(推荐精选)循证医学之提出问题,证据的来源和检索方法
循证医学证据来源及获取
循证医学证据来源及获取繁忙的医疗工作与繁杂的循证过程的矛盾，如何解决? 要实践循证医学必然需要检索证据。
但循证医学问世至今，临床医生最常反映的实践循证医学的障碍多数与检索有关，如：时间不够、证据资源缺乏、检索知识和技能不足、证据强度不够以及证据太多等。
加上评价技能不足、没有循证实践氛围等相关因素，多数临床医生在需要解决临床问题时仍选择翻阅传统教科书和咨询有经验的专家。
面对海量质量参差不齐的原始文献、层出不穷的各种数据库，即使有一定的检索经验，也未必能一帆风顺地循证解决临床问题。
以下内容将从循证医学证据分类、分级，证据资源的类型，相关数据库介绍、检索思路和步骤、实践举例等几方面，介绍临床医生在繁忙的工作中借助现有条件，如何快速有效地获取可靠的临床证据用于解决床问题。
一、循证医学证据循证医学中的“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。
临床研究证据主要包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。
证据是循证医学的核心，临床医生要想从海量的医学信息中快速准确的获取循证医学的证据，必须依赖相应的技术、方法和手段。
对循证医学证据的分类分级，以及对循证医学证据资源的认识是获取证据的基础。
（一）证据的分类临床研究证据种类繁多，根据研究和应用的不同特点和需求划分。
1.按研究问题的不同分类按临床研究问题类型分为，病因临床研究证据，诊断临床研究证据，预防临床研究证据，治疗临床研究证据，预后临床研究证据。
2..按照研究方法分类临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据。
原始研究证据是直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
原始研究的设计方法分为：观察性研究(未向受试者施加干预措施)和试验性研究(给予受试者一定的干预措施)。
观察性研究主要采用的设计类型包括：队列研究，病例对照研究，横断面调查，描述性研究，病例系列和个案报道，试验性研究主要采用的设计类型包括：随机对照试验、交叉试验、自身前后对照研究、非随机同期对照研究。
《循证医学》第三章临床研究证据资源及其检索方法[]
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Evidence-based Medicine
国际Cochrane协作网是一个旨在制作、保存、传播和 更新系统评价(systematic review，SR)的国际性、非盈利 的民间学术团体。
其制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界 公开发行。
长 治
循证医学证据的资源
医
学
院 预
7个子库：
长 治
循证医学证据的资源
医
学
院 预
1、证据系统（system）
防
医
学 教
即计算机决策支持系统（CDSS),是针对某
研 室
个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究
证据，将个体患者信息与相关研究的最佳证据
相结合的决策支持系统。
Evidence-based Medicine
如电子病历系统，可以根据患者个体的 特征自动链接到当前与该患者具体情况相关 的最佳证据，并提醒或告知医护人员决策的 关键所在。
防 医 学
Cochrane系统评价库（the Cochrane database of systematic reviews, CDSR)
学
教
计算机决策支持系统（极少）
研
系统 Systems
室
循证教科书
总结 Summaries
Evidence-based Medicine
循证期刊摘要
摘要 Synopses
系统评价
综述 Syntheses
期刊原始研究
原始研究 Studies
由加拿大McMaster 大学临床流行病学与生物统计学教授R. Briຫໍສະໝຸດ n Haynes提出教 研
个具体的临床问题，系统、全面地收集全世界
循证医学——精选推荐
循证一、循证医学实践的基本步骤：1、提出明确的临床问题；2、系统检索相关文献，全面收集资料；3、严格评价，找出最佳证据；4、应用最佳证据，指导临床实践；5、后效评价循证实践和结果。
二、问题的种类：1、背景问题；2、前景问题（关于处理、治疗病人的专门知识问题，也涉及与治疗相关的病人的生物、心理及社会因素等）三、问题的构建：1、背景问题：（1）问题词根+动词；（2）一种疾病或疾病的某个方面2、前景问题：PICO原则：（1）患者问题（patient或problem,P）:包括病人的诊断及分类；（2）干预措施（intervention,I）:包括一中暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时应用；（4）结局指标（outcome，O）。
四、证据分类表2 临床研究证据的分类原始研究的两种基本研究设计类型表3分析、总结所得出的综合性结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
主要包括：1、系统评价2、临床实践指南3、临床决策分析4、临床证据手册5、卫生技术评估6、实践参数第五章分类资料的指标：1、RR（相对危险度）是试验与对照组发生比率之比，可反应试验因素有无作用及作用大小。
临床科研用途：病因、防治、预后研究2、OR（比值比、比数比、优势比）是RR的估计值，某事件发生率越小，其估计值越好临床科研用途：病因、防治、预后研究3、ARR（绝对危险度降低率）试验组与对照组某病的发生率减少的绝对量临床科研用途：病因、防治、预后研究4、NNT（多减少1例不利结果需要治疗的患者数）NNT越小，说明治疗对患者更有利临床科研用途：主要用于防治性研究5、RRR（相对危险度降低率）反映试验组与对照组某病发生率减少的相对量。
临床科研用途：病因、防治、预后研究、科研用途第六章一、病因和不良反应研究证据真实性的评价原则1、研究的两组间除暴露因素/干预因素不同，其他重要特征在组间是否可比？2、暴露组与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？3、随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？4、研究结果是否符合病因的条件？（1）因果时相关系是否明确？（2）是否存在剂量-效应关系？（3）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？二、不良反应研究证据重要性的评价原则1、暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？2、多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）。
循证医学证据的来源与检索
第四章循证医学证据的来源与检索流行病与卫生统计学教研室Harvard大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：“在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。
”• 临床医生面临临床问题时，查寻信息的途径，有哪些？循证医学证据资源的分类2001年Haynes等提出了循证医学资源的“4S”模型：–证据系统(System)–证据摘要(Synopses)–系统评价(Syntheses)–原始研究(Studies)证据系统(System)–计算机决策支持系统（computerized decision support system, CDSS)；–是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息；–代表资源：• Clinical Evidence;• PIER(physician’s information and education resource);• UpToDate;证据摘要(Synopses)–循证杂志摘要（evidence-based journal abstracts)；–方法学家和临床专家共同组成起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见；–代表资源：• ACP Journal Club;• InfoPOEMs;系统评价(Syntheses or Systematic Review)–针对某一具体临床问题，系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论；–代表资源：• Cochrane 系统评价原始研究(Studies)–发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料；–应用时需要严格评估；–容易产生误导；–数量具大，收集困难；–代表资源：• PubMed、Embase• 中国生物医学文献数据库• 知网、万方、维普选择证据资源的标准常用循证医学证据资源系统简介1证据系统– Clinical Evidence• 由BMJ出版，世界最权威性的医学数据库之一• 以治疗为主• 每年更新一次• 采用严格的过程评估每种治疗方法的疗效和安全性• 方便易用，需要付费– PIER• 美国内科医师学会的产品• 内科和初级卫生保健方面的治疗问题• 采用多层次结构指导临床医生应用研究证据• 推荐意见与研究证据紧密相连• 方便易用，需要付费– UpToDate• 电子平台，计算机和PDA可方便获取• 使用方便，覆盖面广，根据疾病分类收集信息• 提供推荐意见，方法严谨，采用GRADE分级• 每4个月更新一次• 缺乏规范检索，付费2证据摘要– ACP Journal Club• 美国内科医师学会出版• ACP Journal Club、EBM杂志、其他以ACP Journal Club为模板的杂志• 先选择高质量原始研究和系统评价，再选择对临床具有重要价值的文献，以结构摘要形式总结，由一名临床专家提出临床应用建议；• 内科及其亚专业• 月刊，付费– InfoPOEM：与ACP Journal Club类似，重点家庭医学–Banbolie：英国国立卫生服务中心提供，主题包括各临床专业、评估的证据3系统评价–Cochrane系统评价• 发表在Cochrane 图书馆• 评价员按统一工作手册，在指导完成• 标准严格，质量高• 主要对防治、康复疗效和安全性的RCT进行评价• CDSR摘要免费，全文需要付费。
《循证医学》寻找及提出临床问题的方法
没有问题，就没有思考，也就没有进步。
找准临床问题应具备的条件:
✓对患者的责任心 ✓丰富的医学基础知识和临床医学知识 ✓扎实的临床基本技能 ✓一定的人文科学及社会、心理知识 ✓综合分析和判断的能力
二、构建循证医学临床问题的方法
1、临床发现 3、临床表现 5、诊断试验 7、治疗研究 9、病人的体验与意图
2、病因研究 4、鉴别诊断 6、预后判断 8、疾病预防 10、自身提高
临床问题的来源
1. 临床发现（Clinical finding）： 全面地收集和合理地从病史和体格检查中
发现的疑点，从而提出问题。例如，一例32岁 女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病史和体 格检查中发现病人伴有严重的龋齿。如何解释 这关节肿痛与严重的龋齿的关系，提示什么？
寻找和提出临床问题的方法
一、为什么要提出临床问题？？？
✓ 不但是找查证据的第一步，而且提出一个好 的、可回答的问题本身就是循证医学实践的第一 步。 ✓ 不论是作为研究者提供证据，还是作为用户 使用证据此均是如此。
找出临床问题的重要性
✓针对临床研究人员 提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有
助于保障临床研究质量。 ✓针对临床第一线的医生
临床问题的来源
10．自身提高（Self-improvement）： 如何保持知识更新，提高临床和相关的技能，
进行更好的和更有效的临床实践。
如何构建临床问题
应考虑： ✓ Focused ✓ Answerable ✓ Relevant
构建符合要求的临床问题的要素
应包括：
Patient/Population or Problem Intervention /exposure Comparative intervention Outcome
《循证医学》第三章临床研究证据的资源及其检索方法
Evidence-based Medicine
共7177条信息。
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
NHS卫生经济评价数据库（NHS economic evaluation database， NHS EED) 提供有关卫生保健干预过程中的经济评价文章。 结构式文献。（摘要形式：目的，方法，结果， 结论） 文章通过检索医学核心期刊、数目数据库等方式 获得，并且只有符合标准的文章才会被收录。
Evidence-based Medicine
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
疗效评价文摘库（database of abstracts of reviews of effectiveness, DARE) 该库包括了非cochrane协作网成员发表的普通 系统评价的摘要和目录，是对cochrane协作网系统 评价的补充，由英国YORK大学的国家卫生服务部 评价和传播中心提供。
Evidence-based Medicine
最理想化系统
证医学证据的资源
2、总结 （Summaries）
指整合了较低层次当前可得的最佳证据，针对 某一具体疾病提供有关其决策选择的全面证据。 “Summaries”相当于某种健康状况各方面相关的 “synopses”、“Syntheses”或“Studies”的总和， 是一种好的临床决策辅助工具。 检索系统和功能比较完善，使用方便，可以快 速解决临床问题； Summaries资源： Clinical Evidence (CE) ACP PIER (PIER)
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
循证医学证据的资源
1、证据系统（system）
即计算机决策支持系统（CDSS),是针对某 个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究 证据，将个体患者信息与相关研究的最佳证据 相结合的决策支持系统。 如电子病历系统，可以根据患者个体的 特征自动链接到当前与该患者具体情况相关 的最佳证据，并提醒或告知医护人员决策的 关键所在。
9循证医学证据来源与检索
窦性心律心力衰竭患者 口服抗凝剂 口服抗凝剂与安慰剂比较 能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率
引自：Cochrane系统评价
证据检索步骤（二）
（二） 选择检索方式和选择可能覆盖所提临床 问题的数据库
根据所提临床问题的类型和现有条件，先检索 最相关的数据库，如检索结果不能满足需要再 检索基本相关数据库。
自由词（Text Word）
neoplasm, cancer, carcinoma, tumor plasminogen, plasmin, tPA, t-PA, rtPA, rt-PA
对选择检索词的说明（示例）（续）
主题词（MeSH）树状结构
All MeSH Categories
Diseases Category Nervous System Diseases Central Nervous System Diseases Brain Diseases Cerebrovascular Disorders Cerebrovascular Accident脑血管意外 Brain Infarction Brain Stem Infarctions +
临床证据文字版
循证医学杂志 (EvidenceBasedMedince；EBM)
双月刊，由BMJ和美国内科医生学院 (American College of Physicans; ACP)联合主办 为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中 筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方 面的研究证据，可在互联网上在线查询 。
证据检索步骤（六）
（六）必要时再次检索，并在检索过程中不断修 改和完善检索策略 如发现检索结果不能满足需要，有必要再次检 索已检索过的数据库或另行检索新数据库。 如果是为了使用证据，应更多地检索二次研究 的数据库。
循证医学提问题找证据ppt课件
(3)Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。可在互联网上在线查询。
(4)循证护理杂志 (Evidence Based Nursing) 季刊。由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和 最新证据的高质量国际性杂志，可在互联网上在线查询。 (5)循证卫生保健杂志(Evidence Based Health Care) 季刊。由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管 理方面的最佳证据，可在互联网上在线查询。
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2．期刊(Journals)
(1)循证医学杂志(Evidence Based Medcine；EBM) 双月刊，由BMJ和美国内科医生学院(American College of Physicans; ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量 的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据，可在互联网上在线查询。
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2． Embase数据库 (Embase abase) Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库，收录了约3500余种杂 志的，并以其对药物研究文献的收录而著名。可在互联网上在线进 行文献题目的查询。
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3．中国生物医学文献数据库 (Chinese Biomedical Literature Database, CBM)
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二、提出临床问题应具备的条件
对患者的责任心 丰富的医学基础知识和临床医学知识 人文科学及社会、心理学知识 临床基本技能 临床综合分析的能力和判断能力
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3.问题的来源
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四、问题的种类和构建
1．Background Questions: asked for general knowledge about a disorder.
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
提出问题 证据的来源和检索方法
本讲主要内容
一、提出临床问题 临床问题的定义和范围，提出临床问题的重
要性，临床问题的“背景”和“前景”问题，临 床
问题的构建和临床问题的要素，及如何去构建 一个“好的临床问题”（包括举例）。 二、循证医学证据的检索步骤、证据的来源和分类 三、为使用当前最佳的证据进行检索（第一部分） 示例1：从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据
注意专指性。
例：仅用常规治疗手段治疗心衰……
Outcomes
问：“我所关注的结局是什么？” ？ “什么是干预所带来的真正的影响？”
注意专指性。
例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡 率或发病率。
这足以值得冒增加出血的风险吗？
如何构建临床问题示意图
1. 构建不好的问题
干预措施 病人类型
问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
样、为何）加上一个动词 2. 一种疾病或疾病的一个方面
“前景问题”
对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3种）种基本成分 1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局
王家良主编，刘鸣副主编《循证医学》人卫社．2006
Asking Question
Therapy Diagnosis Etiology/Harm Prognosis Prevention Clinical Exam Cost
RCT>cohort > case control > case series
prospective, blind comparison to a gold standard
synopses
syntheses
studies
Evidence-based journal abstracts Systematic reviews Original journal articles
回答各类临床问题的研究类型
Type of Question Suggested best type of Study
构建符合要求的临床问题的要素
应包括：
– Patient/Population or Problem – Intervention – Comparative intervention – Outcome
或应回答：
Who? What? Alternately? Outcome?
Patient / Population OR Problem
RCT > cohort > case control > case series
cohort study > case control > case series
RCT>cohort study > case control > case series
prospective, blind comparison to gold standard
economic analysis
From: /Services/Tutorials/ebm/Question.htm
临床问题的种类和结构
“背景问题”
对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份 1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎
Foreground Questions
Background Questions
Novice
Expert
Ann McKibbon, et al. User’s guide to the medical literature. Part 1. Ⅱ15
如何构建临床问题
应考虑到： Focused Answerable Relevant
临床问题有哪些类型
诊断问题 治疗问题 预后问题 病因问题
涉及怎样选择一个与诊断有关的检 查、检测或检验方法等
涉及怎样为所诊治的患者选择一个 利大于弊，价有所值的治疗措施等
涉及怎样去估计患者可能出现的临 床进程和预测可能发生的结局等
涉及怎样去辨别引起疾病的原因等
回答各类临床问题的证据“金字塔”
Source: Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid: </ebm/2100.htm>.
研究证据的“5S”模型 Haynes’ 5S model
Haynes, RB Evidencebased Medicine. 2006;11(6):162-164rized decision support
summaries
Evidence-based textbooks
2. 构建良好的问题
干预措施 局
对照措施
病人类型
临床结
问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒 中病人远期王家死良主亡编或，刘残鸣疾副主的编风《循险证医吗学？》人卫社．2006
一、怎样提出可回答的临床问题
为什么要提出问题？ 临床问题包括的内容有哪些？ 临床问题有哪些分类？ 如何构建临床问题？
为什么首先要提出问题？
提出问题 不但是找查证据的第一步，而且提
出一个好的，可回答的问题本身就是循 证医学实践的第一步
不论是作为研究者提供证据，还是 作为用户使用证据此均是如此。
提出临床问题的重要性
问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人?”
注意准确和简洁
例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 ……
Intervention
问：“哪个是我考虑的主要干预措施？”
注意专指性
例：“……增加抗凝剂（warfarin)用 于心衰的常规治疗……”
Comparison Intervention
问：“什么是主要用于比较的干预措施？”
针对临床研究人员
提出一个好的问题，用可靠的方法回答 该问题有助于保障临床研究质量。
针对临床第一线的医生
提出一个好的问题有助于制定证据收集 的策略，提高解决临床问题的针对性。
临床问题包括的内容有哪些？
临床问题包括目标人群（例如，成人， 儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要 的干预措施、重要的结果等，并且可能有 进行比较的内容（例如：比较标准治疗与 可供选择的新治疗），以及干预措施危害 和风险及对临床经济学的影响等。