甲状腺相关性眼病影像学表现
Graves'眼病
临床活动性评估
临床活性指数(Clinical Activity Score, CAS) (Mourits, 1989)
疼痛 ①眼球或球后的疼痛感或压迫感。②眼球左右上下 运动感疼痛。 充血 ①眼睑充血。②眼结膜弥漫性充血。 水肿 ①球结膜水肿。②眼阜水肿。③眼睑水肿。 突眼度变化 在1～3 个月内眼突度增加2mm以上。 功能损害 ①1～3 个月内在斯内伦视力表上视敏度下降 1 行或以上。②1～3 个月内眼球运动在任何一个方向上 的下降等于或大于5 度。
以上每个小点1 分,共10 分。Mouritis 等研究发现,CAS > 4 的患者中有80 %的人对糖皮质激素治疗反应良好。故该法能有效预 测免疫抑制剂对GO 的疗效。
临床活动性评估
1992 年推荐了新的GO 活动性的临床评分标准
①自发性眼球后疼痛感 ②眼球运动时伴有疼痛 ③眼睑充血 ④眼睑水肿 ⑤结膜充血 ⑥球结膜水肿 ⑦眼阜水肿
以上每点各1 分,共7 分,评分越高表明Graves’ 眼病活动性越高
影像学评估活动性
A
型超声
根据GO 病人眼外肌的回声强度以判断其活动性 活动期：由于细胞浸润和组织水肿，其回声波峰低 ( < 40 %) 静止期：纤维化阶段，回声波峰高( > 40 %)
影像学评估活动性
CT
眼外肌的总体积与GO患者眼部损害和 临床分级是一致，眼部CT上冠状面直肌肌 腹最大面积与其总体积变化是一致的,这为 运用CT 预估疗效奠定了基础。
实验室检查评估活动性
sICAM-1
L-Selectin
GAG
EMAb
治疗
轻中度GO的处理
甲状腺疾病的眼征表现
甲状腺疾病的眼征表现眼部与眼部病变甲状腺疾病（主要是GD）的眼征表现很多，而观察记录和分类分级的方法也不少，现将其主要的分述如下。
一、眼征甲状腺性眼征共有二十多种，具体病例可出现一至数种或更多眼征。
(一)阿巴迪(Abadie)征即眼睑挛缩征。
令患者直视前方，阳性表现为两上睑出现挛缩。
Abadie征并非GD眼病者所特有。
可发生于神经性、肌肉性和机械性刺激或病变。
Bartley提出眼睑挛缩的上述三类分类，这有助于眼睑挛缩的鉴别诊断和GD眼病的早期诊断。
(二)焦夫洛(Joffroy)征向上看时，前额皮肤不能皱起。
(三)仿格雷夫(von Graefe)征双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球。
(四)达林普尔(Dalrymple)征亦称眼裂增宽征，表现为眼裂宽度大于正常，平视时，显露出部分巩膜。
体查时可用毫米尺精确测量，若两眼平视时的眼裂（上下睑缘意的距离）≥7.5mm即为眼裂增宽。
眼裂增宽可为单侧性或双侧性。
双侧性者，其增宽程度可一致或不一致。
除多见于甲亢外，亦见于其他原因所致的面神经瘫痪、眼球突出、颈交感神经病变、脑积水、脑肿瘤、睑外翻等。
一般认为眼裂宽度是评价眼病病变和眼球突出对治疗反应的较好指标，其重要性好，操作简单易行。
(五)勒维(Loewi)征或勒维试验以0.5%肾上腺素溶液1～2滴分别滴入双眼结合膜囊内，阳性表现为双侧瞳孔迅速扩大，直径＞5mm。
(六)睑裂闭合不全亦称“兔眼”。
指自然闭目时上下睑不能合拢。
此征除见于甲亢外，亦可见于睑外翻、面神经瘫痪、青光眼及昏迷时。
其对GD眼病评价的意义同睑裂宽度。
(七)斯特尔沃(Stellwag)征亦称瞬目过少征，阳性者眨眼次数减少，每分钟少于5次。
见于面神经瘫痪、GD眼病和震颤麻痹等。
(八)曼氏(Mann)征病人端坐，双目向前平视，如双眼球不在同一水平高度即为阳性。
阳性患者常伴有较明显突眼。
一般认为，曼氏征与眼球后脂肪肥厚，软组织水肿、增生及眼外肌病变使双侧眼球突出度不等及两侧的病变范围与程度不一致有关。
甲状腺相关性眼病影像学表现
眼外肌肥大
眼外肌肥大是甲状腺相关性眼病的特征性表现之一，主要累及眼上、下 和内直肌。
眼外肌肥大可导致眼球运动障碍、复视和视力下降等症状，严重时可引 起眼球固定和失明。
影像学检查可观察到眼外肌的增粗、肿胀和强化，以及肌肉纤维的排列 紊乱。
眶内脂肪增生
眶内脂肪增生是甲状腺相关性眼病常见的影像学表现之一，表现为眶内脂肪组织的异常增生 和堆积。
Graves眼病与炎性假瘤的鉴别
Graves眼病
眼眶MRI显示软组织肿胀，T2WI增 强后眼外肌明显强化，眼球突出，眼 睑肿胀。
炎性假瘤
眼眶CT显示眶壁骨质增生，眼外肌增 粗、强化，眼球突出，但无眼睑肿胀 。
Graves眼病与淋巴瘤的鉴别
Graves眼病
眼眶MRI显示T2WI高信号，T1WI等或稍低信号，增强后眼外肌明显强化。
影像学检查可观察到眼睑软组织的增厚 和密度增高。
视神经病变
01
视神经病变是甲状腺相关性眼病的罕见表现之一， 表现为视神经萎缩、视盘水肿和视神经炎等。
02
视神经病变可导致视力下降、视野缺损和色觉异常 等症状，严重时可引起失明。
03
影像学检查可观察到视神经的形态和强化特征的改 变。
04
甲状腺相关性眼病影像学鉴别诊断
感谢观看
超声检查还可以用于甲状腺相 关性眼病的随访观察，以及治 疗效果的评价。
03
甲状腺相关性眼病的影像学表现
眼球突
眼球突出是甲状腺相关性眼病最常见 的影像学表现之一，表现为眼球向前 移位，突出度超过正常范围。
影像学检查可观察到眶内软组织和眼 外肌的肿胀，以及眶内脂肪的增生。
眼球突出可因眶内软组织增生、水肿 和炎症所致，严重时可导致眼球运动 障碍和视力下降。
甲状腺相关性眼病影像学表现
甲状腺相关性眼病影像学表现正文：【摘要】甲状腺相关性眼病（Thyroid Associated Ophthalmopathy，TAO）是一种常见的自身免疫性眼病，多与甲状腺功能异常相关。
本文将详细介绍甲状腺相关性眼病的影像学表现，包括眼部CT、眼部MRI以及其他辅助检查手段，以供临床医生参考和诊断。
【关键词】甲状腺相关性眼病。
眼部CT。
眼部MRI。
影像学表现一、眼部CT影像学表现1.眼窝增压征象眼窝增压是甲状腺相关性眼病最常见的影像学表现之一。
眼部CT扫描可以显示眼眶的体积增加、眼球突出，并可测量眼球前后径、突出程度等参数。
2.轨道脂肪增生甲状腺相关性眼病的眼窝脂肪组织可呈不均匀增生，特别是在肌肉间隙内。
眼部CT扫描可清晰显示眼窝脂肪的改变，有助于判断病情的严重程度。
3.眼外肌受累甲状腺相关性眼病可导致眼外肌炎症和纤维化，进而影响眼球运动。
眼部CT扫描可显示眼外肌的增厚、肌肉纤维的改变以及肌肉间隙的狭窄。
4.眼球压迫征象眼球压迫是甲状腺相关性眼病的常见表现之一。
眼部CT扫描可显示眼球后部结构的压迫，如视神经管压迫、眼底结构的改变等。
二、眼部MRI影像学表现1.眼窝软组织变化眼部MRI对于观察眼窝软组织的变化较为敏感。
甲状腺相关性眼病可导致眼窝软组织肿胀，包括眶脂肪组织增生、眼窝囊肿等。
2.眼肌改变眼部MRI能够更清晰地显示眼外肌的改变，包括增厚、纤维化等。
此外，MRI还可以评估肌肉的活动度，对动态变化的观察较为有利。
3.眼球后壁改变眼部MRI可以显示眼球后壁结构的改变，如视神经管压迫、眼底变化等。
这些改变对于判断病情的严重程度与预后具有重要意义。
三、其他辅助检查手段除了眼部CT和MRI检查，还可以结合其他辅助检查手段进行综合评估。
1.眼眶超声眼眶超声是一种安全、无创的检查手段，能够评估眼球尺寸、眼窝脂肪组织的厚度、眼外肌的运动等。
它可以帮助医生更全面地了解病情并判断治疗效果。
2.血清甲状腺功能检测甲状腺相关性眼病通常与甲状腺功能异常相关，因此血清甲状腺功能检测对于诊断和治疗非常重要。
【读片时间】第1782期：甲状腺相关性眼病
【读片时间】第1782期：甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病【临床资料】中年女性，眼球突出1个月，无明显其他症状。
患者有甲状腺功能亢进病史多年。
ABCD【影像学检查】A〜D.左眼内直肌增粗，下直肌肌腹肥厚呈瘤样增粗，矢状位重组像显示清晰，肌腱和眼环形态正常【最后诊断】甲状腺相关性眼病。
【诊断要点】甲状腺相关性眼病(thyoid associated ophthalmopathy，TAO)是眼眶最常见的疾病之一，在成人眼眶病中占20%。
通常认为，它是一种与甲状腺疾病相关的器官特异性的自身免疫性疾病。
分为三型:伴有甲亢者称为TAO- I型，甲状腺功能正常者称为TA0-II型，甲状腺功能减低者称为TAO-III型。
1.临床表现:I型多见于中青年，多为双眼发病，II、III型多见于中年以上，单眼发病多见。
主要表现为眼球突出，部分病例有复视、角膜溃疡、视力下降等，伴有或不伴有甲亢症状。
2.CT表现：1)90%表现为双侧眼外肌增粗，70%呈对称性改变。
2)眼外肌增粗主要表现为肌腹增粗而肌腱不增粗，部分病例在急性期肌腱也可增粗。
3)各眼外肌增粗概率为：下直肌≥内直肌≥上直肌≥外直肌≥斜肌。
4)95%以上的病例累及多条眼外肌，少数可单独累及一条眼外肌。
5)增粗的眼外肌呈等密度，有时可有片状低密度。
6)其他改变包括眼球突出、球后脂肪增多、泪腺增大、视神经拉直和眼上静脉增粗。
7)增强扫描病变呈均匀性或不均匀性轻度至明显强化。
3.MRI表现:急性水肿期眼外肌呈长T1、长T2信号，晚期病变纤维化T1WI和T2WI均呈低信号。
【分析思路】诊断依据：1.患者为中年女性，眼球突出1个月。
2.CT扫描下直肌肥厚呈瘤样增粗，内直肌亦见增粗，边界清晰，肌腱和眼环未见异常。
3.患者有甲亢病史多年。
鉴别诊断：1.炎性假瘤:①炎性假瘤累及眼外肌顺序是内外上下，TAO则是内下直肌常受累，外上直肌受累少见；本例就是典型表现。
②炎性假瘤累及眼肌肌腹、肌腱及肌腱附着处眼环，并且因为是非特异性炎症，所以病变的边界均模糊，而TAO则只累及眼肌的肌腹呈梭形改变，肌腱及肌腱附着处眼环不受累及，并且病变边界清晰，无炎性改变。
甲状腺相关性眼病新进展最终
TAO诊断
参照Bartley的TAO诊断标准 ➢若患者出现眼睑退缩，只要合并以下体征或检查证据之一， 即可做出TAO诊断。
✓ 甲状腺功能异常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水 平升高，TSH水平下降；
✓ 眼球突出，眼球突出度≥20mm，双眼球凸度相差＞ 2mm；
✓ 眼外肌受累，眼球活动受限，CT发现眼外肌增大； ✓ 视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视
➢ 眼病分级标准，即NO SPECS标准 ➢ 眼部病变的临床活动性评分，即CAS评分 ➢ 复视的主观评分标准
TAO严重程度评分
TAO临床活动性评分
➢ 临床活动性积分(Clinical activity score, CAS) ：
✓ 1)眼球或球后疼痛或压迫感；✓ 7)眼睑水肿；
✓ 2)眼球左右上下运动感疼痛；✓ 8)突眼度在1～3个月内增加
4
治疗方法与疗效转归
TAO治疗方法
➢ 药物治疗
✓ 免疫抑制剂：糖皮质激素、环保霉素A等 ✓ 生长抑素 ✓ 各种中药 ✓ 各种新药：99mTc亚甲基二膦酸盐、美罗华 ✓ 联合治疗
➢ 球后照射 ➢ 眼部局部注射 ➢ 眶部减压手术 ➢ 血浆置换
糖皮质激素治疗
➢ 糖皮质激素疗效快、确切，具有抗炎和免疫调节作用， 是目前中重度活动期TAO的首选治疗方法
黄素蛋白Fp等抗原刺激B细胞产生抗体； ➢ 其他致病因子：如C/EBP及PPARγ途径等，正向
调控脂肪细胞分化增殖； ➢ 危险因素：遗传因素、年龄、吸烟等，吸烟者
TAO发病率增加1.3倍，突眼增加2.6倍，复视增 加3.1倍，疗效显著降低
体液免疫途径
细胞免疫途径
？？
释放
刺激 转化
分泌
甲状腺相关眼病
甲状腺相关眼病【概述】甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)是一种由多因素造成的复杂的眼眶疾病，居成人眼眶疾病的首位，从发现至今已经有200余年的历史。
本病影响患者的容貌外观，损害视功能，给患者的生活与工作都带来极大的不便和痛苦。
近些年来，许多国内外的专家学者对甲状腺相关眼病进行了研究，在发病机制和诊断方法上，取得了一定的进展，但是，甲状腺相关眼病的发病机制到目前为止尚不很明确，普遍认为是遗传因素、免疫学因素及外界环境共同作用产生。
甲状腺相关眼病命名较为混乱，有Graves眼病(GO)、甲状腺眼病(thyroid eye disease)、内分泌浸润性眼病(endocrine infiltrative ophthalmopathy)、内分泌眼病(endocrine ophthalmopathy)、浸润性突眼(infiltrative exophthalmos)等。
甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)的命名由A. P. Weetman在1991年提出，TAO绝大部分由Graves病引起，但其它甲状腺疾病如桥本甲状腺炎亦可导致TAO，故TAO命名较为合理，渐为广大学者所接受。
甲状腺相关眼病的主要临床表现为眼睑退缩、结膜充血水肿、眼眶疼痛、眼球突出及运动障碍、复视、暴露性角膜炎和视神经受累。
TAO多为双侧性，但亦可为不对称或单侧发病。
合并甲状腺功能亢进的TAO约占90%，其可与甲亢同时发生，亦可在甲亢前或后发生。
根据甲状腺相关眼病的严重程度不同，有内科药物治疗、放射治疗、眼部手术治疗、整容治疗等供选择，目的是改善症状、保护视力及改善容貌，均不是针对病因的特异治疗方法。
因此，只有阐明了TAO的发病机制，才能获得满意的疗效。
【流行病学】甲状腺相关眼病的发病率研究受诸多因素的影响，包括检测方法的敏感性等。
甲状腺相关眼病
甲状腺相关眼病概述:概述：甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是眼眶最常见的疾病之一。
过去命名较多，如甲状腺眼病、甲状腺毒性眼病、内分泌性眼肌病变、内分泌性眼球突出、眼球突出性甲状腺肿、甲状腺相关眼眶病、恶性突眼和浸润性突眼等。
Graves于1835年描述了毒性甲状腺肿的临床表现，因此多数学者又称之为Graves病。
1840年Basedow以眼科观点详加讨论，故又称Basedow病。
为区别单纯有眼征与同时伴有甲状腺功能亢进者，习惯上将具有眼部症状同时伴甲状腺功能亢进者称为Graves眼病，而无甲状腺功能亢进及其病史者称眼型Graves病。
大约10%的患者甲状腺功能正常或轻度异常，为眼型Graves 病。
Weetman认为最好称之为甲状腺相关眼病，以强调该病除具有眼部体征外，还可伴随不同程度的甲状腺症状，这一命名逐渐被学者们所接受。
其眼部体征可概括为：①眼睑改变，主要以眼睑退缩和上睑迟落为特征性表现。
眼睑退缩上下睑均可，以上睑明显，常伴有眼睑肿胀或水肿；②眼外肌改变：眼外肌梭形肥大，病理检查可见肌纤维肥大、炎细胞浸润、变性、萎缩及纤维化，可致眼球运动障碍、复视；③眼球突出、眶内软组织水肿、炎细胞浸润、脂肪垫增厚，严重者可出现暴露性角膜炎、继发感染；④视神经病变而使视力下降，主要原因是眶尖部肌肉肥大、水肿压迫所致。
另外，还可以出现眶压增高、泪腺增大、结膜和泪阜水肿等症状。
本病是眼科和内科常见疾病，在成年人眼眶病中，其发病率居首位，约占20%。
此病不仅影响患者容貌，而且可因突眼、复视、角膜暴露、视神经受压、视力损害甚至失明而严重影响患者的工作和生活，给患者带来极大痛苦。
有关本病的病因、发病机制、诊断和治疗研究虽有较大进展，但仍存在不少问题和困难，已引起许多学者的极大关注和深入研究。
TAO的影像学检查有一定特征。
CT表现为多条眼外肌或单一眼外肌呈一致性梭形肿胀，其肌腱止点正常，此点是与眼外肌炎的重要区别。
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‥ 甲状腺相关眼病占成年人眼眶病的首位
2
•
甲状腺相关性眼病 --- 概述
病理
‥ 眼眶脂肪水肿，细胞间隙增宽
‥ 眼眶纤维结缔组织增生并新生血管形成 ‥ 眼外肌肌腹肥大，肌纤维横断面肥大 – 眼外肌病理改变： 水肿 单核炎性细胞浸润 粘多糖沉积（GAG） 脂肪变性
眼外肌 眶脂肪
纤维增生和透明样变性
3
8
甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
• 主要影像学征象
‥ 眼球突出 ‥ 眼外肌肌腹肥大
‥ 球后脂肪增多
‥ 其他眼眶结构异常改变 – 泪腺增大
–
– –
眼上静脉
视神经增粗 眼睑肿胀
9
•
甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
CT特点
‥ 眼外肌肌腹肥大，肌腱不受累 ‥ 下直肌最易受累，其次为内直肌、上直肌、外直肌 ‥ 眶内脂肪增多 -- 球后间隙异常清晰 眶隔前移，眼球突出 ‥ 增强扫描增粗的眼外肌明显强化
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甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
• 双侧眼外肌肌腹增粗
19
甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
双侧眼肌腹明显增粗-- T2W信号增高（水肿型）
20
甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
双侧眼肌腹明显增粗/T2W信号增高（水肿型）
21
甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
眼肌肥大，泪腺肿大，脂肪水肿
• E：（4级）Extraocular muscle involvement
– 眼外肌受累（通常伴复视）
• C：（5级）Corneal involvement
– 角膜受累（主要由于突眼所致)
• S：（6级）sight loss
– 视力丧失（视神经受累引起）
4
甲状腺相关性眼病 --- 概述
• 临床表现
增强 急性期
28
甲状腺相关性眼病 ---鉴别诊断
炎性假瘤---弥漫型
•眶内低密度脂肪密度影为软组织密度影取代 •眼外肌增粗，泪腺增大 •眼外肌与肌锥内软组织影无明确分界 •视神经可不受累而被眶内脂肪浸润影包绕
29
甲状腺相关性眼病 ---鉴别诊断
颈动脉海绵窦瘘
• CT：
‥ 眼上静脉增粗
‥ 海绵窦增大 ‥ 眼外肌增粗
‥ 甲亢的典型症状：怕热、心悸、手颤、情绪激动 体重下降、胫前水肿等 ‥ 眼部典型特征：上睑退缩、下落迟缓 眼睑肿胀、疼痛
单眼或双眼突出
眼球活动受限及复视等
5
诊断标准 ---眼睑退缩合并以下条件之一
‥ 甲状腺功能异常
血清 -- TT3、TT4、FT3、FT水平升高
-- TSH水平下降
‥ 眼球突出 --- 眼球突出度≥20mm
单核细胞百分比：9.0%
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甲状腺相关性眼病 ---鉴别诊断
• 炎性假瘤 --- 肌炎型
25
甲状腺相关性眼病 ---鉴别诊断
眶内炎性假瘤---肌炎型
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甲状腺相关性眼病 ---鉴别诊断
炎性假瘤---视神经周围炎型
27
甲状腺相关性眼病 ---鉴别诊断
炎性假瘤---视神经周围炎型
10
甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
11
甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
球后脂肪增多
球后间隙异常清晰 眶隔前移，眼球突出
眼外肌肌腹肥大
12
甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
眼外肌肌腹肥大
13
•
甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
MRI应用价值
‥ 显示： -- 眼外肌受累情况 -- 眼睑、泪腺、提上睑肌等软组织体积增厚 -- 视神经轴受压迫、局部水肿等 ‥评估： -- 活跃期-- 长T2表示其含水量高，为急性期 -- 静止期-- 短T2表明其含水量少，即纤维化期
‥ 眼球突出
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甲状腺相关性眼病 ---鉴别诊断
颈动脉海绵窦瘘
‥ 眼上静脉增粗 ‥ 海绵窦瘤样增大 ‥ 眼外肌增粗 ‥ 眶上裂扩大
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ห้องสมุดไป่ตู้
Thank You !
32
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甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
眼肌肥大，泪腺肿大
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甲状腺相关性眼病 ---鉴别诊断
• 炎性假瘤--- 肌炎型
病史： 左眼肿胀，提睑困难1年余，激素治疗，症 状好转，停药后反复，无甲亢症状。 血常规： WBC：12.15X109/L 中性粒细胞：7.76 X109/L
单核细胞：1.09 X109/L
--- 双眼球凸度相差＞2mm
‥ 眼外肌受累--- 眼球活动受限 ‥ 视神经功能障碍 --- 视力下降
‥ 瞳孔反射、色觉、视野异常，无法用其他病变解释
6
甲状腺相关性眼病 --- 概述
• 眼睑退缩 • 眼球突出 • 眼外肌肥大
7
甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
• 以内、外皉连线为基线进 行测量 • 两眼差＞2mm • 突眼 1mm = 眼内容物增 加1ml • 中国人正常眼球突出度双 眼在12-14mm • 大于18mm或双眼突出度 差值超过2mm
甲状腺相关性眼病 影像学表现
1
甲状腺相关性眼病 --- 概述
• 概念
‥ 一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼病
‥ 又称Graves眼病
–
– –
Graves 1835年 首次报告甲亢并突眼，称为Graves眼病
甲状腺功能异常伴眼病 --- Graves眼病 甲状腺功能正常，只有眼征 --- 眼型Graves病
甲状腺相关性眼病 临床分级
– 没有症状或体征
• N：（0级）no signs or symptoms • O：（1级）only signs
– 只有症状，上睑挛缩和凝视
• S：（2级）soft-tissue involvement
– 软组织受累的症状和体征
• P：（3级）Proptosis
– 眼球前突大于20mm
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甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
• 正常眼部MRI表现
T2 T2-FS T1 Gd+T1
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甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
• 正常眼部MRI表现
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甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
双侧眼外肌非对称累及
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甲状腺相关性眼病 --- 影像学表现
双侧眼外肌非对称累及