肠内肠外营养基础知识培训
肠内肠外营养制剂及特点
肠内肠外营养制剂及特点(中营销售人员基础知识之一)人体正常的生命活动和各种生理功能必须依赖各种必要的营养成分。
这些营养包括蛋白质、脂肪、糖类、维生素、电解质、微量元素和水，它们对保证人体的生长发育，维持恒定的体温，补充人体的物质消耗，增强机体对疾病的抵抗力，提高各种生理功能和延长寿命等，有着极为重要的作用。
蛋白质，脂肪，碳水化合物是人体能量的来源，三者统称产能营养素，我国成人碳水化合物占总能量的55％～65％，脂肪20％～30％，蛋白质10％～15％。
营养制剂系指维持机体正常营养或纠正异常营养缺乏状态的制剂，分为肠内营养制剂与肠外营养制剂。
选择肠内营养抑或肠外营养依患者的胃肠功能及疾病的种类而定，肠胃功能健全时首选肠内营养。
肠内营养 enteral nutrition。
一、肠内营养概念与发展历史肠内营养（EN）是指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。
二、肠内营养的适应症凡有营养支持指征、胃肠道功能存在并可利用的病人都可接受肠内营养支持。
①吞咽和咀嚼困难；②意识障碍或昏迷、无进食能力者；③消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；④高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；⑤慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。
三、肠内营养制剂的组成1、氮源形式：L-氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物。
2、糖类形式：单糖（葡萄糖、果糖等）、双糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖。
3、脂肪类型：长链甘油三酯（LCT）、中链甘油三酯（MCT）和甘油单酯或甘油二酯。
4、维生素和微量元素全面、丰富，高于美国推荐的膳食需要量（recommended dietary allowances，RDA）。
5、纤维素膳食纤维（dietary fibre，DF），正常饮食纤维摄取量为30g/天。
种类：可溶性纤维（solventable dietary fiber，SDF），如果胶、树胶和植物多糖等不溶性纤维（insolventable dietary fiber，IDF）如α-纤维素、木质素和半纤维素生理作用：可溶性纤维：（1）缓解葡萄糖在小肠的吸收；（2）降低血清胆固醇；（3）延缓胃排空。
肠外营养组培训计划方案
一、培训背景肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）在临床治疗中发挥着重要作用，尤其在危重症患者、胃肠道功能障碍患者中，是维持患者营养状况、促进康复的关键治疗手段。
为提高医护人员肠外营养应用水平，保障患者安全，特制定本培训计划方案。
二、培训目标1. 提高医护人员对肠外营养重要性的认识，强化肠外营养在临床治疗中的应用。
2. 熟练掌握肠外营养的适应症、禁忌症、配方选择、输注方法及并发症的预防和处理。
3. 增强团队协作能力，提高肠外营养治疗的整体效果。
三、培训对象1. 各级医院从事肠外营养专业的外科、内科、ICU、急诊科、肿瘤科、营养科等各科室的主任、医师、营养师、护士、药剂师等。
2. 对肠外营养感兴趣的医护人员。
四、培训内容1. 肠外营养基础知识- 肠外营养的定义、分类、作用及适应症- 肠外营养的生理机制及代谢途径- 肠外营养的禁忌症及并发症2. 肠外营养配方及选择- 常用肠外营养制剂的组成、特点及适用范围- 肠外营养配方的制定原则及注意事项- 肠外营养制剂的储存及有效期3. 肠外营养输注方法及设备- 肠外营养输注途径及选择- 肠外营养输注设备的操作及维护- 肠外营养输注过程中的监测及调整4. 肠外营养并发症的预防和处理- 肠外营养相关并发症的类型及表现- 肠外营养并发症的预防和处理措施- 肠外营养并发症的监测及评估5. 团队协作与沟通技巧- 肠外营养团队的组织结构及职责分工- 肠外营养团队内部及与其他科室的沟通协作- 团队协作在肠外营养治疗中的应用五、培训形式1. 讲座：邀请国内知名专家进行专题讲座，深入讲解肠外营养相关内容。
2. 案例分析：通过实际病例分析，提高医护人员对肠外营养临床应用的认知。
3. 实操培训：在模拟操作环境中，让学员亲手操作，掌握肠外营养输注方法及设备的使用。
4. 角色扮演：模拟临床场景，提高医护人员在肠外营养治疗中的应急处理能力。
六、培训时间及地点1. 培训时间：根据实际情况，分为集中培训、短期培训、长期培训等。
肠外肠内营养专科护士的培养与发展
肠外肠内营养专科护士的培养与发展一、肠外肠内营养的概述（一）肠外肠内营养的发展史肠外营养（parenteral nutrition，PN ）和肠内营养（enteral nutrition，EN ）是近代医学发展最快的领域之一。
肠外肠内营养支持在我国已有近50 年历史。
北京协和医院曾宪九教授于1963 年创建了营养代谢实验室。
1971 年开始进行将营养药物输入体内的代谢研究。
专家共识：当患者肠功能障碍时应用肠外肠内营养支持可维持生命、改善营养、提高生存质量。
（二）肠外肠内营养的适应证早期肠外肠内营养是治疗肠漏、短肠综合征、炎性肠病等疾病的重要措施。
逐步发展为重症胰腺炎、肿瘤、器官移植、营养不良病、围手术期及危重病人不可缺少的重要治疗措施。
（三）肠外肠内营养的意义1. 我国住院病人中，约30%-60% 出现营养不良，老年病人可达50%，恶性肿瘤病人高达85%。
2. 营养支持的目的是维持和改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进患者康复。
3. 营养支持已经参与或成为一种临床治疗方法。
4. 应用营养支持对维持危重患者生命，改善营养状况、提高生存质量起着重要作用，同时也提高整体治疗水平。
（四）肠外肠内营养领域护士的职责对营养治疗过程中的护理监测；对营养治疗输入设备的护理监测；对病人、家属及其他护士进行宣教并提供咨询。
目前在我国肠外肠内营养领域中还未形成明确的护理专业，但在多年的实际工作中，护理在营养支持过程中扮演着非常重要的角色。
从住院病人的营养评估到营养支持治疗的具体实施以及实施后的病情观察、记录、资料收集等方面，护士几乎承担了全部的工作内容。
（五）肠外肠内营养领域中-专科护士现状1. 国外现状国外现状：设有营养支持小组（nutritional support team，NST ），包括医生、护士、药师和营养师组成。
通过大量的临床实验以及研究显示由营养支持小组共同完成患者的营养支持治疗，可以避免不合理应用肠外肠内营养支持造成的并发症。
执业药师 继续教育 肠内肠外营养基础知识
肠内肠外营养基础知识单选题:每道题只有一个答案. 1—宏量营养素包括什么？A。
蛋白质B。
脂肪C。
碳水化合物D。
以上均是2—标准蛋白质的含氮量大约为多少？A。
10％B。
16％C.20%D.30%3—下列哪个属于必需氨基酸？A.丝氨酸B。
甘氨酸C.蛋氨酸D.谷氨酸4—1g蛋白质的供能是多少kcal？A.10kcalB。
4kcalD。
1kcal5—饱和脂肪酸分子结构中含有___个双键？A.0个B。
1个C。
2个D。
5个6—下列哪项不能减轻乳糖不耐受症状？A。
选择酸奶、奶酪等发酵型奶制品B.选择低乳糖奶C。
空腹饮奶D。
每次少量饮奶、分多次喝7-下列关于膳食纤维，哪项正确?A。
口感粗糙的食物中才有纤维B。
纤维可以排出废物，留住营养C.肠胃不好的人要多补充纤维D.健康成人每日推荐膳食纤维摄入量为30g 8-下列事物中含铁量最低的是？A。
鸭血B。
蛏子D。
油菜9-下列哪项不属于脂溶性维生素? A。
VAB。
VBC。
VDD。
VE10-下列哪项不利于提高基础代谢? A。
充足的睡眠时间B。
吃晚餐C.摄入足够蛋白质D。
增加身体肌肉量。
肠内外营养课件
肠外营养的适应症和禁忌症
适应症：无法 通过胃肠道途 径进食，或因 胃肠道功能障 碍不能进食者
禁忌症：严重 肝功能不全者
注意事项：严 格掌握适应症 和禁忌症，确
保患者安全
并发症：肠外 营养的并发症 包括代谢性并 发症、脏器功
能损害等
临床评估
营养状态的评估方法
人体测量：体重、 体重指数、皮褶 厚度等指标
并发症的发生
营养支持的护理和管理
营养支持前的评估：对患者进行全面的营养评估，确定是否需要给予营养支持。
营养支持的实施：根据评估结果，选择合适的营养支持途径和配方，并按照医嘱给予营养 支持。
营养支持的监测：监测患者的生命体征和实验室检查结果，及时调整营养支持方案。
营养支持的并发症处理：对于可能出现的不良反应和并发症，如感染、代谢紊乱等，及时 采取措施进行处理。
肠外营养的配制及输注：根据患者的代谢需要及营养状况，结合肠外营养的成分及能量需求进 行配制，并通过静脉途径输注。
营养物质的配置和输注
配置方法：根据患者需求和医嘱进行配置 输注方式：通过中心静脉导管或周围静脉导管输注 输注量：根据患者病情和营养需求确定输注量 输注速度：根据患者身体状况和营养需求确定输注速度
实验室检查：血 清白蛋白、转铁 蛋白等指标
临床检查：病史、 体格检查等
营养相关疾病的 特定评估：如糖 尿病、肾病综合 征等
营养需求的个体化评估
评估方法：根据患者的年龄、体重、身高、 性别、活动量等因素进行个体化评估。
评估内容：评估患者的能量、蛋白质、脂 肪、碳水化合物、纤维素等营养素的需求。
注意事项：评估时要考虑患者的疾病状况、 手术情况、恢复情况等因素，以及是否有 特殊的饮食要求或过敏史等。
肠内营养通路理论基础与技能实操答案-2024年华医网继续教育
肠内营养通路理论基础与技能实操答案2024年华医网继续教育目录一、营养和肠内营养基础 (1)二、肠内营养途径的建立——徒手鼻肠管置入术的临床实践 (3)三、胃镜下鼻空肠管置入术及胃造瘘术 (5)四、磁导航下经鼻空肠营养管置管术 (7)五、手术——胃肠造瘘术 (9)六、肠内营养制剂的选择 (10)七、肠内营养并发症及处理 (12)八、肠内营养泵的使用 (14)九、介入下胃造瘘术 (16)十、急诊肠内营养的选择与应用 (18)十一、肠内营养支持及营养液的选择 (20)十二、重症监护患者肠内营养支持护理研究新进展 (22)十三、家庭肠内营养支持途径的维护 (23)十四、成人肠内营养支持的护理 (25)十五、特殊疾病与肠内营养治疗流程 (27)一、营养和肠内营养基础1.通过营养不良评估，多少分属于重度营养不良，急需进行症状改善和/或同时进行营养干预（）A.≥5分B.≥9分C.≥3分D.≥6分E.≤5分参考答案：B2.下列食物中，属于高GI食物的是（）A.猕猴桃B.南瓜C.橙子D.红薯E.花生米参考答案：B3.多肽是（）个以上的氨基酸相连而成的肽A.3B.5C.7D.10E.1参考答案：D4.肠外营养的绝对禁忌中不包括（）A.呕吐或腹泻B.完全性肠梗阻C.严重消化道麻痹D.高流量小肠瘘E.休克参考答案：A5.正常人体的能量消耗，占比最大的部分是（）A.基础代谢B.体力活动C.食物热效应D.生长发育E.有氧运动参考答案：A二、肠内营养途径的建立——徒手鼻肠管置入术的临床实践1.徒手鼻肠管置管前需准备盐水或注射用水（）A.100mlB.300mlC.500mlD.1000mlE.1500ml参考答案：C2.判断管端位置：回抽液进行测试，pH（）提示为肠液，pH（）为胃液A.＞3；＜5B.＞5；＜4C.＞2；＜4D.＞7；＜9E.＞7；＜5参考答案：E3.在幽门后喂养的优点中，不包括（）A.高效、无痛、廉价B.减少误吸C.减少感染D.生理腔加温增加顺应性E.非计划拔管率/脱管率低于胃内途径参考答案：A4.短期十二指肠、空肠喂养首选（）A.单腔鼻肠管B.双腔鼻肠管C.三腔鼻肠管D.四腔鼻肠管E.以上说法均不正确参考答案：A5.鼻肠管插管前禁食多久（）A.1hB.10hC.4hD.7hE.10min参考答案：C三、胃镜下鼻空肠管置入术及胃造瘘术1.PEG术后（）h方可行胃内管饲A.6-12B.3-5C.2-3D.4-6E.7-14参考答案：A2.经皮内镜下胃造瘘术（牵拉法）一般穿刺点选择在左上腹肋缘下中线外（）cm处A.1-2B.2-3C.4-6D.8-10E.3-5参考答案：E3.经鼻肠管的禁忌证包括（）A.短期肠内营养患者B.上消化道出血C.胃肠动力紊乱D.颅脑损伤E.吞咽困难参考答案：B4.在肠内营养的优势中，不包括（）A.供给的营养更多B.符合生理过程C.避免肠外营养所致严重的并发症D.易于操作E.费用相对较低参考答案：A5.PEG的优点中，不包括（）A.创伤小，恢复快B.适合长期管饲喂养C.易于操作，价格低廉D.避免鼻饲引起的各种并发症和风险E.提高生活质量（舒适度、自由活动度）参考答案：C1.磁导航下经鼻空肠营养管置管术2.回抽液测试中，如pH（）提示为肠液A.≥5B.＜4C.＞7D.＞9E.≤8参考答案：C3.磁导航鼻肠管置入术的优点（SAFE）分别代表（）A.安全、准确、迅速、实惠B.方便、迅速、舒适、微创C.微创、实惠、简单、可靠D.易掌握、易操作、易评估、恢复快E.以上说法均不正确参考答案：A4.经胃路径的肠内营养，其适应证不包括（）A.具有咽反射B.胰腺炎C.没有胃食管反流D.正常的胃排空能力E.胃部没有原发性疾病参考答案：B5.关于磁悬导航置管的禁忌证，包括（）A.胰腺炎B.肿瘤C.炎症性肠病D.胃食管瘘E.肠坏死参考答案：E6.血小板计数为（），是磁悬导航置管的禁忌证A.＜50×109/LB.＜40×109/LC.＜60×109/LD.＞50×109/LE.＞45×109/L参考答案：C四、手术——胃肠造瘘术1.胃造瘘术的体位，一般采用（）A.俯卧位B.截石位C.仰卧位D.站立位E.右侧卧位参考答案：C2.胃癌全胃切除术选定吻合口远侧（）cm作为空肠穿刺点A.1-3B.2-4C.5-10D.3-6E.10-15参考答案：C3.关于胃造瘘术的适应证，说法错误的是（）A.时常感觉胃痛，不消化，有积食者B.食管癌或贲门癌引起梗阻，患者不能进食而病灶又不能切除者C.食管良性狭窄患者，有明显的消瘦、贫血，为了维持营养，改善全身情况D.咽、喉、口腔严重病变，患者不能经口进食E.中枢神经系统疾病患者，需长期经胃输注肠内营养液者参考答案：A4.暂时性胃造口术适用于生存期（）的患者A.短于一个月B.长于两个月C.长于六个月D.短于三个月E.短于半年参考答案：D5.胃造瘘术按功能分类，（）不属于暂时性胃造口术A.经皮内镜胃造口术B.吻合器管状胃造口术C.腹腔镜胃造口术D.Stamm胃造口术E.Witzel胃造口术参考答案：B五、肠内营养制剂的选择1.组件膳（膳食纤维）水溶性的特点是（）A.吸收水分，增加粪便的重量和体积B.增加食糜在肠道内的通过时间C.刺激黏膜增殖，促进肠壁肌层的生长D.增加粘稠度E.缩短食糜在肠道内的通过时间参考答案：B2.组件膳（精氨酸）特点与功能中，不包括（）A.参与了激素与维生素的合成B.是促进胶原组织、谷氨酰胺等多种物质合成的前体，加速创伤的修复和愈合C.是条件必需氨基酸，有免疫调节功能，抑制实体肿瘤体积和转移D.治疗酸中毒E.提高精子的质量和运动能力参考答案：A3.下列食物中，属于中GI的是（）A.葡萄糖B.土豆泥C.蜂蜜D.葡萄干E.花生米参考答案：D4.在碳水化合物的分类中，（）属于双糖A.葡萄糖B.棉子糖C.乳糖D.木糖醇E.果胶参考答案：C5.营养风险筛查（）分以上，营养评估（+）都要进行营养治疗A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：C六、肠内营养并发症及处理1.关于腹泻说法错误的是A.排便次数每日超过3次，含水量在80%以上且不成形B.腹泻是肠内营养支持常见的并发症之一C.应增加抗菌药物的应用以减少抗菌药物相关性腹泻的发生D.腹泻的发生会引起电解质紊乱、大便失禁等问题E.2%-63% 的腹泻发生在鼻胃管饮食期间参考答案：C2.肠内营养的优势不包括A.采用管饲的方式经胃肠道提供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式B.有利于内脏蛋白合成与代谢物质调节C.防止肠道菌群移位D.对循环干扰较少E.操作方便，管理便利，费用经济参考答案：A3.推荐临床医务人员应将气管导管的囊内压维持在A.10-20cmH2OB.25-30cmH2OC.20-30cmH2OD.35-40cmH2OE.以上都不正确参考答案：B4.肠内营养配方或制剂选择上，下列做法错误的是A.肠内营养并发腹泻的患者，可通过肠内营养制剂增加可溶性纤维素（20 g/L）来减轻腹泻B.可使用重构式肠内营养配方提高患者耐受性，降低腹泻发生率C.可使用短肽类肠内营养液D.在营养制剂里添加水或有色物质E.根据患者的营养风险筛查评估、疾病状况、胃肠道功能状况和重症患者液体管理要求，选择合适热量和剂量的肠内营养制剂参考答案：D5.肠内营养并发症不包括A.腹泻B.心慌C.误吸D.腹腔内高压E.腹胀参考答案：B七、肠内营养泵的使用1.肠内营养泵恒温输注的温度控制在A.25-30度B.30-35度C.35-45度D.45-50度E.37-40度参考答案：E2.肠内营养泵的适应证不包括A.输注较稠厚的肠内营养液患者B.血糖水平明显波动者C.胃十二指肠或空肠输注患者D.须严格控制输注速度与持续时间者E.需输注高能量、高营养密度配方营养液的患者参考答案：B3.肠内营养泵自动灌注模式A.自动充盈管路，减少工作量B.不可随时停止灌注C.保持滴斗高液面，减少不必要的报警D.可自动调整液体在管路中的位置E.可自动快速冲洗管路参考答案：A4.肠内营养泵应具备的要求不包括A.使用方法清晰明确，面板按键操作简单，易于使用B.具有“声音＋视觉”报警装置C.泵管材质安全可靠，不含有害物质D.禁止用于床旁输注E.微电脑控制，可提供准确的体积输送参考答案：D5.肠内营养泵提示“暂停超时”时，应A.检查加温器表面温度，以握住加温器不烫手为准B.联络售后人员检查维修C.按“返回”键继续使用或按“关机”键关机D.检查泵管安装位置是否正确E.检查营养液是否输送完毕参考答案：C八、介入下胃造瘘术1.下列关于经皮胃造瘘术并发症的处理，错误的是（）A.胃肠道出血：立即拔出，并监测是否内出血B.术前预防性使用抗生素，可明显减少造瘘口周围感染的发生C.PG营养管堵塞或滑脱：如导管堵塞，则须更换，切勿用高压冲洗或导丝再通D.吸入性肺炎：可能与食管反流有关。
肠外营养科室培训计划
肠外营养科室培训计划一、培训目标1.了解肠外营养的基本概念和原理2.掌握肠外营养的适应症和禁忌症3.学习肠外营养的操作技能和护理技术4.了解肠外营养的并发症及相应处理方法5.提高护理人员的职业素养和团队合作能力6.推动肠外营养科室的规范化管理和质量提升二、培训内容1.肠外营养的基本概念和原理（1）肠外营养的定义及其发展历程（2）肠外营养与胃肠道营养的区别（3）肠外营养的作用和意义2.肠外营养的适应症和禁忌症（1）适应症包括胃肠道功能失调、手术后无法口服、重症患者等（2）禁忌症包括肠梗阻、严重腹膜炎、肠穿孔等3.肠外营养的操作技能和护理技术（1）肠外营养的操作步骤和注意事项（2）如何进行肠外营养管的置入和护理（3）如何调配营养液和调整输注速度4.肠外营养的并发症及相应处理方法（1）肠外营养的常见并发症包括感染、胰腺炎、电解质紊乱等（2）护理人员应如何预防并发症的发生，以及如何及时处理5.职业素养和团队合作（1）护理人员应具备的职业操守和道德规范（2）如何进行良好的团队合作，提高工作效率6.规范化管理和质量提升（1）肠外营养科室的规范工作流程（2）如何进行不良事件的处置和改进（3）定期开展内部培训和学术交流，提高科室整体素质三、培训方法1.理论授课邀请专家学者进行肠外营养的基本理论和实践经验的讲解，通过课堂教学的方式将知识传授给学员。
2.临床操作训练组织学员参与临床实践，由有经验的护士指导学员进行肠外营养管的置入和护理，使学员掌握实际操作技能。
3.病例讨论根据真实病例进行讨论分析，让学员能够通过案例学习发现问题和解决问题的能力。
4.模拟训练通过模拟情境的方式，让学员在虚拟环境中体验和提高应对突发情况的能力。
四、培训评估1.理论考核通过理论考试的方式，检测学员对肠外营养相关知识的掌握程度。
2.技能考核通过临床操作考核，检测学员的肠外营养管置入和护理技能。
3.综合评价将学员的听课学习情况、实践能力、团队合作等方面进行综合评价和总结。
执业药师考试《药学专业知识二》考点：肠外营养
执业药师考试《药学专业知识二》考点：肠外营养肠外营养药肠外营养(PN)是经静脉途径为经胃肠道摄取和利用营养物质不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，为患者的康复或生长需求提供必要的基质。
肠外营养既可作为肠内营养不足的补充，也可以作为患者唯一的营养来源。
是否需要肠外营养支持，可以借助营养筛查工具，结合临床，以了解是否具有营养支持适应证。
凡有营养支持适应证的患者，如接受肠内营养不能或不足，都是肠外营养的适应证，如短肠综合征、肠外瘘等，详见分会指南和规范。
肠外营养一般应通过专门的静脉途径给予“全合一营养液”，外周静脉是首选的输注途径，如果营养液渗透压较高，或时间超过2周，推荐通过中心静脉途径［包括经外周中心静脉置管(PICC)］输注肠外营养。
肠外营养期间应定期评定脏器功能、血脂和电解质状况。
长期肠外营养的并发症包括胆汁郁积、胆结石和肝功能异常。
要了解肠外营养并发症的预防和处理，应参考分会的指南和规范。
一、脂肪乳以往认为脂肪乳剂有两个基本功能：为机体提供能量(每克脂肪提供9千卡热能)和必需脂肪酸。
除此两个基本功能外，最近十年出现的3-3脂肪乳剂可用来调节«-3和3-6脂肪酸的比例，是一种新型的脂肪乳剂。
临床研究显示，合理的.3-3和3-6的比例(1:3)有改善患者免疫功能和改善结局的作用。
临床上目前将脂肪乳剂分为长链和中长链两大类。
㈠长链脂肪乳长链脂肪乳剂，包括：脂肪乳注射液(C14~24)，是以静脉注射标准的大豆油为基础的脂肪乳剂;3-3 鱼油脂肪乳注射液，是以精炼鱼油为基础的脂肪乳剂; 长链脂肪乳注射液(OO)，是指橄榄油和大豆油按比例混合的脂肪乳剂。
㈡中/长链脂肪乳中链及长链脂肪乳剂，包括：中/长链脂肪乳注射液(C6~24) (C8〜24)，是指物理混合的中链和长链脂肪乳剂;中/长链脂肪乳注射液(C8~24 Ve)，是指添加维生素E的物理混合的中链和长链脂肪乳剂;结构脂肪乳注射液(C6~24),是指分子结构中混含中链和长链脂肪酸的乳剂。