(完整版)膝关节骨关节炎病历模板
膝关节骨性关节炎病程模板
膝关节骨性关节炎病程模板首次病程记录时间：2010年7月23日15:00病例特点：1.患者姓名为XXX，女性，74岁，居住在本地区。
2.主诉为右膝痛伴活动困难已有半月之久。
3.现病史：患者半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。
病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。
间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。
今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。
病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。
4.既往史：患者既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多于XXX遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。
5.体格检查：体温为36.5℃，脉搏为80次/分，呼吸为16次/分，血压为140/90mmHg。
神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，查体合作。
舌淡红苔薄白脉沉细。
头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-），半月板挤压试验（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6.辅助资料：于市XXX行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。
拟诊讨论：1.中医辨病辨证依据：患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范畴。
老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。
结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。
治宜补肝肾，强筋骨。
2.中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。
与本患者病证不符，可暂不考虑。
3.中医诊断：膝痹病、肝肾亏虚。
4.西医诊断依据：1）右膝骨性关节炎；2）骨质疏松症：①老年女性；②因“右膝痛伴活动困难半月”入院；③既往有“双膝痛反复发作”病史多年；④查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；⑤右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。
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完整版)膝关节骨关节炎病历模板XXX住院病历科室：未填写姓名：XXX 床号：未填写住院号：未填写姓名：XXX性别：女年龄：60婚否：已婚民族：汉地址：云浮市云安县前锋镇籍贯：云城区职业：农民病史陈述者：本人入院日期：2011-7-8记录日期：2011-7-8主诉：左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天现病史：患者5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。
一周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。
患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查T36.7Cº P85次/分 R20次/分 BP114/71mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
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膝关节炎门诊病历书写范文# 膝关节炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]主诉：大夫啊，我这膝盖可把我折腾坏了。
就这俩膝盖啊，疼得厉害，尤其是左边这个，已经有段时间了。
有时候走路走着走着，就像被人突然扎了一下似的，哎哟喂。
这上下楼梯的时候啊，那更是难受，感觉膝盖就不是自己的了，每走一步都得小心翼翼的，就像个刚学走路的小娃娃似的。
现病史：这膝盖疼啊，我仔细想想，好像是慢慢开始的。
最开始呢，就是偶尔有点隐痛，我也没太当回事儿，以为是累着了，休息休息就好了。
可谁知道啊，这疼痛越来越明显，频率也越来越高。
现在啊，不光是走路、上下楼梯疼，就连我坐着的时候，时间稍微长一点，膝盖也会不舒服，感觉又酸又胀的。
我平时的工作也不是那种特别累膝盖的，就是每天正常上下班，偶尔出去走走。
不过我这人吧，比较爱运动，以前经常去爬山、跑步啥的。
我琢磨着，是不是以前运动的时候没注意，把膝盖给伤到了。
最近我也试着减少活动量了，可这膝盖疼还是没见好啊。
既往史：以前身体还算是比较健康的。
就是年轻的时候，有一次不小心把腿给摔了，不过当时就是皮外伤，去医院处理了一下就好了。
也没有啥高血压、糖尿病这些慢性病。
哦，对了，我之前感冒的时候吃过一些抗生素，具体啥名字我也记不清了，但是没有啥过敏的药。
家族史：体格检查：我让患者坐在诊察床上，先看了看他的膝盖。
好家伙，这俩膝盖看起来有点肿，尤其是左边的，就像个小馒头似的。
然后我用手轻轻按了按膝盖周围，这一按不得了，患者疼得直咧嘴，特别是在膝盖骨下面的那个地方，压痛特别明显。
我又试着活动了一下他的膝关节，发现屈伸的时候有点受限，而且还能听到“嘎吱嘎吱”的响声，就像那种老旧的木门开关时的声音一样。
我又检查了一下他腿部的肌肉力量，感觉还行，没有明显的肌肉萎缩。
辅助检查：开了个膝关节的X光片检查。
片子出来一看，这膝关节的关节间隙有点变窄了，而且还有一些骨质增生的情况，就像关节里面长了些小刺儿一样。
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膝关节炎中医病历模板范文# 膝关节炎中医病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这膝盖啊，疼得厉害，尤其是走路或者上下楼梯的时候，就像有个小恶魔在里面又敲又打，可折磨人了。
这情况都有好一段时间了，您快给我瞅瞅吧。
”三、现病史。
患者自述，大概[X]个月前，也没什么特别的原因，就感觉膝盖隐隐作痛。
开始呢，还以为是累着了，就没太在意，想着休息休息就好了。
可是这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越严重。
现在只要稍微走点路，这膝盖就开始抗议，像针刺一样疼。
上下楼梯的时候更糟糕，感觉这膝盖都快支撑不住身体了，每走一步都得小心翼翼的，就像走在钢丝上一样。
天气一变冷或者下雨的时候，这膝盖就像个天气预报员，提前就开始疼得更厉害了，得赶紧找个暖和的地方待着才稍微舒服点。
也试过自己贴点膏药啥的，刚贴上的时候好像有点作用，但是过不了多久就又不行了，感觉那点作用就像一阵小风吹过，根本不顶事儿。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活比较累，经常需要长时间站立或者蹲着干活。
[列举一些可能相关的既往疾病，如外伤史：“小时候调皮，膝盖磕过一次，不过当时觉得没什么大事儿，简单处理了一下就好了，也不知道跟现在这毛病有没有关系。
”] 没有药物过敏史，也没有家族遗传的类似疾病。
五、望诊。
患者走进诊室的时候，脚步有点缓慢，膝盖弯曲的时候能看出有点不自然。
坐下后，观察其膝盖，发现局部有些微微的肿胀，就像发面馒头似的，比正常的膝盖要胖一圈。
膝盖周围的皮肤颜色看起来有点暗，不像其他地方那么红润，就像被乌云遮住的天空一样。
再看患者的面色，有点发黄，透着一点疲惫，就像秋天里被霜打过的叶子，缺乏生机。
舌象呢，舌头颜色偏淡，舌苔有点白腻，就像舌头上铺了一层薄薄的白霜，感觉湿气有点重。
六、闻诊。
靠近患者的时候，没有闻到什么特殊的气味，这还算是个好消息。
膝关节骨关节炎病历模板
膝关节骨关节炎病历模板姓名：xxx，性别：男，年龄：65岁，职业：退休，家庭住址：xxx。
主要症状：患者于3年前开始出现双膝关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，起初症状轻微，但逐渐加重，影响了正常的行走和生活。
既往病史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，长期服用降压药和降糖药。
曾经有过肝炎、胃病等疾病史，但已经治愈。
家族史：患者的父亲和母亲均有关节炎史，但具体类型不详。
体格检查：患者身高170cm，体重75kg，BMI为25.9。
双膝关节明显肿胀，触摸有明显的温度升高和压痛。
关节活动度受限，弯曲和伸直均受到限制，走路时明显跛行。
辅助检查：X线检查显示双侧膝关节骨质增生、骨质疏松、关节间隙变窄等典型的骨关节炎表现。
血液检查显示红细胞沉降率和C反应蛋白水平升高。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为双侧膝关节骨关节炎。
治疗方案：1.控制疼痛：口服非甾体抗炎药（NSAIDs）或局部外敷消炎止痛药。
2.改善关节功能：物理治疗、康复训练、针灸等。
3.保持良好的体重和饮食习惯：减轻体重和控制饮食，有助于减轻关节负担和炎症。
4.手术治疗：对于疾病严重、保守治疗无效的患者，可以考虑关节置换手术等手术治疗方法。
随访计划：患者每月随访一次，评估治疗效果和病情变化，调整治疗方案。
定期进行关节X线检查和血液检查，观察疾病进展情况。
及时处理并预防并发症的发生。
结语：膝关节骨关节炎是一种常见的慢性疾病，需要长期治疗和随访。
患者应积极配合治疗和康复训练，控制病情发展，提高生活质量。
同时，注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，预防疾病的发生和复发。
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膝关节炎门诊病历书写范文# 膝关节炎门诊病历。
日期：[具体年月日]患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如，退休工人、办公室职员等]主诉：“大夫啊，我这膝盖疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又敲又打似的，特别是走路、上下楼梯的时候，简直要了我的老命。
这情况啊，有好一阵子了，以前没这么严重，现在越来越糟，您可得帮帮我呀。
”现病史：患者自述膝部疼痛大约[X]个月前开始出现，最初症状较轻，仅在长时间行走或偶尔上下楼梯时感觉轻微不适，就像膝盖里进了个小沙子似的，稍微忍一忍也就过去了。
但近[X]周来，疼痛明显加重，现在就算是短距离行走，甚至从椅子上站起来时，膝盖都会一阵剧痛，就像有人突然拿针扎了一下。
而且疼痛还伴有轻微的肿胀，感觉膝盖比以前胖了一圈，摸上去还热乎乎的。
这期间没有受过明显的外伤，也没干啥特别重的体力活。
患者尝试过自己贴膏药（[具体膏药名称]），刚开始好像有点用，能稍微缓解一点疼痛，但现在基本没效果了，所以来咱医院看看。
既往史：个人史：患者平时生活比较规律，每天早睡早起，像个老钟一样准。
饮食也比较均衡，不过可能稍微有点偏咸，毕竟口味这东西几十年了，不太好改。
不抽烟，但是年轻的时候偶尔喝点小酒，现在年纪大了，也喝得很少了。
平常没事就喜欢和邻居一起在小区里溜达溜达，活动活动筋骨，不过自从膝盖疼了以后，这活动量就大大减少了，就像一只被困在笼子里的小鸟，想飞也飞不起来了。
家族史：家族里没有类似的膝关节疾病患者，父母都是因为年纪大了自然去世的，其他亲戚身体也都还不错，就像一片健康的树林，没有什么歪脖子树。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神尚可，看起来有点被膝盖疼折磨得没精神，但还能和我正常交流，就像一朵有点蔫儿但还在努力盛开的花。
体温正常，血压[具体血压数值]，在正常范围（考虑患者一直服用降压药）。
膝关节检查：视诊：双侧膝关节外观可见轻度肿胀，就像两个微微鼓起的小馒头，皮肤表面无明显发红、破溃。
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膝关节炎中医病历模板范文# 膝关节炎中医病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]初诊日期：[年/月/日]一、主诉。
右/左膝疼痛伴活动受限[X]月/年。
二、现病史。
患者自述大概在[具体时间]前，也没个啥特别明显的诱因，就突然觉得这右/左腿膝盖有点不得劲儿，刚开始就隐隐约约地疼，像有个小蚂蚁在那儿咬似的，还以为是累着了，没太当回事儿。
可谁知道呢，这疼痛就像那小树苗慢慢长大一样，越来越厉害，特别是在[疼痛加重的情境，如上下楼梯、长时间走路或者阴天下雨]的时候，那疼就像有人拿小锥子在膝盖里扎，钻心地疼。
而且这膝盖活动起来也越来越不灵光了，就像生锈的老机器，想弯个腿或者伸直都特别费劲，严重的时候感觉这腿都不是自己的了，真是愁死人了。
这期间也试过自己在家贴个止痛膏啥的，刚开始好像有点用，可没过多久就又不行了。
也听人说热敷好，就拿热毛巾敷，可也没见多大起色。
实在没辙了，就想着来咱这儿看看中医，看能不能把这烦人的膝盖病给治好喽。
三、既往史。
患者平素身体还算可以，就是[列举一些既往的小毛病，如偶尔感冒等]，但没有像心脏病、糖尿病、高血压这些比较严重的慢性病。
也没有做过啥大手术，不过[如果有过外伤史要详细描述，如几年前右膝磕过一次，当时肿了好几天，但是简单处理后就好了之类的]。
四、过敏史。
患者对[具体药物或者物质过敏情况，如青霉素过敏等]过敏，一接触就会出现[描述过敏症状，如皮肤瘙痒、皮疹或者呼吸困难等]症状。
五、个人史。
患者平时生活比较规律，每天[大概的作息时间]起床、睡觉。
饮食上比较喜欢[列举患者的饮食习惯，如爱吃肉、口味偏咸等]。
烟龄[X]年，平均每天[X]支；酒龄[X]年，平均每天[大概的饮酒量]。
六、家族史。
家族中没有类似的膝关节炎病史，不过[如果家族有其他遗传病或者慢性病可以提及]。
七、体格检查。
1. 望诊。
患者步入诊室，右/左膝外观未见明显肿胀（或者有轻度肿胀，局部皮肤颜色稍红），膝盖周围肌肉无明显萎缩（或者有轻微萎缩，对比健侧可看出）。
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双膝关节疼痛4年余，加重1月。
患者自述4年余前无明显诱因出现双膝关节疼痛，稍有畏寒，病症时轻时重，无晨僵，无关节肿胀、变形，无发热，无皮疹，未诊治。
1月前患者感双膝关节冷痛较前加重，无晨僵, 无关节屈伸不利，今为求进一步中西医结合诊治来诊，门诊氏师经检查后以“骨关节炎”收入院。
入院症见：双膝关节冷痛，左膝甚，阴雨天加重，上楼梯膝关节疼痛明显，无晨僵, 无关节肿胀、变形，无关节屈伸不利，无皮疹、面部红斑及皮下结节，无反复发作口腔溃疡，无口干、眼干，无手足遇冷变色，无寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无潮热、盗汗，无胸痛、胸闷，无心慌、气短，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，纳眠可，二便正常。
近期体重无明显减轻。
既往有高脂血症病史1年余。
否认高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中病史。
否认肝炎、结核等传染病密切接触及疾病史，否认手术及重大外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史、月经及婚疗史、家族史：出生居住于当地，居住条件可，否认疫水疫区接触史。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无冶游史。
月经。
24岁结婚，婚后育有1子，儿子及配偶体健。
父亲因直肠癌去世，母亲因心脏病去世，否认家族遗传病史。
中医望、闻、切诊：患者形体适中，面色如常，步伐稳健，神清语明、气息匀称，未闻及咳嗽、呻吟等异常声音，近身未闻及异常气味，舌胖，苔白腻，脉沉紧。
上述记录属实，患方签字：T36.5C P 68 次/分R16 次/分BP 130/76mmHg中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自行步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无水肿、黄染、出血及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反响灵敏。
耳鼻无异常。
II唇无紫叩，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，胸廓活动度降低，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音：心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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住院病历
科室：姓名：床号：住院号：
主诉：反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天
现病史：自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。
于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。
患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查
T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦
住院病历
科室：姓名：床号：住院号：
感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱、四肢见专科情况。
双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski征、Hoffmann征等病理征未引出。
专科情况：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。
浮髌试验（-）。
前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。
辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平
最后诊断：初步诊断：
左膝关节骨性关节炎
上级医师签名：医师签名：
年月日。