嫣然天使基金求助申请表
红十字天使计划“关爱生命”地中海贫血救助基金资助申请表【模板】
XX红十字天使计划
“关爱生命”地中海贫血救助基金
资助申请表
申报须知
1.本申请表由XX红十字基金会制作，解释权归XX红十字基金会。
2.救助对象：向XX籍14周岁以下（含14周岁）困难家庭地中海贫血需造血干细胞移植治疗的患儿提供医疗救助。
3.资助标准: 每人一次性资助人民币5万元。
4.所有申报资料由救助患儿其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；申报材料送县（区）级红十字会初审后，报至XX红十字基金会审批，经审核批准后，患儿法定监护人携带患儿和持《资助通知书》到定点医院进行造血干细胞移植治疗，即可获得相应的救助。
5.递交申请不代表已通过审核获得救助资格。
6.XX红十字基金会负责所有申请资料的最终审核和审批工作。
7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，XX红十字基金会将追回其所获得的全部资助款，情节严重者将依法追究法律责任。
8.所有得到资助的患儿及患儿法定监护人均有责任和义务为基金会或捐助方提供必要的文字、照片、影像等材料。
9.所有得到资助的患儿及患儿法定监护人均有责任和义务配合XX红十字基金会进行公益宣传和采访活动，并同意无偿使用照片、影像等资料。
我确认已经阅读和理解了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患儿本人或其法定监护人签字（手印）：年月日
一、患儿医疗情况简述
二、身份证明
三、患儿病情诊断
四、患儿家庭经济情况证明。
限量天使罕见病医疗救助项目申请表
限量天使罕见病医疗救助项目申请表SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-编号：“限量天使”罕见病医疗救助项目医疗救助申请表患者：____________________ ___所在城市：____________________ ___所患疾病：_____________________ __相应服务组织：_______________________申请救助金额：_______________________申请时间：_____________________ __审批结果：_____________________ __目录“限量天使”罕见病医疗救助项目说明项目介绍 (3)救助对象 (3)救助原则 (3)申请所需材料 (3)申请审批流程 (3)重要说明 (4)最终解释权 (4)填写说明 (4)“限量天使”罕见病医疗救助申请表知情同意书 (5)申请表首页 (6)患者医疗信息登记表 (7)身份证明 (7)诊断证明 (8)患者家庭贫困证明 (9)家庭故事 (10)审批意见 (11)银行信息 (12)机构简介 (12)一、项目介绍“限量天使”罕见病医疗救助项目是由中国罕见病发展中心（CORD）联合北京天使妈妈慈善基金会共同发起，并联合中国罕见病组织网络成员机构针对罕见病群体开展的救助项目，该项目仅针对罕见病患者进行紧急性、必要性的救助。
患者家庭需向相应的服务组织提出申请。
二、救助对象具有中国国籍并具有紧急手术或药物治疗需求的罕见病患者。
这里所指的罕见病是指影响人口数量较少的疾病。
一般而言，是指疾病患病率在十万分之一以下，或者新生儿发病率在万分之一以下的疾病，或经本项目委员会审议认定的疾病。
三、救助原则1、申请人为确诊的罕见病患者：（目前仅接受以下罕见病类别：苯丙酮尿症、多发性硬化、成骨不全症、肺动脉高压、淋巴管肌瘤、结节性硬化症、血友病、白化症、黏多糖贮积症、克氏综合症、卡尔曼氏综合症、特纳氏综合症、戈谢病、法布雷病、软骨发育不全症、重症肌无力、遗传性表皮松解症、白塞氏症、尼曼匹克症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、脊髓小脑共济失调、亨廷顿舞蹈症、RETT综合症、马凡氏症、庞贝氏症、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、甲基丙二酸尿症、青少年帕金森病、生长激素缺乏症等，罕见病种类以后还会不断增加）；2、申请人家庭经济状况较为困难；3、项目为紧急救助、必要性救助；4、出现下列情形之一者，终止救助：1）违规使用救助金；2）经审查，故意虚报病情、或隐瞒家庭成员及经济收入者；3）由非本人或非法定监护人代报申请的；4）其他不属于本救助基金所支付的情形。
红十字会小天使基金申请表
红十字会小天使基金申请表红十字会小天使基金申请表
申请人信息:
姓名:
性别:
出生日期:
联系电话:
电子邮箱:
家庭住址:
家庭情况:
家庭成员人数:
家庭收入情况:
是否存在特殊经济困难:
申请人状况:
就读学校:
年级:
班级:
学习成绩:
是否获得过奖学金:
是否参与过义工活动:
是否有特殊才艺或技能:
申请理由:
请简要阐述您申请红十字会小天使基金的原因，以及您希望通过该基金获得怎样的支持和帮助。
申请计划:
请说明您计划如何利用红十字会小天使基金所获得的款项，以提升自身学业成绩、参与社会公益活动或发展个人特长等方面。
申请材料清单:
1. 申请人近期照片一张
2. 身份证复印件
3. 学校近期成绩单复印件
4. 奖学金或荣誉证书复印件（如有）
5. 参与义工活动证明材料（如有）
6. 其他证明材料（如特殊才艺或技能的证明）
申请人声明:
本人保证所提供的信息真实有效，并愿意接受相关部门的核查。
若有提供虚假信息或违反相关规定，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名:
日期:
请将填好的申请表及相关材料送交至红十字会办公处或邮寄至指定地址。
我们将尽快审查申请，并与您联系。
感谢您对红十字会小天使基金的关注与支持，希望我们能共同为慈善事业做出贡献。
嫣然天使基金会
公管一班100301134 代玉婷100301136 周霞100301138 赵姝玉背景介绍•嫣然天使基金是由李亚鹏、王菲夫妇于2006年11月21倡导发起，在中国红十字基金会的支持和管理下设立的专项公益基金，旨在救助家庭贫困的唇腭裂儿童。
•目前，中国有240万名唇腭裂孩子，不少家庭贫困的唇腭裂儿童没钱治疗，只能以一个残缺的形象面对社会和世人。
•为了帮助这些孩子，李亚鹏、王菲夫妇慷慨捐款100万,“嫣然天使基金”应运而生——以个人名义发起的爱心基金，在中国红十字基金会还是第一个。
•中国红十字基金会将与发起人共同动员社会资源，为嫣然天使基金筹集医疗救助资金，让唇腭裂患儿拥有一张纯真的笑脸。
申请方式•资助对象：嫣然天使基金的资助对象为家庭贫困身患唇腭裂的患者，患者法定监护人可作为申请人向嫣然天使基金申请资助。
•资助原则：1.量入为出：根据接收捐款情况确定资助名额；2.全额资助：承担全部医疗费用；3.功能恢复：只负担唇腭裂患者唇腭裂的功能恢复缝合手术。
•申请程序：1.申请人需通过中国红十字基金会官方网站下载嫣然天使基金求助申请表，在完全理解《嫣然天使基金申请须知》的前提下，填写表格；2.申请资料报送中国红十字基金会嫣然天使基金项目管理办公室。
慈善奖项•第五届“BAZAAR明星慈善夜”创始人李亚鹏获十大慈善明星奖之最大奖项——“特别爱心奖”（未领）嫣然天使基金标志•“AAC2007艺术中国·年度影响力”颁奖盛典获“年度艺术慈善奖”•慈善（南方）盛典”创始人李亚鹏获“慈善明星奖”（之前他一直拒绝领奖，这是他第一次拿慈善奖，“因为现在做慈善已经不是我个人的行为，而是我们整个团队都在做这件事情，我想拿奖对大家应该是个精神上的鼓励。
”）•“2009北京印·时尚大典”创始人李亚鹏及阿里之行医疗队获“时尚档案慈善事业”大奖。
•“2009年度中华慈善奖颁奖典礼”，嫣然天使基金获“最具影响力慈善项目”奖项。
小天使基金造血干细胞移植资助申请表
（医院盖章）年月日
造血干细胞配型报告
(请附后)
省级红十字会
审批意见
（盖章）年月日
中国红基会
审批意见
（盖章）年月日
小天使基金造血干细胞移植资助申请表
申请人姓名
身份证号
申请时间
（拟）手术时间
（拟）手术医院
费用预算
是否获得过资助
是否获得“小天使基金”资助：
□是，获得资助金额万元，获得资助时间:年；
□否。
造血干细胞
移植移植手术的申请人，需注明入仓、出仓时间；
2.对等待进行移植手术的申请人，请说明建议移植时间、费用预算等）
“小天使基金”资助申请书 - 余姚市红十字会
“小天使基金”资助申请书
患儿姓名：监护人姓名：与患儿关系通信地址：省（市）县乡（镇）村邮编：
户名（患儿）：开户银行：
患儿银行卡或存折账号：
申报日期：年月日
申报须知
1.小天使基金资助申请表由中国红十字基金会小天使基金资助评审办公室（以
下简称评审办公室）印制并负责解释；
2.小天使基金资助对象为0-14周岁具有中国国籍的贫困白血病儿童；
3.患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实
性和完整性；
4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；
5.评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；
6.通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红十字基金会网站上公
示，请申请人注意查询。
7.最终确定的资助对象由资助评审办公室寄发《资助告知书》，小天使基金办
公室收到“回执”后按拨款程序实施资助。
8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不
予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；
9.获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照
片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患儿监护人签字：
年月日
小天使基金资助申请表
患儿医疗情况简述
附件一身份证明
附件二患儿病情诊断。
嫣然天使基金会
改进之处：
（1）公益应该是“透明的口袋”，公益项 目必须对所有公众公开财务报表，应当尽 快出台公益组织的强制财务公开制度。目 前，只有一些部门法规有财务公开的规定， 如民政部的《社团管理条例》、《基金会 管理条例》、《基金会信息公开办法》等， 但由于不是法律，缺乏强制力，得不到有 效执行。
改进之处：
基金管理：
（6）嫣然天使基金管理委员会向 捐助者承诺：嫣然天使基金将全力 做到公开、透明。中国红十字基金 会定期在官方网站上公布基金管理 和使用的详细情况。
审计问题：
据审计报告显示，嫣然天使基金从2006年至2012年 度支出总额约1.14亿元，至2012年底共救治8525人。 其中宣传筹资费用将近1700万元，项目管理成本540 多万元。若按照每例手术5000元人民币的标准， 8525人共计花费4362.5万元，仍有近5000万元的资 金流向不明。周筱赟称，“更何况没有一个详细的 账目，这其中很可能涉嫌利益输送”。
基本简介：
嫣然天使基金是由李亚鹏、王菲夫妇 倡导发起，在中国红十字基金会的支 持和管理下设立的专项公益基金会， 旨在救助家庭贫困的唇腭裂儿童。在 中国红十字基金会的支持和管理下设 立的专项公益基金，2006年11月21日正 式启动。
成立缘由：
李嫣是李亚鹏女儿，因为她换有唇 腭裂，李亚鹏推己及人，成立了救 助唇腭裂儿童的基金，并用她的名 字将基金命名为“嫣然天使基金”， 李嫣治病没花基金的钱，是他们自 费的。
不足之处：
创立嫣然时一切从零开始”，没有专 家顾问、没有职业经理人、没有丰富 的NGO管理经验。 它不独立，不是独立的法人；基金不 透明，没有公开的财务报表，难以呈 现资金的来源与去向；管理上存在相 当程度上的问题
嫣然天使基金资助申请表
“嫣然天使基金”资助申请表
编号： No。
：
患者姓名：性别：出生日期：
通信地址：省市（县）
联系人：电话、手机：
患者体重：邮编：
电子邮件：
申报日期：年月日
申报须知
1.“嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室
印制并负责解释；
2.“嫣然天使基金”资助对象为贫困家庭的唇腭裂患者；
3.患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料
的真实性和完整性；
4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；
5.“嫣然天使基金”办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；
6.得到嫣然天使基金资助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费
用。
7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不
予资助。
8.获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文
字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患者或患儿监护人签字：
年月日
申请登记表
患者医疗情况简述
附件一身份证明
附件一身份证明
审核意见。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
"嫣然天使基金”求助申请表
患者照片
（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔内部照片）
编号:No.:
患者：_________ 性别：—出生日期：年月日
通信地址：________ 省______ 市（县）______________________ 联系人：_____________ 、手机： ______________________
患者体重：________________ 邮编：______________________ 电子：________________________________________________
申报日期：
申报须知
1."嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室印制
并负责解释；
2.“嫣然天使基金”资助对象为贫困家庭的唇腭裂患者；
3.患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的
真实性和完整性；
4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；
5.“嫣然天使基金”办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；
6.得到嫣然天使基金资助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费
用。
医院提供一名患儿家长陪床的床位。
7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予
资助。
8.获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、
照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患者或患儿监护人签字：
年月日
申请登记表
患者医疗情况简述
患者在治疗过程中的介绍：（请参考后面的附注说明，尽可能详细一些）
1.现在是否有先天性心脏病、传染病等？
2.唇腭裂是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？
3.目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？
4.目前体重是多少？
附件一明
申请人的户口或明（复印件）粘贴处:
申请人父母（或监护人）的或户口证明（复印件）粘贴处:
附件二患者病情诊断
患者最近血常规检查报告粘贴处: 患者胸透检查X光片:
定点医院意见（患者不需填写）:。