1.2.2 射频消融术 病人经C T 扫描后确定皮肤穿刺点,应用20g /L 利多卡因进行局部麻醉,由同一位与本研究无关的介入科医师,在超声引导下,应用C o v i d i e n 11cC T R F220射频消融系统进行消融㊂根据肿瘤的大小㊁位置等参数,选择单针单点㊁单针多点和集束针治疗㊂针尖达肿瘤对侧边缘1c m 处,射频输出功率由90W 逐步增加至150W ,治疗时间设定为15m i n,仪器自行测定组织的阻抗,治疗表1 两组病人一般资料相关指标比较(n =51, x ʃs )组别性别*(男/女)年龄(岁)肿瘤长径(l /c m )A L T(z /U ㊃L -1)A S T(z /U ㊃L -1)A l b (ρ/g ㊃L -1)T B i l(c /μm o l ㊃L -1)A F P(ρ/μg ㊃L -1)对照组30/2158.27ʃ5.294.62ʃ0.4347.39ʃ5.1742.19ʃ2.9440.31ʃ2.4116.26ʃ2.05241.28ʃ9.38观察组31/2057.96ʃ4.824.59ʃ0.3947.25ʃ5.2841.83ʃ3.2940.27ʃ2.1916.33ʃ2.07241.03ʃ10.06组别C E A(ρ/μg ㊃L -1)C A 125(z /k U ㊃L -1)I B i l(c /μm o l ㊃L -1)肿瘤位置*右叶其他肝硬化*有无E C O GP S评分对照组56.52ʃ3.3556.52ʃ3.3517.9ʃ1.525019423.11ʃ0.62观察组56.28ʃ3.2856.28ʃ3.2818.3ʃ1.315110412.95ʃ0.53组别H B s A g(z /k U ㊃L -1)C h i l d -P u gh 分级*A 级B 级B C L C 分期*A 期B 期肝癌中国分期*1期2期门脉高压*有无对照组603.34ʃ85.29203122292328051观察组593.23ʃ94.2423282427252651注:*单位例㊂与对照组比较,t =0.088~1.424,χ2=0.041~1.010,P >0.05㊂112青岛大学学报(医学版)60卷结束时测定局部温度,最后针道加热至99~100ħ,以进一步烧灼及止血㊂对于多个病灶者予以逐一消融,较大病灶者行多点穿刺消融㊂消融完成后行普美显(钆塞酸二钠)增强M R检查,以确认肿瘤已完全消融㊂1.3观察指标1.3.1临床观察指标 ①临床疗效:参考实体瘤治疗效果评估标准[19],主要分为进展(P D)㊁病情稳定(S D)㊁部分缓解(P R)和完全缓解(C R),其中总有效率(%)=(S D+P R+C R)/总人数ˑ100%㊂②并发症:并发症包括便血㊁发热㊁胸腔积液㊁疼痛等㊂③生存率和复发率:记录治疗后6㊁12个月的生存率和复发率,其中肝外或肝脏出现转移灶㊁A F P>400μg/ L,即为复发㊂1.3.2实验观察指标治疗前及治疗1周后采集病人空腹静脉血,以3000r/m i n离心10m i n取血清,进行相关指标检测㊂①A F P转阴率:以A F P< 200μg/L为阴性判断标准㊂②肝功能指标:应用全自动生化分析仪检测血清T B i L㊁A l b㊁A L T和A S T 等指标㊂③癌症标志物:应用酶联免疫吸附法对血清C A125㊁C E A和A F P等进行检测㊂1.4统计学处理采用S P S S17.0统计软件进行数据处理㊂计量资料数据采用 xʃs表示,两组间均数的比较采用两独立样本t检验;计数资料数据采用例数(%)表示,组间比较采用χ2检验;两组间等级资料的比较采用M a n n-W h i t n e y U检验;两组间生存率和复发率的比较采用L o g-r a n k检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组病人临床疗效比较观察组病情稳定率明显优于对照组,差别有统计学意义(Z=4.29,P<0.05)㊂观察组总有效率明显高于对照组,差别有统计学意义(χ2=8.254,P< 0.05)㊂见表2㊂表2两组病人临床疗效比较(n=51,例)组别P D S D P R C R总有效率(χ/%)对照组1018111280.39观察组1 8*123098.04#与对照组比较,*Z=4.29,#χ2=8.254,P<0.05㊂2.2两组并发症、生存率及复发率比较观察组出现胸腔积液2例㊁发热2例和腹痛1例,对照组出现胸腔积液4例㊁发热4例㊁腹痛3例和呕吐3例,观察组并发症发生率明显低于对照组(χ2=4.317,P<0.05)㊂观察组6和12个月生存率明显高于对照组(L o g-r a n kχ2=8.254㊁8.541,P< 0.05)㊂观察组6和12个月复发率明显低于对照组(L o g-r a n kχ2=6.331㊁7.256,P<0.05)㊂观察组病人A F P转阴率明显高于对照组(χ2=7.933,P< 0.05)㊂见表3㊂2.3两组肝功能指标和癌症标志物比较治疗后观察组病人A L T㊁A l b㊁T B i l㊁A F P㊁C E A 和C A125等指标均明显低于对照组(t=6.706~ 8.802,P<0.05),且观察组A L T㊁A l b和T B i l治疗前后差值明显低于对照组(t=14.679~40.741,P< 0.05)㊂见表4㊂表3两组病人并发症㊁生存率及复发率比较(n=51,例(χ/%))组别并发症生存人数6月12月复发人数6月12月A F P转阴对照组13(25.49)41(80.39)37(72.55)12(23.52)16(31.37)23(45.10)观察组 5(9.80)#50(98.04)*48(94.12)* 3(5.88)* 5(9.80)*37(72.55)#与对照组比较,#χ2=4.317㊁7.933,*L o g-r a n kχ2=6.331~8.541,P<0.05㊂表4两组肝功能指标和癌症标志物比较(n=51)分期组别A S T(z/U㊃L-1)A l b(ρ/g㊃L-1)T B i l(c/μm o l㊃L-1)A F P(ρ/μg㊃L-1)C E A(ρ/μg㊃L-1)C A125(z/k U㊃L-1)治疗前对照组47.10ʃ4.9740.20ʃ2.2516.28ʃ2.14241.28ʃ9.3822.73ʃ2.1656.52ʃ3.35观察组47.25ʃ5.2840.27ʃ2.1916.33ʃ2.07241.03ʃ10.0622.48ʃ2.0556.28ʃ3.28治疗后对照组59.18ʃ5.3745.28ʃ2.1119.98ʃ2.01108.38ʃ9.2813.29ʃ2.2624.39ʃ3.05观察组48.93ʃ6.29*41.68ʃ2.64*17.03ʃ2.15* 96.28ʃ8.94*10.08ʃ2.16*19.16ʃ2.95*前后差值对照组12.08ʃ0.405.08ʃ1.183.70ʃ0.43132.90ʃ4.359.44ʃ2.1232.13ʃ3.21观察组 1.68ʃ1.01* 1.41ʃ1.34* 0.97ʃ0.21*144.75ʃ6.59*12.40ʃ1.21*37.12ʃ2.33*与对照组比较,*t=6.706~40.741,P<0.05㊂1期赵孟杰,等.不可逆电穿孔和射频消融治疗原发性肝癌效果比较1133讨论肝癌发病较为隐匿,在确诊时往往已经发展为中晚期,部分病人还会出现转移[20-22]㊂肝癌主要的治疗方法便是手术治疗,其治疗效果较好且能够延长病人生存期[23]㊂但是有研究显示,肿瘤大小和位置对手术治疗有着较大的影响[24-25]㊂经皮射频消融术能通过针型电极在肿瘤内部释放交流电磁波,震动肿瘤组织,进而产生摩擦热,促使肿瘤出血坏死,该方法操作较简单㊁安全性较高且有较高有效率[26-28]㊂但是,射频消融术的热效应会损伤肿瘤细胞周围正常组织[29-30]㊂不可逆电穿孔疗法作为一种新兴的非热消融技术,其能够通过较高电能量,致使细胞膜表面呈现不可逆的纳米级微孔,该微孔能够让细胞内外平衡受到破坏,进而会造成肿瘤细胞水肿和凋亡[31-32]㊂本文研究结果表明,观察组和对照组的临床有效率分别为98.04%和80.39%,前者明显高于后者㊂并且,观察组病人6和12个月复发率㊁并发症发生率均低于对照组,观察组6和12月生存率和A F P 转阴率高于对照组㊂本研究结果显示,不可逆电穿孔疗法的临床效果优于射频消融术,应用不可逆电穿孔技术治疗病人的复发率更低㊁A F P转阴率更高㊂这可能是因为射频消融技术会因 热沉效应 对邻近组织结构造成一定的损伤,因而治疗后复发率较高,而不可逆电穿孔技术是通过高压脉冲电场在细胞膜上形成不可逆纳米级微孔,不会对胆管结构或周围重要血管造成损害,具有较低的并发症发生率,安全性高,且恢复较快[33-35]㊂本文结果还表明,观察组治疗后的A L T㊁A l b 和T B i l水平均低于对照组,这提示不可逆电穿孔疗法对肝脏的损伤程度要低于射频消融术㊂前期研究结果显示,正常人A F P水平较低,但是肝肿瘤病人中A F P水平会有明显升高,其在肝癌诊断中有着较广泛应用[36]㊂C E A作为一种酸性糖蛋白,在肝癌等肿瘤组织中呈现高表达,是一种非特异性肿瘤标志物[37]㊂C A125作为糖蛋白肿瘤相关抗原,其在肝癌㊁肺癌和乳癌等组织表达较高,且与肝癌转移相关[38]㊂本文研究结果显示,观察组治疗后的A F P㊁C E A和C A125水平均低于对照组㊂分析其原因可能是由于不可逆电穿孔治疗作用于细胞膜脂质双分子层,而对神经㊁胰胆管和血管组织的骨架成分不造成破坏,这确保了受伤正常组织能够快速修复[39]㊂同时,不可逆电穿孔技术不靠高热效应对肿瘤细胞产生杀伤作用,这确保了疗效不会受热沉效应影响,保证了胆管和血管周围肿瘤能够得到完全消融[40]㊂另外,不可逆电穿孔疗法的主要机制是诱导细胞凋亡而并不是促进蛋白质变性坏死,这能够在一定程度上保留肿瘤抗原,进而激活机体的对肿瘤免疫功能,最终达到最佳治疗效果[41-42]㊂但是,本研究因病人居住的地域限制,大多数以就近治疗为原则,未涉及其他地区㊁不同级别的医院,存在一定选择偏倚㊂此外,本研究样本量仅有102例,今后宜获取足够多的样本进行深入细致的分析㊂综上所述,不可逆电穿孔疗法有着较好的临床效果,对病人肝功能损伤较小,能够抑制A F P㊁C E A 和C A125等癌症标志物表达,延长病人生存时间,可在临床推广应用㊂[参考文献][1]赵婧,魏巍,李会平,等.丙型肝炎病毒感染者血清微小核糖核酸665和224的表达及其对肝癌的诊断价值[J].国际流行病学传染病学杂志,2022,49(4):247-251.[2]翟润,张海洋,厉冰,等.入肝血流不同处理方式对肝癌手术患者的疗效及对其不良反应的影响分析[J].实用癌症杂志, 2022,37(11):1829-1832,1841.[3]WU V,M C A R T HU R M A,A L L E N A,e t a l.R a r e p r i m a r yh e p a t i cm a l i g n a n c i e s:ac a s e-b a s e dr e v i e w[J].C l i nI m a g i n g,2021,69(1):196-204.[4]周浩,刘文利,于丽娅,等.2014 2019年辽宁省朝阳市城市居民肝癌死亡率年度趋势分析及灰色模型预测[J].现代预防医学,2021,48(7):1293-1297.[5]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)[J].中华消化外科杂志,2017,16(7):635-647.[6]S H I JF,C A O M,WA N G Y,e t a l.I s i t p o s s i b l e 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不可逆电穿孔技术消融肿瘤研究进展
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－７９４Ｘ．２０１5．04．０0１作者单位：250031济南军区总医院医学影像科通信作者：孙钢E 蛳mial ：cjr.sungang@目前临床上有多种微创消融方法用于治疗良恶性肿瘤，目的是既可最大限度消除肿瘤，又不影响正常组织。
化学消融、射频消融、冷冻消融及间质性激光凝固治疗具有良好的近、中期疗效。
然而，这些方法对治疗区域的组织破坏缺乏选择性，可能损害邻近的胆囊、胆管、肠道、尿道和神经等，同时血液循环产生的热沉效应对局部治疗温度影响较大［1］。
近年来，不可逆电穿孔（irreversible electroporation ，IRE ）消融肿瘤技术显示出广泛的临床应用前景，其治疗肿瘤温度＜50℃，无热沉效应，适用于大血管周围肿瘤的消融治疗。
该技术对于含胶原较多的组织结构如血管、胆道及神经不易产生损伤，并且治疗时间短（＜5min ）。
该技术于2011年10月获美国食品药品监督管理局（FDA ）批准应用于临床，同时还通过了欧洲共同体质量（CE ）认证。
本文就IRE 技术原理、临床应用及发展方向进行综述。
1电穿孔原理电穿孔是高压电场以微秒和毫秒脉冲的形式作用于细胞膜的磷脂双分子层，产生不稳定电势，在细胞膜上造成纳米级孔隙的物理现象［2］。
根据施加于细胞膜上的脉冲幅度与时间，细胞膜上的纳米级孔隙可分为暂时性或永久性，即可逆电穿孔（RE ）与IRE 。
在RE 状况下，细胞可完全修复和生存，而IRE 则导致细胞死亡。
RE 目前已成为生物医学技术的一个重要工具，用于向细胞内介导药物、基因或进行细胞融合［3蛳5］。
近年随着对电穿孔技术的不断深入研究，IRE 所具有的非热细胞消融的特殊模式、不影响胶原等支撑结构、允许消融组织区域健康组织再生、无瘢痕形成等重要特性，已在肿瘤临床治疗不可逆电穿孔技术消融肿瘤研究进展孙钢·专论Ｓｐｅｃｉａｌｃｏｍｍｅｎｔ·【摘要】不可逆电穿孔技术又称纳米刀，是一种能有效消融肿瘤的新技术。
不可逆电穿孔在腹部肿瘤治疗中的应用
栏目主编：包家立包家立，博士，教授，浙江大学医学院公共卫生系浙江省生物电磁学重点实验室生物物理与医学工程研究组PI ，曾任浙江医科大学生物医学工程研究所副所长，浙江大学临床工程研究所副所长，具有美国HOPE 基金会临床工程教育证书。
本刊专家指导委员会委员，国家卫生与健康委员会全国生物医学工程专业“十三五”规划教材《临床工程学》主编，中国电子学会优秀科技工作者，中国电子学会生物电子学分会委员，中国计量测试学会医学计量分会副主任委员，浙江省生物信息学会常务理事，浙江省生物医学工程学会理事，浙江省仪器仪表学会理事，浙江省医学会医学工程分会常委。
专长于医疗专论———不可逆电穿孔技术在临床中的应用编者按：NanoKinfe 是一种新型的外科手术器械，其应用高压电脉冲致肿瘤细胞膜产生不可逆电穿孔，进而导致肿瘤细胞凋亡，达到切除肿瘤组织的目的。
2011年，获得美国FDA 批准，2015年，CFDA 批准在中国市场上市，其适应症范围为肝肿瘤和胰腺肿瘤的消融。
目前，在我国只有为数不多的几家三甲医院使用。
然而，在中国，电穿孔和不可逆电穿孔研究已有20多年，我国有自主研发的基础和条件。
本期专论介绍不可逆电穿孔技术的临床应用。
鉴于该技术在腹部肿瘤治疗中有特异性，邀请朱金俊介绍这种技术在腹部肿瘤治疗中的应用。
由于这项新技术不被人们所认知，尤其是对安全有效性的怀疑，故邀请岑泽南用Meta 分析法系统对该技术在肝癌治疗中安全有效性进行回顾性分析。
这项技术为舶来品，其中文命名并没有反映关键技术特征，故对其中文命名进行了讨论。
仪器、临床工程、医疗器械评估、电磁生物学、慢性病控制、药物释放控制等。
主持过国家自然科学基金课题、国家重大科技专项子课题、国家标准等国家科研课题。
获得过浙江省医学会医工事业突出贡献奖、中国仪器仪表学会科技进步奖、浙江省科技进步奖。
参加过第三和第四次WHO 全球医疗器械论坛（GFMD ），并在第三次论坛的平行会议上作“中国的临床工程”发言。
不可逆电穿孔治疗肝脏恶性肿瘤的研究进展
㊀㊀基金项目:国家卫生和计划生育委员会医药卫生科技发展研究中心项目(Ｗ２０１７ＮＫ０２)ꎻ首都卫生发展科研专项项目(首发２０１８－１－４０２１)作者单位:１０００２１㊀国家癌症中心㊁国家肿瘤临床医学研究中心㊁中国医学科学院/北京协和医学院肿瘤医院肝胆外科通讯作者:蔡建强ꎬ教授ꎬ博士生导师ꎬ电子信箱:ｃａｉｊｉａｎｑｉａｎｇ＠ｃｉｃａｍｓ.ａｃ.ｃｎꎻ魏哲文ꎬ电子信箱:ｚｈｅｗｅｎｗｅｉ１００＠１６３.ｃｏｍ不可逆电穿孔治疗肝脏恶性肿瘤的研究进展赵建军㊀张业繁㊀茅㊀锐㊀李腾雁㊀赵㊀宏㊀毕新宇㊀李智宇㊀黄㊀振㊀魏哲文㊀蔡建强㊀㊀ 作者简介 ㊀赵建军ꎬ目前任职于国家癌症中心㊁国家肿瘤临床医学研究中心㊁中国医学科学院/北京协和医学院肿瘤医院肝胆外科ꎬ主任医师ꎬ硕士生导师ꎮ在国际肝胆胰协会中国分会㊁中国抗癌协会临床肿瘤学会(ＣＳＣＯ)㊁中国医促会肝脏肿瘤分会等１０余个学会有社会任职ꎻ同时担任中国教育部科技司科技管理信息系统专家库专家㊁国家药品监督管理局医疗器械技术审评专委会委员及评审中心专家等ꎮ参加国家高技术研究发展计划( ８６３ 计划)项目㊁国家自然科学基金资助项目㊁科技部重大专项基金资助项目等２０余项课题ꎮ摘㊀要㊀传统热消融如射频消融(ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎꎬＲＦＡ)㊁微波消融(ｍｉｃｒｏｗａｖｅａｂｌａｔｉｏｎꎬＭＷＡ)等容易损伤肿瘤周围脉管系统ꎬ在临近血管和(或)胆管的恶性肿瘤患者中的应用受到很大限制ꎮ非热消融治疗 不可逆电穿孔(ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃ￣ｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎꎬＩＲＥ)消融技术作为一种新兴的治疗手段ꎬ具有保护血管和胆管的特点ꎬ因此在肝脏特殊部位恶性肿瘤治疗中展现出巨大的应用前景ꎮ本文将阐述ＩＲＥ治疗临近血管和(或)胆管恶性肿瘤的研究进展ꎬ总结ＩＲＥ的适应证范围㊁优势与局限性以及未来发展趋势ꎮ关键词㊀肝恶性肿瘤㊀不可逆电穿孔㊀非热消融治疗中图分类号㊀Ｒ７３㊀㊀文献标识码㊀Ａ㊀㊀ＤＯＩ㊀１０.１１９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３￣５４８Ｘ.２０２０.０１.００１㊀㊀原发性肝癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一ꎬ是我国排名第４位的最常见恶性肿瘤及第３位的肿瘤致死病因[１]ꎮ局部消融治疗能使因各种原因不适于手术切除的肝癌患者获得治疗的机会ꎬ部分患者甚至可取得与手术切除相同或更好的治疗效果[２~４]ꎮ常见的热消融手段如射频消融(ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａ￣ｔｉｏｎꎬＲＦＡ)㊁微波消融(ｍｉｃｒｏｗａｖｅａｂｌａｔｉｏｎꎬＭＷＡ)等具有创伤小㊁临床效果确切等优点ꎬ因此局部热消融治疗在肝癌中的应用受到广泛认可[５]ꎮ然而ꎬＲＦＡ和ＭＷＡ等在消融过程中产生的高温对周围组织造成无差别的广泛破坏ꎬ损伤消融区域内的管道系统和神经等重要组织ꎬ同时还存在着血液循环引起的 热沉效应 ꎬ使得热消融治疗在临近血管和(或)胆管的肿瘤中应用受到很大限制[６ꎬ７]ꎮ不可逆电穿孔(ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎꎬＩＲＥ)是非热消融治疗ꎬ通过电极之间的陡脉冲直流电使细胞膜产生纳米级的不可逆孔径ꎬ所以这项技术又被称为纳米刀(ｎａｎｏｋｎｉｆｅ)ꎬ高压脉冲使电极之间的细胞发生凋亡但不损失结缔组织㊁弹性纤维和胶原纤维ꎬ细胞凋亡后产生的细胞碎片被吞噬细胞吞噬[８]ꎮＩＲＥ消融治疗使肿瘤细胞发生凋亡但不会损伤临近的神经㊁血管和胆管ꎬ由于其消融不依靠高温杀伤肿瘤细胞ꎬ故不会产生 热沉效应 [９ꎬ１０]ꎮ因此ꎬＩＲＥ消融技术在治疗特殊部位肝癌中展现出巨大的应用前景ꎮ本文将对ＩＲＥ治疗临近血管和(或)胆管恶性肿瘤的临床和基础研究进展进行阐述ꎬ总结ＩＲＥ的适应证范围㊁优势与局限性以及未来发展趋势ꎮ一㊁基础研究进展多项动物实验研究表明肝脏组织在ＩＲＥ消融后９０ｍｉｎ~２ｈ开始出现细胞凋亡迹象ꎬ并一直持续至消融后２４ｈꎬ肝脏消融区域内组织开始被纤维组织替代[１１~１３]ꎮ利用裸鼠皮下移植瘤模型ꎬ有研究者通过免疫组化和ＭＲＩ观察ＩＲＥ消融后肿瘤组织随时间的变化ꎬ结果显示消融区域边缘活细胞在消融后２４ｈ凋亡率达到峰值[１４]ꎮ消融后２４ｈ血管未见明显变化ꎬ消融后７天动脉中膜血管平滑肌细胞数量明显减少ꎬ中膜最内层可见凋亡细胞ꎬ中膜逐渐被成纤维细胞和纤维化的胶原组织所取代[１３]ꎮ虽然ＩＲＥ消融区域内血管结构发生变化ꎬ但是并不影响周围组织血供情１况ꎬ表明ＩＲＥ消融可以起到保护血管作用ꎮＣｈｅｎ等[１５]对小鼠和猪的肝脏进行ＩＲＥ消融ꎬ消融区域内细胞发生凋亡ꎬ从而导致巨噬细胞浸润进一步杀灭肿瘤ꎬ同时分泌ＩＬ－４㊁ＩＬ－１２㊁ＩＦＮ－γ等细胞因子增多刺激产生局部和全身免疫反应ꎬ利于宿主生存ꎮＣｈｏｉ等[１６]在实验猪模型上观察ＩＲＥ对肝门胆管的影响ꎬ研究发现当电极不接触胆管且距离胆管ȡ３ｍｍ时能够避免胆管损伤和狭窄ꎬ并且电极位置在胆管同侧时胆管发生损伤的概率明显低于电极在胆管两侧ꎬ电极与胆管和肿瘤的相对位置对于ＩＲＥ消融的有效性和安全性至关重要ꎮ一种新型的高频ＩＲＥ系统在实验猪模型上进行了研究ꎬ结果表明该系统不受血管和胆管位置的影响ꎬ对组织可进行快速重复消融且对电极附近的内皮细胞损伤较小ꎬ高频ＩＲＥ在临床应用的可行性和对长期生存预后的影响尚需进一步研究[１７]ꎮ二、临床研究进展近年来ꎬ随着ＩＲＥ消融技术在肝癌治疗中广泛开展ꎬ国内外研究者更加关注ＩＲＥ治疗特殊部位肝恶性肿瘤的有效性和安全性并进行了深入的研究ꎬ取得了较好的观察和评估结果ꎮ国内一项研究表明ＩＲＥ治疗肝门部肝癌的完全消融率和局部复发率均与外科手术效果接近ꎬ研究者在超声引导下经皮穿刺或腹腔镜或开腹对位于主要胆管及门静脉旁０.５ｃｍ内的肿瘤病灶进行消融ꎬ肿瘤直径１.０~４.４ｃｍꎬ平均直径为２.２ｃｍꎬ电极针尖暴露２ｃｍꎬ电极之间针距２ｃｍꎬ术后平均随访２２个月统计分析发现消融区域邻近的血管㊁胆管㊁胆囊或胃肠道均未出现损伤或相关并发症ꎬ完全消融率为９１ ４％ꎬ局部复发率仅为６ ２％[１８]ꎮ此项研究中ꎬ作者在消融后直接拔除电极针ꎬ未对针道进行消融ꎬ随访亦未提及针道转移情况ꎮＤｉｓｔｅｌｍａｉｅｒ等[１９]对２９例肝癌患者共４３个肿瘤病灶(８个原发灶和３５个转移灶)进行ＣＴ引导下经皮ＩＲＥ消融治疗ꎬ肿瘤直径为６ ４０ʃ１１ ３９ｍｌꎬ肿瘤病灶均临近肝静脉主干和(或)门静脉分支且距离０ ５ｃｍ内ꎬ电极针尖暴露中位值１.５ｃｍ(１~２ｃｍ)ꎬ电极之间针距中位值２ｃｍ(１ ０~２.５ｃｍ)ꎬ平均随访２４个月ꎬ研究结果表明肿瘤完全消融率为９３％(４０/４３)ꎬ所有临近肿瘤的周围血管均保持良好灌注ꎬ在４０个完全消融的肿瘤病灶中只有２个肿瘤出现病灶内复发ꎬ但有１１个病灶出现针道播种转移ꎬ针道转移率为２６％(１１/４３)[２０]ꎮ本研究中ＩＲＥ针道种植转移率明显高于射频消融ꎬ一方面可能与ＩＲＥ电极数目多有关ꎬ当肿瘤较大ꎬ电极较多时ꎬ电极接触到肿瘤的概率增加ꎻ另一方面可能是针道消融方式不同导致肿瘤播散ꎮ目前ꎬＩＲＥ针道播种转移尚不明确ꎬ是否对针道进行消融以及选择逐步消融进针还是逐步退针消融仍存在分歧ꎬ需要更多的临床研究证据ꎮＩＲＥ参数标准是电极之间距离ɤ２.５ｃｍꎬ当肿瘤最大径ɤ２ ５ｃｍ时ꎬ理论上电极不会穿刺到肿瘤组织ꎬ故不会发生针道转移ꎬ无须对针道进行消融以免损伤正常肝组织ꎻ当肿瘤最大径>２.５ｃｍꎬ电极有可能穿刺进入肿瘤病灶ꎬ发生针道转移的概率大大增加ꎬ此时应对针道消融防止种植转移发生ꎮ此外ꎬ消融前肿瘤穿刺活检是ＩＲＥ获得病理的唯一途径ꎬ最新研究表明肝癌穿刺活检针道种植转移率为０.２３％[２１]ꎮ虽然穿刺针道转移率很低ꎬ但无瘤原则下应该对穿刺针道进行消融ꎬ确保ＩＲＥ消融的有效性ꎮ目前ꎬＩＲＥ消融有效性的评估主要依赖术后ＣＴ或ＭＲＩ观察消融范围㊁肿瘤坏死情况以及管道系统完整性ꎬ随访时间通常为１周㊁１个月㊁３个月㊁６个月㊁１年ꎮ术中超声或即刻超声造影可以及时观察消融效果ꎬ以便调整消融参数ꎮＩＲＥ消融病灶３０ｍｉｎ后术中超声显示消融区域内无细胞结构肝组织ꎬ表明消融区域内已无存活的肿瘤细胞ꎮＳｔｕｔｔｅｒ等[２２]对５８例肝细胞肝癌患者共７５个肿瘤病灶进行ＩＲＥ消融治疗ꎬ其中４７个肿瘤病灶位于肝门部ꎬ肿瘤直径０.６~９.０ｃｍꎬ中位值为２.４ｃｍꎻ中位随访时间９个月发现９２％(６９/７５)的肿瘤病灶达到完全消融ꎬ并且主胆管及肝血管结构无附带损伤ꎬ研究发现甲胎蛋白与消融后的无进展生存期具有相关性ꎬ这表明甲胎蛋白可以作为预测患者ＩＲＥ消融治疗预后的指标ꎮｃｔＤＮＡ包含肿瘤基因组概况的全面信息ꎬ包括单核苷酸变异㊁拷贝数变异和表观遗传变异等ꎬ以ｃｔＤＮＡ(ｃｉｒｃｕｌａｒｔｕｍｏｒＤＮＡ)为生物学标志物的液体活检技术是评估肝癌患者预后风险的重要手段ꎬｃｔＤＮＡ是预测ＩＲＥ治疗的患者复发转移的潜在标志物ꎬ用以指导患者进行术后辅助治疗ꎬ但目前尚缺乏与ＩＲＥ相关的ｃｔＤＮＡ研究[２３ꎬ２４]ꎮ在有关ＩＲＥ并发症的研究中ꎬＤｏｌｌｉｎｇｅｒ等[２５]研究发现ꎬ９.９％消融区域内或邻近的静脉在术后３天出现血栓或狭窄ꎬ但是平均随访５.７个月后仅有不到５％的静脉依然存在血栓或狭窄ꎮ这表明ＩＲＥ消融邻近的静脉不受ＩＲＥ消融过程的影响ꎬ几乎不会发生血栓或狭窄ꎮ该作者的另一项研究发现ＩＲＥ消融区域内或邻近的胆管损伤发生率达２７.３％ꎬ肝门部２胆管损伤和其他位置胆管损伤的发生率无明显差别ꎬ但是随着时间推移ꎬ损伤的胆管都恢复正常[２６]ꎮ虽然ＩＲＥ消融不产生热沉效应ꎬ但是由于电压㊁脉冲长度㊁电极间距等因素的影响ꎬ电极针尖产生热量并扩散到四周ꎬ当电极放置不平行时温度分布不均匀ꎬ温度集中在电极间距最小的区域ꎬ热损伤胆管可导致胆管狭窄ꎬ进而可导致胆汁淤积㊁感染和肝萎缩ꎬ而血管的热损伤可导致暂时性或永久性的血管血栓形成[２７ꎬ２８]ꎮ通常情况下ꎬＩＲＥ不适用于体内金属置入物靠近肿瘤的患者ꎮ一方面ꎬ金属置入物会影响电场分布导致肿瘤消融区域改变ꎬ影响消融效果ꎻ另一方面ꎬ电流通过金属置入物时产生热量ꎬ导致组织热损伤ꎮ研究者们对此不断进行研究发现ꎬＩＲＥ不会对金属置入物进行明显地直接加热ꎬ但会导致电极周围温度升高并且消融区域残留有活组织ꎮ因此ꎬ仪器制造商规定消融区存在金属置入物是ＩＲＥ的绝对禁忌ꎬ这就导致前期使用金属支架的肝门部胆管癌患者无法选择ＩＲＥ治疗ꎮ但是ꎬＭｅｌｅｎｈｏｒｓｔ等[２９]报道１例ＩＲＥ成功治疗姑息性金属支架置入后肝门部胆管癌无法切除的患者ꎬ术后１年无局部肿瘤进展或转移且未发现支架相关并发症ꎬ可能原因是金属电导率增加使得消融区域更完整ꎬ高温可以杀灭肿瘤细胞并增强局部免疫反应ꎬ但当金属支架延伸至十二指肠时ꎬ局部产热可能会损伤到十二指肠肠壁ꎬ应避免使用ＩＲＥꎮ目前ꎬ临床对此仍然存在争议ꎬ其安全性和有效性仍需要进一步研究ꎮ三㊁临床应用争议ＩＲＥ治疗费用昂贵ꎬ目前仅推荐用于不适合传统热消融的患者ꎮＩＲＥ治疗对患者身体状况和适应证都要求严格ꎬ需要患者具备良好的心肺功能ꎬ因此必须对患者进行全面术前检查和评估ꎬ肿瘤位置特殊的患者应该进行肝脏三维重建ꎬ明确肿瘤与门静脉主干至三级分支ꎬ肝静脉一㊁二级分支ꎬ胆管一㊁二级分支之间的位置关系ꎻＩＲＥ适用于治疗<３ｃｍ的肿瘤ꎬ消融的肿瘤与传统热消融相比较小[３０]ꎮ当电极数超过两根时ꎬ置针难度大大提升ꎬ由于置针难度较高且必须平行布针ꎬ要求术者必须具备较高的布针技术㊁扎实的肝脏管道系统解剖知识和丰富的肝脏超声或ＣＴ操作经验ꎮ由于第一㊁二㊁三肝门的解剖结构复杂ꎬ胆管㊁门静脉和肝动脉的距离较近ꎬＩＲＥ可能产生严重的并发症包括胆汁漏㊁胆管狭窄㊁迟发性出血以及门静脉或肝动脉附壁血栓形成等[３１]ꎮ虽然电场不损伤脉管系统纤维组织ꎬ但是可能会破坏血管内皮细胞从而导致附壁血栓形成ꎮ根据笔者的临床实践经验ꎬ当血管被电极穿过或位于电极之间时ꎬ大量红细胞被破坏可能会出现溶血性贫血ꎬ可能会出现一过性血尿和血红蛋白㊁血小板计数下降等现象ꎬ术后应注意观察尿液颜色变化并监测患者血红蛋白水平以便及时纠正ꎮ这提醒术者在置针时不能将电极穿刺进入胆管或血管等管道系统ꎬ避免产生严重的术后并发症ꎮ四㊁展㊀㊀望ＩＲＥ消融技术属于非热能消融技术ꎬ电场不会产生热量ꎬ但是可以使细胞膜产生纳米微孔导致细胞发生凋亡而非坏死ꎬ达到杀灭消融区域细胞目的ꎬ同时具有保留细胞外基质㊁血管㊁胆管及神经结构等优点ꎬ在治疗肝门部及特殊疑难部位恶性肿瘤中展现出良好的应用前景ꎬ让这类患者有了安全有效的治疗选择ꎬ是传统热消融无法治疗临近血管危险部位肝癌㊁多肿瘤病灶㊁严重肝硬化的重要补充ꎬ最大限度减少正常肝组织损伤ꎬ确保术后恢复ꎮＩＲＥ消融技术填补了外科手术和传统消融治疗困难的肝脏肿瘤ꎬ因此临床使用需要医生严格把握ＩＲＥ消融适应证ꎬ发挥其最大优势ꎮ随着ＩＲＥ消融技术被更多的临床医生熟练掌握ꎬ其临床应用价值和疗效会进一步提升ꎬ在影像学引导下进行ＩＲＥ治疗ꎬ具有以下优点:①术中定位准确ꎬ局部消融疗效确切ꎬ消融边界清晰ꎻ②消融时间短ꎬ工作效率高ꎻ③消融区的重要管道组织得以保留ꎬ因此消融区组织结构可以恢复ꎻ④不受热沉效应影响ꎬ是传统热消融及外科手术良好的补充ꎻ⑤工作电极较细ꎬ局部穿刺损伤小ꎬ并发症发生率低于传统热消融ꎻ⑥消融效果评价时间缩短ꎬ更加容易评价消融效果ꎻ⑦使细胞凋亡而非蛋白质变性坏死ꎬ可以诱发免疫反应ꎬ针对这一特点临床可以结合放疗或者免疫检查点抑制剂联合使用ꎬ改善远期疗效ꎮ当然ＩＲＥ尚有许多未知领域需要探索ꎬ是否常规进行术前穿刺活检明确肿瘤性质ꎬ如果术前穿刺活检结果是胆管细胞癌或混合性肝癌ꎬ是否需要进行肝门部淋巴结清扫ꎬ如果需要进行肝门部淋巴结清扫该如何选择术式:先经皮消融再开腹清扫或开腹下消融后清扫或腹腔镜下消融后清扫以及如何避免针道转移ꎬ当肿瘤直径ɤ３ｃｍ时ꎬ临床治疗效果是否等同于外科手术切除或者传统消融治疗效果等ꎬ这些问题还需要设计良好的前瞻性临床研究来解决ꎮ参考文献１㊀ＣｈｅｎＷꎬＺｈｅｎｇＲꎬＢａａｄｅＰＤꎬｅｔａｌ.ＣａｎｃｅｒｓｔａｔｉｓｔｉｃｓｉｎＣｈｉｎａꎬ３２０１５[Ｊ].ＣＡＣａｎｃｅｒＪＣｌｉｎꎬ２０１６ꎬ６６(２):１１５－１３２２㊀ＥｕｒｏｐｅａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆｔｈｅＬｉｖｅｒ.ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃａｄｄｒｅｓｓＥＥＥ.Ｃｏｒｒｉｇｅｎｄｕｍｔｏ"ＥＡＳＬｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ:ｍａｎａｇｅ￣ｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ"[Ｊ].ＪＨｅｐａｔｏｌꎬ２０１９ꎬ７０(４):８１７３㊀ＭｉｎＪＨꎬＫａｎｇＴＷꎬＣｈａＤＩꎬｅｔａｌ.ＲａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｍｕｌｔｉｐｌｅＨＣＣｓｍｅｅｔｉｎｇｔｈｅＭｉｌａｎｃｒｉｔｅｒｉａ:ｐｒｏ￣ｐｅｎｓｉｔｙｓｃｏｒｅａｎａｌｙｓｅｓｏｆ１０－ｙｅａｒｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｏｕｔｃｏｍｅｓ[Ｊ].ＣｌｉｎＲａｄｉｏｌꎬ２０１８ꎬ７３(７):６７６ꎬｅ１５－ｅ２４４㊀ＪｉａｎｇＬꎬＹａｎＬꎬＷｅｎＴꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｈｅｐａｔｉｃｒｅ￣ｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｐａ￣ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｕｌｔｉｆｏｃａｌｔｕｍｏｒｓｍｅｅｔｉｎｇｔｈｅｂａｒｃｅｌｏｎａ－ｃｌｉｎｉｃｌｉｖｅｒｃａｎｃ￣ｅｒｓｔａｇｅＡｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＡｍＣｏｌｌＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２２１(５):９５１－９６１５㊀黄小准ꎬ黄璋侃ꎬ周厚宏ꎬ等.热消融在肝脏恶性肿瘤的临床应用进展[Ｊ].肝癌电子杂志ꎬ２０１８ꎬ５(４):２０－２５６㊀ＦａｎｇＣꎬＣｏｒｔｉｓＫꎬＹｕｓｕｆＧＴꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｒｏｍｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｍｉｃｒｏｗａｖｅａｂｌａｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｔｕｍｏｕｒｓ:ａｐｉｃｔｏｒｉａｌｒｅｖｉｅｗ[Ｊ].ＢｒＪＲａ￣ｄｉｏｌꎬ２０１９ꎬ９２(１０９９):２０１８０８６４７㊀ＦｏｎｓｅｃａＡＺꎬＳａａｄＷＡꎬＲｉｂｅｉｒｏＭＡＪｒ.Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｒａｄｉｏｆｒｅ￣ｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｏｆ２３３ｈｅｐａｔｉｃｔｕｍｏｒｓ[Ｊ].Ｏｎｃｏｌｏｇｙꎬ２０１５ꎬ８９(６):３３２－３３６８㊀ＤｅｉｐｏｌｙｉＡＲꎬＧｏｌｂｅｒｇＡꎬＹａｒｍｕｓｈＭＬꎬｅｔａｌ.Ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏ￣ｒａｔｉｏｎ:ｅｖｏｌｕｔｉｏｎｏｆａｌａｂｏｒａｔｏｒｙｔｅｃｈｎｉｑｕｅｉｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｏｎｃｏｌｏｇｙ[Ｊ].ＤｉａｇｎＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌꎬ２０１４ꎬ２０(２):１４７－１５４９㊀ＭａｒｔｉｎＲＣꎬＫｗｏｎＤꎬＣｈａｌｉｋｏｎｄａＳꎬｅｔａｌ.Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ２００ｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄ(ｓｔａｇｅⅢ)ｐａｎｃｒｅａｔｉｃａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｒｒｅ￣ｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎ:ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙ[Ｊ].ＡｎｎＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２６２(３):４８６－４９４ꎬｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ９２－９４１０㊀ＮｉｅｓｓｅｎＣꎬＴｈｕｍａｎｎＳꎬＢｅｙｅｒＬꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎ:ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆ７１ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｏｐ￣ｅｒａｂｌｅｍａｌｉｇｎａｎｔｈｅｐａｔｉｃｔｕｍｏｒｓ[Ｊ].ＳｃｉＲｅｐꎬ２０１７ꎬ７:４３６８７１１㊀ＦａｒｏｊａＭꎬＡｈｍｅｄＭꎬＡｐｐｅｌｂａｕｍＬꎬｅｔａｌ.Ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎａｂｌａｔｉｏｎ:ｉｓａｌｌｔｈｅｄａｍａｇｅｎｏｎｔｈｅｒｍａｌ?[Ｊ].Ｒａｄｉｏｌｏｇｙꎬ２０１３ꎬ２６６(２):４６２－４７０１２㊀Ｂｅｎ－ＤａｖｉｄＥꎬＡｈｍｅｄＭꎬＦａｒｏｊａＭꎬｅｔａｌ.Ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａ￣ｔｉｏｎ:ｔｒｅａｔｍｅｎｔｅｆｆｅｃｔｉｓｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅｔｏｌｏｃａｌｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔａｎｄｔｉｓｓｕｅｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓ[Ｊ].Ｒａｄｉｏｌｏｇｙꎬ２０１３ꎬ２６９(３):７３８－７４７１３㊀ＶｏｇｅｌＪＡꎬＶａｎＶｅｌｄｈｕｉｓｅｎＥꎬＡｇｎａｓｓＰꎬｅｔａｌ.Ｔｉｍｅ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｉｍ￣ｐａｃｔｏｆｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎｏｎｐａｎｃｒｅａｓꎬｌｉｖｅｒꎬｂｌｏｏｄｖｅｓｓｅｌｓａｎｄｎｅｒｖｅｓ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｓｔｕｄｉｅｓ[Ｊ].ＰＬｏＳＯｎｅꎬ２０１６ꎬ１１(１１):ｅ０１６６９８７１４㊀ＫｉｍＨＢꎬＳｕｎｇＣＫꎬＢａｉｋＫＹꎬｅｔａｌ.Ｃｈａｎｇｅｓｏｆａｐｏｐｔｏｓｉｓｉｎｔｕｍｏｒｔｉｓｓｕｅｓｗｉｔｈｔｉｍｅａｆｔｅｒｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎ[Ｊ].ＢｉｏｃｈｅｍＢｉｏ￣ｐｈｙｓＲｅｓＣｏｍｍｕｎꎬ２０１３ꎬ４３５(４):６５１－６５６１５㊀ＣｈｅｎＸꎬＲｅｎＺꎬＹｉｎＳꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｌｏｃａｌｌｉｖｅｒａｂｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｐｕｌｓｅｄｅ￣ｌｅｃｔｒｉｃｆｉｅｌｄｓｔｉｍｕｌａｔｅｓｙｓｔｅｍｉｃｉｍｍｕｎｅｒｅａｃｔｉｏｎａｇａｉｎｓｔｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ(ＨＣＣ)ｗｉｔｈｔｉｍｅ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｃｙｔｏｋｉｎｅｐｒｏｆｉｌｅ[Ｊ].Ｃｙｔｏ￣ｋｉｎｅꎬ２０１７ꎬ９３:４４－５０１６㊀ＣｈｏｉＪＷꎬＬｕＤＳꎬＯｓｕａｇｗｕＦꎬｅｔａｌ.Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｏｌｏｇｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｓｏｆｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎｏｎｈｉｌａｒｂｉｌｅｄｕｃｔｓｉｎａｐｏｒｃｉｎｅｍｏｄｅｌ[Ｊ].ＣａｒｄｉｏｖａｓｃＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌꎬ２０１４ꎬ３７(１):２２４－２３０１７㊀ＳｉｄｄｉｑｕｉＩＡꎬＫｉｒｋｓＲＣꎬＬａｔｏｕｃｈｅＥＬꎬｅｔａｌ.Ｈｉｇｈ－ｆｒｅｑｕｅｎｃｙｉｒｒｅ￣ｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎ:ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｎｅｘｔ－ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｉｒｒｅ￣ｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎａｄｊａｃｅｎｔｔｏｃｒｉｔｉｃａｌｈｅｐａｔｉｃｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＳｕｒｇＩｎｎｏｖꎬ２０１７ꎬ２４(３):２７６－２８３１８㊀黄凯文.履险如夷之纳米刀肝癌消融[Ｊ].肝癌电子杂志ꎬ２０１５ꎬ２(２):３６－４１１９㊀ＤｉｓｔｅｌｍａｉｅｒＭꎬＢａｒａｂａｓｃｈＡꎬＨｅｉｌＰꎬｅｔａｌ.Ｍｉｄｔｅｒｍｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉ￣ｃａｃｙｏｆｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｌｉｖｅｒｔｕｍｏｒｓｌｏｃａｔｅｄｃｌｏｓｅｔｏｍａｊｏｒｐｏｒｔａｌｏｒｈｅｐａｔｉｃｖｅｉｎｓ[Ｊ].Ｒａｄｉｏｌｏｇｙꎬ２０１７ꎬ２８５(３):１０２３－１０３１２０㊀ＦｒｅｄｅｒｉｃｋｓＣꎬＡｒｓｌａｎＢꎬＭｕｌｌａｎｅＭꎬｅｔａｌ.Ｎｅｅｄｌｅｔｒａｃｔｓｅｅｄｉｎｇｆｏｌ￣ｌｏｗｉｎｇｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎ(ＩＲＥ)ｏｆｍｅｔａｓｔａｔｉｃｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｒ￣ｃｉｎｏｍａｔｏｔｈｅｌｉｖｅｒ[Ｊ].ＣａｒｄｉｏｖａｓｃＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌꎬ２０１５ꎬ３８(５):１３４９－１３５１２１㊀ＣｈｅｎＱＷꎬＣｈｅｎｇＣＳꎬＣｈｅｎＨꎬｅｔａｌ.Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａ￣ｔｉｏｎｓｏｆｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｇｕｉｄｅｄｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｆｏｒｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃ￣ｅｒｉｎａＣｈｉｎｅｓｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｓｅｒｕｍａｌｐｈａ－ｆｅｔｏｐｒｏｔｅｉｎｌｅｖｅｌｓ</＝２００ｎｇ/ｍｌ ａｓｔｕｄｙｂａｓｅｄｏｎ４ꎬ３１２ｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＰＬｏＳＯｎｅꎬ２０１４ꎬ９(８):ｅ１０１５３６２２㊀ＳｕｔｔｅｒＯꎬＣａｌｖｏＪꎬＮᶄｋｏｎｔｃｈｏｕＧꎬｅｔａｌ.Ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｉｒｒｅ￣ｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｎｏｔａｍｅｎａｂｌｅｔｏｔｈｅｒｍａｌａｂｌａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ:ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｉｎｇｌｅ－ｃｅｎｔｅｒｃａｓｅｓｅｒｉｅｓ[Ｊ].Ｒａｄｉｏｌｏｇｙꎬ２０１７ꎬ２８４(３):８７７－８８６２３㊀ＣａｉＺꎬＣｈｅｎＧꎬＺｅｎｇＹꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｌｉｑｕｉｄｐｒｏｆｉｌｉｎｇｏｆｃｉｒ￣ｃｕｌａｔｉｎｇｔｕｍｏｒＤＮＡａｎｄｐｒｏｔｅｉｎｂｉｏｍａｒｋｅｒｓｉｎｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＣｌｉｎＣａｎｃｅｒＲｅｓꎬ２０１９ꎬ２５(１７):５２８４－５２９４２４㊀ＣａｉＺＸꎬＣｈｅｎＧꎬＺｅｎｇＹＹꎬｅｔａｌ.ＣｉｒｃｕｌａｔｉｎｇｔｕｍｏｒＤＮＡｐｒｏｆｉｌｉｎｇｒｅｖｅａｌｓｃｌｏｎａｌｅｖｏｌｕｔｉｏｎａｎｄｒｅａｌ－ｔｉｍｅｄｉｓｅａｓｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｉｎａｄ￣ｖａｎｃｅｄｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＩｎｔＪＣａｎｃｅｒꎬ２０１７ꎬ１４１(５):９７７－９８５２５㊀ＤｏｌｌｉｎｇｅｒＭꎬＭｕｌｌｅｒ－ＷｉｌｌｅＲꎬＺｅｍａｎＦꎬｅｔａｌ.Ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏ￣ｐｏｒａｔｉｏｎｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｈｅｐａｔｉｃｔｕｍｏｒｓ－ａｌｔｅｒａｔｉｏｎｓｉｎｖｅｎｏｕｓｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓａｔｓｕｂａｃｕｔｅｆｏｌｌｏｗ－ｕｐａｎｄｅｖｏｌｕｔｉｏｎａｔｍｉｄ－ｔｅｒｍｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ[Ｊ].ＰＬｏＳＯｎｅꎬ２０１５ꎬ１０(８):ｅ０１３５７７３２６㊀ＤｏｌｌｉｎｇｅｒＭꎬＺｅｍａｎＦꎬＮｉｅｓｓｅｎＣꎬｅｔａｌ.Ｂｉｌｅｄｕｃｔｉｎｊｕｒｙａｆｔｅｒｉｒｒｅ￣ｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｉｃｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ:ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆＭＲｉｍ￣ａｇｉｎｇｆｉｎｄｉｎｇｓａｎｄｌａｂｏｒａｔｏｒｙｖａｌｕｅｓ[Ｊ].ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌꎬ２０１６ꎬ２７(１):９６－１０３２７㊀ＫａｎｇＴＷꎬＬｉｍＨＫꎬＣｈａＤＩ.Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒｐｅｒｉｖａｓｃｕｌａｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ:ｒｅｆｉｎｉｎｇｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｂａｓｅｄｏｎｅｍｅｒ￣ｇｉｎｇｅｖｉｄｅｎｃｅａｎｄｆｕｔｕｒｅｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌꎬ２０１８ꎬ２４(４７):５３３１－５３３７２８㊀ＶａｎＤｅｎＢｏｓＷꎬＳｃｈｅｆｆｅｒＨＪꎬＶｏｇｅｌＪＡꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｒｍａｌｅｎｅｒｇｙｄｕｒ￣ｉｎｇｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔａｂｌａｔｉｏｎｐａｒａｍｅｔｅｒｓ[Ｊ].ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌꎬ２０１６ꎬ２７(３):４３３－４４３２９㊀ＭｅｌｅｎｈｏｒｓｔＭＣꎬＳｃｈｅｆｆｅｒＨＪꎬＶｒｏｏｍｅｎＬＧꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｒｒｅ￣ｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎｏｆｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ(ｋｌａｔｓｋｉｎｔｕｍｏｒ):ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ[Ｊ].ＣａｒｄｉｏｖａｓｃＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌꎬ２０１６ꎬ３９(１):１１７－１２１３０㊀ＶｒｏｏｍｅｎＬꎬＰｅｔｒｅＥＮꎬＣｏｒｎｅｌｉｓＦＨꎬｅｔａｌ.Ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｒｍａｌａｂｌａｔｉｏｎｏｆｔｕｍｏｒｓｉｎｔｈｅｌｉｖｅｒꎬｌｕｎｇꎬｋｉｄｎｅｙａｎｄｂｏｎｅ:ｗｈａｔａｒｅｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ?[Ｊ].ＤｉａｇｎＩｎｔｅｒｖＩｍａｇｉｎｇꎬ２０１７ꎬ９８(９):６０９－６１７３１㊀ＣｏｅｌｅｎＲＪＳꎬＶｏｇｅｌＪＡꎬＶｒｏｏｍｅｎＬꎬｅｔａｌ.Ａｂｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｅｌｅｃｔｒｏｐｏｒａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｐｅｒｉｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ(ＡＬＰＡＣＡ):ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｐｈａｓｅⅠ/Ⅱｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｓｔｕｄｙｐｒｏｔｏｃｏｌ[Ｊ].ＢＭＪＯｐｅｎꎬ２０１７ꎬ７(９):ｅ０１５８１０(收稿日期:２０１９－１１－１１)(修回日期:２０１９－１１－１３)４。
电穿孔疗法效应及治疗肿瘤的研究进展
电穿孔疗法效应及治疗肿瘤的研究进展用电穿孔方法结合化疗药物治疗肿瘤，给予相对较少剂量的化疗药物就能杀死肿瘤细胞，这两者的结合称为电化学疗法（ECT），其优势是疗效提高、同时毒性降低。
ECT在细胞实验、动物实验和临床试验中取得了显著成效，电穿孔治疗仪的研发和应用加快了这种治疗方法的进步。
研究者们还探索高强度电场的陡脉冲使肿瘤细胞发生不可逆的穿孔从而导致肿瘤细胞死亡的现象，并展现出广阔的应用前景。
[Abstract] The combination of electroporation treatment of cancer chemotherapy drugs, given the relatively small doses of chemotherapy drugs can kill tumor cells, called electrochemical combination of the two treatments (Eletrochemotherapy, ECT), its advantage is to improve the efficacy, while reduced toxicity. ECT has achieved remarkable success in the experiment, the cells of animal experiments and clinical trials, the development and application of electroporation therapy device to speed up the progress of this treatment. The researchers also explore the steep high-intensity pulsed electric field causes the tumor cells leading to irreversible phenomenon perforation death of tumor cells and show a broad application prospects.[Key words] Electroporation; Electric chemotherapy; Cancer treatment; Iirreversible breakdown惡性肿瘤近年来在人群的发病逐年升高，严重影响患者的健康和生命，成为当之无愧的“死亡杀手”。
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非热肿瘤消融不可逆电穿孔的临床背景：安全性与有效性的系统性回顾Hester J. Scheffer, MD, Karin Nielsen, MD, Marcus C. de Jong, MD, MSc,Aukje A.J.M. van Tilborg, MD, Jenny M. Vieveen, MD,Arthur (R.A.) Bouwman, MD, PhD, Sybren Meijer, MD, PhD,Cornelis van Kuijk, MD, PhD, Petrousjka (M.P.) van den Tol, MD, PhD, andMartijn R. Meijerink, MD, PhD摘要目的：对不可逆电穿孔现有研究结果进行回顾。
不可逆电穿孔为新型的非热肿瘤消融技术，其在应用脉冲诱导细胞死亡的同时可保持胆管和血管结构的完整性。
方式：包含全部报道IRE 安全性或有效性或两者的人体临床文献。
记录全部不良事件。
评估随访三个月后肿瘤反应影像。
结果：在16 个研究中，221 名患者的325 个肿瘤接受治疗，其中肝肿瘤（n=129）,胰腺（n=69）,肾（n=14）,肺（n=6）,小骨盆（n=1）以及淋巴结（n=2）。
IRE 手术未报道有任何重大不良事件。
IRE 仅引起肝的轻微并发症，但是胰腺（胆漏[n=2]，门静脉血栓[n=1]）出现3 例严重并发症。
肝肿瘤3 个月时的完全反应为100%（＜3 厘米的肿瘤为93%—100%）。
外科手术结合胰腺IRE 手术的治疗方案下，与对比组患者相比有更长的生存期以及疼痛明显减少。
结论：对于其他治疗方案不适用的病例，如靠近胆管和血管的肿瘤，IRE 是有效消融方案。
本论文对数量和质量都有限的证据进行了概括性的回顾。
在这种局限性之下，IRE 消融中央肝肿瘤时具有相对安全性且没有出现严重并发症，而IRE 消融胰腺时出现的并发症稍显严重。
结果表明IRE 消融对肿瘤的控制良好。
综上所述，未来IRE 有望消融难以接近的肿瘤。
缩写CTCAE=不良反应的常见术语标准，HCC=肝细胞癌，IRE=不可逆电穿孔在过去的20 年，排除手术选择在外，影像引导的肿瘤局部消融治疗备受关注。
消融设备的快速发展导致治疗方案增多，而肿瘤消融作为传统外科手术、化疗和辐射疗法的辅助治疗，被广泛接受。
不可切除肿瘤的各种消融技术包括经皮酒精无水注入消融术；立体定向消融放疗；冷冻消融，激光介质热疗，高强度聚焦超声，微波消融以及射频消融等热消融。
不可逆电穿孔是一种具有现存消融方式没有的优势的消融技术，已获得广泛关注。
IRE 通过输送电能诱导细胞死亡。
在成像引导下，把探针放置在肿瘤周围，并通过输送多个高压短脉冲，干扰细胞膜（图1a--i）。
因此，细胞膜脂质双层出现纳米级小孔。
根据脉冲的幅度与持续时间，细胞膜穿孔分为可逆与不可逆：若细胞存活，则是可逆的，若细胞死于失衡，则是不可逆的。
虽然IRE 能有效摧毁消融区内全部细胞，但是它的非热本质使得细胞外基质得以保留，因此能够保留细胞膜与如血管与胆管等临近软组织结构的完整性。
另外，其治疗效果不受热沉效应影响。
大量动物实验对这些假设进行研究。
由于胶原蛋白支架的保护及再生，肝门三管结构，胆管，胰管和集尿系统的完整性得以保留。
在对周围神经进行IRE 手术后，施旺细胞的神经内部结构得以保留，可以增殖，从而轴突再生且完全恢复功能。
更重要的是，在IRE 消融几小时后以及小鼠异种移植的肝癌和胰腺癌肿瘤明显减小后，确认消融区内细胞完全死亡。
具有这些明显的特征，IRE 可能适合治疗外科无法切除的或因不利位置使得无法热消融的肿瘤。
然而，大量电场的局部应用是有潜在危险的，因为脉冲可能诱发心律不齐以及严重的肌肉收缩。
在过去的2 年中，IRE 人体实验临床文献中报道增加。
为了研究IRE 的理论优势是如何反应在临床实践中的，我们进行了系统回顾。
研究对象包括安全性与有效性，当中涉及并发症、肿瘤反应、存活期和症状减轻。
分析数据应告知临床医生如今IRE在介入肿瘤学的地位以及其临床应用的适应症，为未来的临床研究提供指南。
材料和方法此回顾根据系统回顾首选报告项目以及系统回顾荟萃分析指南进行撰写。
回顾者认同介入放射学学会在“影像引导下的肿瘤消融：术语标准及报告标准”内建议的术语。
检索策略采用EMBASE 和MEDLINE（PubMed)对2013年12月前发表的文献进行综合性系统回顾。
检验用各种方式发现的研究文献是否符合纳入标准。
检索采用的医学主题词和关键词为“不可逆电穿孔（IRE）”，“电穿孔”，“电通透作用”以及“电凝法”。
纳入与排除标准研究文献需符合以下纳入标准：（a）人类受试者（b）接受IRE 消融（c）初期肿瘤或二期肿瘤（d）验证安全性或有效性，或两者。
排除标准为：（a）回顾或荟萃分析（b）仅包含摘要。
包含语言为英语，法语和德语的各种文献。
两个评价人（K.N.和H.J.S）独自检索文献，纳入论文、提取数据以及评估质量。
当必要时，联系相应的作者以防止对重复的研究结果进行分析。
质量评估使用定量研究检查表的质量评估工具来评估纳入研究文献的质量，包括研究设计，偏倚风险、混杂因子以及盲法，数据收集方式以及撤出与退出。
(http://ephpp.ca/PDF/Quality%20Assessment%20Tool_2010_2.pdf)。
虽然不存在病例报告专门的评估工具，但此检查表包含同样适用于评估病例报告的有用标准。
依据循证医学中心证据等级的评分系统，对每篇论文的证据等级进行评分。
证据等级分为1（强有力的证据）至5（无力的证据）。
通过讨论达成共识，解决差异问题。
提取数据记录每篇文献中IRE 的适应症。
其他基线数据的特征为，治疗的器官，肿瘤类型，先前的治疗，消融方式和另外的外科手术。
为了进行安全性评估，记录IRE 手术期间发生的全部不良事件，其中包含与强电场的直接应用，电极位置有关的不良事件或其他不良事件，以及随访期内发生的所有不良事件。
原作者提出，并发症被分为IRE 相关不良事件，而不是IRE 不相关不良事件，并根据CTCAE 3.0 版对其进行评分。
CTCAE 等级≥3 的为严重并发症。
若作者未提及并发症的等级，评价人只有在忠于原文的基础上才能对并发症进行评分，此意味着必须明确说明治疗方案和疗效（如，作者指出“自发消退”，或“要求胸腔引流”）。
对不明确处未进行评分。
图1：位于中心位置的结直肠癌肝转移的IRE手术（箭头）。
（a-c）IRE 手术前获得的氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描，对比增强计算机断层扫描和磁共振弥散加权成像下的b800影像显示小段IV 段病灶临近肝中静脉(MHV)和总胆管（CBD)和门静脉。
（d,e）经皮计算机断层扫描引导下的IRE 手术布针。
（f）IRE术后24 小时获得磁共振弥散加权成像下的b800影像呈现了一个典型的低密度消融区，其四周边缘密度高。
（g-i）IRE 消融3 个月后的对比增强计算机断层扫描成像呈现了边界模糊的低密度伤疤病灶区，它在磁共振弥散加权成像下是等信号的，而在氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描下是无亲和力的。
（在. 网站上可见）关于标准的成像随访期，尽管没有达成共识，但要实现有意义的疗效分析，建议至少3个月的随访期（18）。
因此，根据3个月后的随访成像，主要疗效指的是首次治疗后被成功根除的肿瘤百分比；次要疗效指的是首次治疗6个月后被成功根除的肿瘤百分比（包括成功的重复消融）。
其他报告结果包括总生存期，局部无进展生存期以及远期无进展生存期。
胰腺消融的疗效为:病情稳定，局部或远期进展，以及至少3个月后症状显著减轻。
从疗效分析中排除随访期小于3 个月的研究（或患者）。
结果检索结果发现PubMed 点击量为232 和EMBASE 点击量为353 。
依据标题和摘要，删除重复的文献以及排除不符合入选标准的文献，对剩下的26篇文献进行回顾。
最终分析包括16 篇全文文献（图2）。
这些文献均发表于2010 年8月至2013 年11 月间。
其中6 篇文献为病例报告，10 篇为病例系列。
图3 为包含文献的质量评估评分总结。
每个研究的整个评级列表于附件A 中可见（）。
全部文献分为4 个等级水平。
Martin et al评估了胰腺IRE 的安全性（n=27），随后评估其有效性（n=54）（21）。
因这些文献中的患者有所重复，首篇文献仅用于安全性分析，第二篇文献用于有效性分析。
Thomson et al（23）对37 名患有肝癌，肾癌和肺癌的患者进行安全性和早期有效性评估。
Cheung et al(24)后来报告了11 名患有肝细胞癌的患者的更长期随访结果。
这11 名肝细胞癌患者在Thomson et al中排除开来。
同样，Kingham et al治疗了28 名患者的65 个血管周围的肝癌。
Silk et al后来报告了11名患者接受胆管周围的肝转移癌治疗的结果，其中患有3 个肿瘤的2 名患者的与Kingham et al的重复。
这两名患者从Silk et al文献的研究分析中排除开来。
患者特征我们回顾了221 名患者的位于不同器官的325 处病灶，其中：227 例肝癌（n=129,49 例肝细胞癌，57 例直肠肝转移，23 例其他）；70 例不可切除胰腺癌（n=69；头部41例，身体/尾部27例，钩突1例），17 例肾癌（n=14,10 例肾细胞癌，4例其他），8例肺肿瘤（n=6；来源都不一致），1 例骶前肿瘤（n=1；转移性子宫内膜癌），和2例淋巴结（n=2）。
大多数患者此前都接受过化疗，放射疗法或两者的治疗。
由于肿瘤接近胆管，支气管，肾盂，骶前神经或大血管，患者无法进行外科手术或其他热消融手术，从而进行IRE 消融手术。
在4 例研究中，IRE 开放性手术与外科手术同时进行(21,25,27,28) ，IRE经皮肝消融手术与热消融手术同时进行（26）。
表1显示了患者特征。
手术特征：所有手术都在全麻下进行。
其中开放性手术占42.5% （92 /221），介入手术占55.7%（123 /221）和腹腔镜手术占1.8%（4/221）。
14 项研究强调了在消融手术前注射肌松剂(21–34) 。
15 项研究对心电图门控的使用进行了描述(21–35) 。
报告细节具有多样性，如电极间距，应用电压和产生的直流，脉宽，探针数以及探针重置，所以无法对这些参数进行详细的回顾。
安全性由于Martin et al（21,22）文献中的患者有重复，221 名患者中有194 名出现不良事件。
如作者们所述，与IRE 消融无关的并发症通常都与开放性手术相关，但在此回顾中未阐述。
我们记录了43 例可能或确定与IRE 相关的并发症。