多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较新(2010-4-21)
感染性休克的诊治进展
１．７血流动力学监测
ＰＣＷＰ尤为重要。ＣＶＰ（反映右室泵血功能），正常５
～１２
ｃｍＨ２０，＜５
ｃｍＨ２０为血容量不足，
＞１６ ｃｍＨ。Ｏ为心衰或输液量过多；ＰＣＷＰ（无肺动脉
感染性休克患者由于频繁的抽
高压、二尖瓣狭窄时，反映左室功能状态），正常６～１５
ｍｍＨｇ，＜６ ｍｍＨｇ为血容量不足，＜１４ ｍｍＨｇ并有
１
诊断
在感染性休克发病第一时间内所采取的治疗及时 程度以及采取的措施极有可能影响患者的预后。因 此，早期识别感染明确感染灶和重要器官的功能状态 并进行合理干预对防治感染性休克具有积极意义。 感染性休克早期出现黏膜干燥、皮肤湿冷等血容 量不足的表现，中心体温呈持续显著升高（＞３８．３。Ｃ） 或降低（＜３６．０。Ｃ），血压降低，心率加快，心肌收缩力 增强可维持循环功能，称循环功能代偿期。这个阶段 是处理感染性休克的“黄金时间”，处理得当则可恢复， 但往往被ｌ临床医生忽视而致使病情迅速进展，进入循 环功能的失代偿期。实验室诊断可包括以下几点：
１．１血培养 ２００８年的指南中指出为了可以更为有效的培养
休克患者动脉血气分析可估计血液的酸碱状态， 在心功能正常或组织的血流灌注正常时，可以为组织 血流灌注或缺氧程度的评估提供可靠的参考指标凹Ｊ。 处于休克状态的患者在中心静脉血中反映出明显的酸 血症和高碳酸血症，表现为ｐＨ值下降，ＰＣＯｚ升高， ＰＯ。下降，同动脉血相比能更早地反映组织的血流灌 注不足［１引。动一静脉ＰＨ差（ＡＶｐＨ）和中心静脉一动脉 血二氧化碳分压差（ＶＡＰａＣＯ：）的升高不仅能反应组 织Ｃ０。的产生，还能反映机体清除Ｃ０：的能力［１¨，同 时也有助于临床观察组织的氧需变化情况［１ ２。。李光 庭等［１３１研究感染性休克与血气分析相关性时得出，休 克组与对照组相比，ＰｖＣＯ。、ＶＡＰａＣＯ：、中心静脉氧分
去甲肾上腺素在外科急症伴休克中的应用体会
发 ， 意 保 暖 ， 防 感 冒 。患 者 有 咳 嗽 、 注 预 排
摘
要 目的 ： 了解腹 外 疝 手 术 患 者 围 术
如头孢 唑林 ２ ， 术前 １小 时静 滴 ） 总 ｇ于 ， 预 防用药 时间 ≤２ ４小 时。对 照组 不 给予
抗菌药 物。
尿 困难 、 秘 时 及 时处 理 。疝 手术 为 Ｉ 便
当剂 量 的 血 管 活 性 药 物 可 望 得 到 较 好 的 抗休克效果 … 。本 组均 留置 中心静 脉导 管 持 续 监 测 Ｃ Ｐ 以监 测 血 容 量 变 化 ， Ｖ ， 依
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ２ ｏ： ０ ３ ６ ／ ． ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １ ．
病情监测 ： 血压 监测 ： 续动 态监 ① 连
休克 是有 效循 环血量减少 ， 组织灌 注 不足所导致 的细 胞缺 血缺 氧和功 能受 损 的一种综合征 。有效循 环血 量锐 减是 各
理 中， 应用小剂 量去 甲 肾上 腺素 ， 察血 观
液 动 力 学 变化 。 结果 ： 有 患者 应 用去 甲 所
—
头孢 唑林 、 头孢 拉定 等 ， 所有 抗菌 药物 均 用 １０ ｌ ． ％氯化钠溶液稀释后快 速静 ０ ｍ ９ ０ 滴 。观察组在 术前 ０ ５～２小 时 内给药 ， ． 或麻醉 开始 时 即给 予抗 菌 药 物 １次 （ 例
１８０ ３ ０ ０吉 林省 松原 市 中 心 医 院
２ ４小 时 ， 防切 口出血 。预 防术 后复 预
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去 甲 肾上 腺 素 在 外 科 急 症 伴 休 克 中 的 应 用 体 会
多巴胺和去甲肾上腺素之争
多巴胺和去甲肾上腺素之争休克时血管活性药物应该如何选择呢多巴胺还是去甲肾上腺素..多巴胺的作用机理比较复杂;传统理论认为：小剂量3～5μg/kg·min兴奋多巴胺受体;扩张肾血管;增加肾血流量;增加尿量；中等剂量5～10μg/kg·min主要兴奋β受体;正性肌力作用使心肌的收缩力加强及增加了心排血量;并收缩外周血管;从而既能维持血压水平;又能改善心脏功能..大剂量多巴胺>10μg/kg·min 使用时;α1受体激动效应占主要地位;致体循环和内脏血管床动、静脉收缩;全身血管阻力增高;就会出现微循环障碍..因此治疗心源性休克;多巴胺剂量不宜超过10μg/kg·min..而事实上在休克状态下多巴胺没有扩张肾脏血管的作用;其观察到的增加的尿量的作用也是由于血压升高肾灌注增加的结果..这一点已经被越来越多的临床实验证明..去甲肾上腺素具有肾上腺素α受体强烈激动作用;引起血管极度收缩;血压升高;冠状动脉血流增加；同时也激动β受体;使心肌收缩加强;心排血量增加..小剂量每分钟0.4μg/kg 时;β受体激动为主；用较大剂量时;以a受体激动为主..一般采用静脉滴注外渗易发生局部组织坏死;静脉给药后起效迅速;停止滴注后作用时效维持1～2分钟..但人们一直认为去甲肾上腺素是一个强烈的α受体激动剂; 尽管它能迅速改善休克的血流动力学状态; 但由于其强大的缩血管效应; 仍然有可能减少内脏血流;导致灌注下降..即去甲肾上腺素缩血管升高血压的同时会增加血管阻力;减少组织灌注;影响肠系膜、肺脏和肾脏等重要脏器血供;使得其在临床的应用受到很大限制;尤其是许多临床医生对在休克期间应用去甲肾上腺素一直顾虑重重..越来越多的研究表明;去甲肾上腺素并不会损害肾功能;甚至可以改善肾功能..大剂量去甲肾上腺素虽然可以诱发急性肾衰竭;但只有直接注入肾动脉才会出现;且诱导所需剂量是普通用量的2～3倍;而临床常规使用剂量的去甲肾上腺素静脉注射并无此作用..理论上;去甲肾上腺素作为强效血管收缩药;在升压的同时可增加血管阻力;减少组织灌注;然而;与正常循环状态下不同;在休克及感染性休克等血管扩张情况下;去甲肾上腺素可通过增加外周循环阻力升高血压;从而增加脏器血流..一些对比研究表明;休克时应用去甲肾上腺素比应用多巴胺能够提高生存率..2010年新英格兰医学杂志上发表了一篇文章;该研究中将1679例休克患者随机分组;多巴胺Dopamine;DA组858例和去甲肾上腺素Norepinephrine;NE组821例..分别使用多巴胺20μg/kg·min或去甲肾上腺素0.19μg/kg·min作为恢复和维持血压的一线升压疗法..当使用20μg/kg·min剂量的多巴胺或0.19μg/kg·min剂量的去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时;则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素..主要转归是随机分组后28天的死亡率;次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率..结果显示;两组的基线特征相似..28天死亡率没有显着的组间差异多巴胺组为52.5%;去甲肾上腺素组为48.5%;多巴胺组的比值比为1.17;95%可信区间为0.97～1.42;P=0.10..然而;接受多巴胺治疗病人中的事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人207起事件24.1%对102起事件12.4%;P<0.001 ;多巴胺组和去甲肾上腺素组分别有52例和13例患者因严重心律失常而退出研究P＜0.0012012年国际重症协会的一个组织SurvivingSepsisCampaign联合世界上大多数的重症医学学会对2008年的严重脓毒症或者脓毒症休克治疗的国际指南..该指南中对于血管活性药物的应用的叙述如下：1、血管活性药物应用的目的是将平均动脉压维持在65mmHg以上2、去甲肾上腺素是作为血管活性药物的首选1B3、在需要添加其他血管活性药物以维持血压的情况下可以将肾上腺素可以加入到去甲肾上腺素中泵注2B4、血管加压素0.03U/min也可以加入到去甲肾上腺素中进行泵注以维持血压或者减少去甲肾上腺素的用量UG5、低剂量的血管加压素不建议作为单独初始应用的血管活性药还处理脓毒症造成的低血压;高于0.03-0.04u/min的血管加压素应该作为其他血管活性药物无效时采用的保留手段UG 6、多巴胺仅仅作为去甲肾上腺素的替代品仅用于某些特殊病人;比如高度选择的病例比如发生心动过速风险比较小的病人和绝对或者相对心动过缓的病人2C7、去氧肾上腺素一般不建议用来处理脓毒症休克;除非是以下几种情况：a去甲肾上腺素应用后出现严重的心率失常;b已知心排量比较高;但是顽固性的血压低;c作为一种保留治疗手段处理应用强心药/缩血管药物并联合小剂量血管加压素后平均动脉压仍然没有达到目标值的病人..1C8、低剂量的多巴胺不应该用于肾脏保护1A9、所有需要血管活性药物的病人都应该尽快建立动脉直接测压UG这个指南中可以看到去甲肾上腺素已经作为脓毒症休克病人的首选血管活性药物了..看来是该改变常规;多巴胺应该退出历史舞台了增强心肌收缩力的治疗1、在以下情况下可以采用最高20ug/kg/min的多巴酚丁胺实验治疗;a心肌功能障碍认为是由于心脏充盈压高和心排量低造成的;b尽管血容量和平均动脉是足够的;但是仍然出现持续的低灌注的表现1C2、不需要将心指数升高到预先设定的高于正常的水平1B激素治疗1、如果应用液体复苏和血管活性药物能够维持血流动力学平稳的成年患者则不需要静脉注射氢化可的松;否则建议静脉氢化可的松的用量在200mg/day2C2、不需要进行ACTH刺激仪炎症成年脓毒证休克的成年人是否需要接受氢化可的松治疗2b3、已经不需要血管活性药物的病人;氢化可的松的量要逐步减少2d4、不存在休克的的脓毒症病人不需要应用激素1D5、给予氢化可的松时应该持续输注2D对于严重脓毒症的液体治疗1、晶体液对于严重脓毒症病人是初始液体复苏的首选1b2、反对用羟乙基淀粉作为严重脓毒症和脓毒症休克病人的液体复苏1B3、当需要大量晶体液进行复苏时可以使用白蛋白2C4、对于脓毒症致组织低灌注并怀疑低血流量的病人可以实施初始的液体实验治疗至少给予30ml/kg的晶体液包括等量的白蛋白..很多病人可能需要快速输注更多的晶体液1C5、液体复苏时只要出现血流动力学改善包括动态脉压;每搏量变异度和静态动脉压;心率都应该进行液体负荷实验UGUG为ungraded。
多巴胺与去甲肾上腺素对休克患者疗效的比较
部放疗 目前 尚有 争议 ，有研究认 为放疗可 以降低肿瘤的复 发及 远处转
移率 ，从而延长患者的无瘤生存时间。而也有学者认为腺癌对放疗不 敏感，而且放疗可以引起腹泻、肠梗阻、肾功能损害等并发症，不主
张常规 应用。膀胱腺癌预后 差 ，５ 年生存率 较低川。脐尿管腺癌诊 断时 往往分期 较高 ，易发生远处转移 ，预后 比非脐尿 管腺癌差 。 参考 文 献 ［】 董 胜 国， 祥 ． 肿瘤 ［ ． ： 民卫 生 出版 社，０７３－５ １ 周荣 膀胱 Ｍ］ 北京 人 ２０： ３． ３ 【】 侯 慧 ， 华， 军 ， ． 胱 原发 性腺 癌 １ 报 告及 文 献复 习【］ ２ 任秋 聂 等 膀 例 Ｊ．
表３ 两 组惠者 心律 失常 发 生率 比较
参考文献
两 组 比 较 尸＜００ ５ ．０
【】 Ｂ ｕａ ，ｕ ｇ ， ｅ ａ ｌ Ｎ， １ ｏ ａ ｉｅｔｅａ ｙｉ ｅ ｔ １ ｏ ｌ ｎ ＴＲ ｎ ｅ Ｂ ｒ ｕｔ ｅ ａ． ｐ ｍ ｎ ｒｐ ｓ ｉ ｉ Ｉ ｃ ｔ Ｄ ｈ ｎ ｐｃ ｓｏ ｋ ｄ ｔ ｍｅ ｔ ｆ ｃ ｏ ｒｉａ ［ ． Ｃ ｉ Ｃ ｒ，０ ９２ （ ） ｈ ｃ ： ｅ ｉ ｎａ ｅ ｅｔ ｎｓ ｖ ｌ Ｊ Ｊ ｒ ａ ２ ０ ， ４ ： ｒ ｌ ｕ ｖ ？ ］ ｔ ｅ ４
现代 肿瘤 医学 ， ０ ， （） ２－３． ２ ７１ ６： ８８ ０ ０ ５ ８
肌后鞘、腹膜及弓状线，连同肿瘤整块切除及双侧盆腔淋巴结清扫。有 学者提倡术中冰冻标本检查手术的切缘，并认为广泛的部分切除，组织 学检查证实切缘阴性，可提供几乎与根治 胱切除一致的生存率。
【】 杨宗珂， ５ 王德林． 超声造影在膀胱癌诊断中的应用进展【 ． Ｊ广东 ］
多巴胺与去甲肾上腺素治疗冠心病心源性休克患者的对比研究
１ ． １ 一般资料
选择本 院心 内科 ２ ０ １ ０年 ６月 一 ２ ０ １ ２年 ６月
期间行冠 脉介入术并 于术 中出现低 血压应用药 物治疗 的患 者 ７ ５例 ， 其 中男 性 ４ ５例 ， 女性 ３ Ｏ例 ， 年龄 ３ ６ ～ ８ ０岁 ， 平 均 年
龄６ ３岁。
去 甲肾上腺素和多 巴胺 均是儿茶 酚胺 类药物 ， 去 甲肾上
【 摘 要 】 目的 比较多 巴胺及去 甲肾上腺 素对冠 心病患 者心源性休 克的治疗效果 。方法 对 冠心 病介入术 中出现心源性休克并应 用药物治疗 的 ７ ５例患者进行 回顾性研究 ， 其中４ ０例应用去 甲肾上腺素 ， ３ ５例应 用多 巴胺 ， 比较两组 间患者 心率变化 、发生 心律失常 事件及 出现 胃肠道反应 的情况 。结果 多 巴胺组用药后 心率升高者 ５ ２ ． ８ ％， 出现心律失常事件 者 ２ ０ ％， 出现 胃肠道反应者 ７ １ ． ４ ％； 去甲肾上腺素组 用药后心率 升高者 ２ ６ ． ４ ％ ；出现心律失 常事件者 ５ ％， 出现 胃肠 道反应 者 １ ２ ． ５ ％； 两组 比较差 异有统计学 意义 。结 论 在冠心病介入 术中出现心源性休克 的患者 中应用去 甲肾上 腺素优于应用多 巴胺 。 【 关键 词 】 多 巴胺 ； 去 甲肾上腺素 ； 冠心病 ； 心 源性休 克 多 巴胺及 去 甲肾上腺 素 皆是治 疗休克 的一线药 物 ， 关 于
中国现代药物应用２ ０ １ ３ 年ｌ １ 月第７ 卷第２ ２ 期
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多 巴胺 与去 甲肾上腺 素 治 疗 冠心 病 心源 性 休克 患 者 的 对 比研 究
感染性休克的研究现状及护理进展
感染性休克的研究现状及护理进展陆柳营;闫秋佚【摘要】阐述感染性休克(SS)的发病机制、治疗现状,综述感染性休克的护理研究进展.【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2012(010)001【总页数】2页(P77-78)【关键词】感染性休克;炎症反应;血管活性药物;护理【作者】陆柳营;闫秋佚【作者单位】541001,桂林医学院护理学院;541001,桂林医学院护理学院【正文语种】中文【中图分类】R473.5感染性休克（septic shock，SS）又称脓毒性休克或内毒素性休克，是全身性感染（sepsis）导致以器官功能损害为特征的临床综合征，每年有数百万人罹患此病，病死率大于25%，并且发病率逐年上升［1－3］。
由于其血流动力学的变化复杂，且发病机制尚未完全阐明，故病死率仍然很高，迫切需要更广泛、更深入的研究和探讨。
近年来，在SS的发病机制和治疗上有了新进展，现综述如下。
1 SS的发病机制目前，SS的发病机制尚未完全明确。
过去长时间是从组织水平（微循环学说）来解释休克的发病机制，认识到休克是以急性微循环障碍为主的综合征，是由于循环血容量减少，引起器官血液灌流不足和细胞功能紊乱。
在微循环学说的指导思想下，低血容量性休克（失血性、创伤性）的治疗取得了明显的进展，但对SS的疗效并未显著提高。
直到休克发生发展的细胞分子生物学研究发现，各种体液因子（细胞因子）和内皮细胞、中性粒细胞、单核－巨噬细胞的激活是微循环发生上述改变的根本原因［4］。
从此，关于SS的发病机制，达成了炎症控制学说的共识。
炎症失控学说认为，SS主要是因机体炎症反应失控所导致的器官损伤，其中，炎症介质起着重要作用。
参与炎症反应的介质包括炎症细胞因子［肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（ILs）、血小板激活因子（PAT）、白三烯（LTs）、内皮衍生松弛因子（EDRF）、血管通透因子（VPF）等］、多种炎症介质［补体3a （C3a）、补体5a（C5a）等］以及氧自由基和一氧化氮（NO）等，它们的释放和相互作用可以形成相互重叠的病理生理过程，包括内皮细胞炎症反应、血液高凝及微血栓形成、异常的血液循环状态、心肌抑制和高代谢反应，从而构成了炎症反应和感染性休克的病理基础［5］。
多巴胺及去甲肾上腺素对感染性休克患者的应用价值比较
多巴胺及去甲肾上腺素对感染性休克患者的应用价值比较汤熠【摘要】目的：观察多巴胺（DA）及去甲肾上腺素（NA）治疗感染性休克患者的临床疗效及病死率。
方法选择2013年7月至2014年12月在上海新华医院崇明分院急危重症科住院接受治疗的感染性休克患者104例，随机分为 DA 组及NA 组。
DA 组患者50例，给予 DA 收缩血管、控制血压治疗；NA 组患者54例，给予 NA 治疗，两组其余治疗按照中华医学会重症医学分会2007年指南执行，观察两组患者的6 h 复苏成功率、7 d 内的临床病死率，治疗前后心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP），血乳酸水平及6 h 乳酸清除率等指标的不同。
结果 NA 组患者 HR 、MAP 、CVP 恢复更好，血乳酸水平及6 h 乳酸清除率也明显好于 DA 组患者；具有更好的6 h 复苏成功率，在治疗开始后7 d 内的临床病死率更低。
结论同 DA 比较，感染性休克患者使用 NA 治疗可以更好地收缩血管，清除乳酸，提高复苏成功率、降低早期病死率。
【期刊名称】《检验医学与临床》【年(卷),期】2016(013)019【总页数】2页(P2818-2819)【关键词】多巴胺;去甲肾上腺素;感染性休克;复苏;病死率【作者】汤熠【作者单位】上海新华医院崇明分院急危重症科 202150【正文语种】中文感染性休克是急危重症科病房常见的危重疾病，近年来其发病率不断增加，为心脏急危重症专科以外患者的主要死因。
据国外文献报道，每5例急危重症科患者中就有1例发生感染性休克[1]。
患者往往经大量补液仍不能维持血压，出现生命危险，需要早期使用血管活性药物收缩血管纠正低血压[2]，多巴胺(DA)及去甲肾上腺素(NA)是临床推荐的一线活血管药物，两者治疗感染性休克的效果及安全性仍有争议，研究人员观察比对了二者的临床疗效及复苏成功率、病死率等的情况，现报道如下。
1.1 一般资料选择2013年7月至2014年12月在上海新华医院崇明分院急危重症科住院接受治疗的感染性休克患者104例，随机分为DA组及NA组。
多巴胺联合去甲肾上腺素在感染性休克中的疗效观察论文
多巴胺联合去甲肾上腺素在感染性休克中的疗效观察【摘要】目的：探讨多巴胺联合去甲肾上腺素在感染性休克中的疗效。
方法：将120例感染性休克患者随机分为观察组和对照组各60例，观察组在常规抗感染、扩容等的基础上给予多巴胺联合去甲肾上腺素抗休克；对照组在常规抗感染、扩容等的基础上给予多巴胺抗休克，观察两组的血液动力学、血乳酸。
结果：观察组治疗后24h的中心静脉压(cvp)、平均动脉压(map)、血乳酸及中心静脉氧饱和度(scvo2)改善显著优于对照组（p<0.05)。
结论：在常规抗感染、扩容等的基础上应用多巴胺联合去甲肾上腺素治疗感染性休克疗效较好，值得临床推广使用【关键词】多巴胺；去甲肾上腺素；感染性休克；疗效【中图分类号】r459.7 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）07-0080-02the curative effect of dopamine and norepinephrine in septic shockwu xiao-yu，tan zhong-hua，zhang chun-lin(icu of the no.2 people’s hospital of yibin in sichuan,yibin sichuan,644000)【abstract】objective：to investigate the curative effect of dopamine and norepinephrine in septic shock.methods：120 cases of septic shock patients were randomly divided into the observation group and the control group with 60 cases in eachgroup, the observation group in the conventional resistance to infection,expansion and was given based on dopamine and norepinephrine anti shock;in the control group routineanti-infective,expansion,based on the given dopamine anti shock,hemodynamics was observed in the two groups,blood lactic acid.results：in the observation group,24h treatment after the central venous pressure(cvp),mean arterial pressure (map),blood lactate and central venous oxygen saturation(scvo2)improved significantly better than the control group(p<0.05).conclusion：in the conventional resistance to infection,expansion and application based on dopamine and norepinephrine in the treatment of septic shock effect is better,and thus it is of being popularized and used for patients with septic shock【key words】dopamine;norepinephrine;septicshock;curative effect感染性休克是严重感染的特殊形式。
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亚组分析
• 三个亚组间疗效无显著差异 • »心源性休克组：多巴胺治疗 28 天病死率稍高
结论
• 多巴胺和去甲肾上腺素组病死率相似
• 多巴胺治疗的安全性较差 1、更多心律失常 2、心源性休克患者病死率更高
讨论
1、本研究与临床情况较为接近 • 28 天病死率接近 50% ，排除标准很少 ， 与既往临床观察结果相似 •试验设计保证最大限度使用试验药物 :入选 已经使用开放标签升压药物不超过 4 小时 患者 ,脱离血管活性药物时最后停用试验药 物 ,再次需要使用升压药物时首先使用试验 药物。
统计分析
SOAP 研究，应用多巴胺的患者病死率43%， 去甲肾上腺素患者 36% ，样本量预计为每组 765 例 » 把握度 80% » 28 天相对病死率降低 15% »双尾检验，P<0.05 •为减少临床观察性研究结果的误差，进行序贯实验 »分别在 50 和 100 例患者入选后进行，此后 每入选 100 例患者再次进行中期分析 »终止研究的标准 1、去甲肾上腺素优于多巴胺 2、多巴胺优于去甲肾上腺素 3、去甲肾上腺素与多巴胺无差异
多巴胺和去甲肾上腺素的药理作用 不同
»α 受体（皮肤、粘膜、内脏血管）收缩反应 ：增加 血管阻力 ，降低局部血流 。 » β受体： • β1（心脏）兴奋作用：加强心肌收缩力， 加快心率和传导 心排出量增加 • β２（骨骼肌血管，支气管、胃肠道平滑 肌）舒张作用。 »多巴胺能受体（肾脏、肠系膜、冠状血管）舒张作 用 ：增加内脏和肾脏灌注，减轻肺水肿 。
多巴胺的药理作用
• 小剂量时（每分钟按体重0.5－2ug/㎏），主要作 用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血 流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加； • 小到中等剂量（每分钟按体重2－10ug/㎏），能 直接激动β1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏 部位释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收 缩力及心搏量增加，最终使心排血量增加、收缩 压升高、脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度 升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及耗氧改 善；
7、预后
• 28 天病死率、ICU 病死率（1679）、住院病死率（1656
patients (98.6%)）、6 个月病死率（1443 patients(85.9%)）和 12 个月病死率（1036 patients (61.7%)）无差异
8、其他预后指标：
•无需住 ICU 天数及无需器官功能支持天数无 差异 •死因分布无差异 •去甲肾上腺素组无需试验药物天数更多，无 需开放标签升压药物天数更多； •不良反应多巴胺组心律失常更多：以房颤为 主，更多患者因严重心律失常停用试验药 物（6.1% vs. 1.6%, p < 0.001）
研究设计
1、多中心（比利时、奥地利和西班牙等 8 个 ICU） 时间：2003 年 12 月 19 日 至 2007 年 10 月 6 日 2、随机原则 »实验人群：根据参研 ICU 由电脑进行随机分层分组 »试验药物：五位参考数字放置在密封的不透明信封中，由 负责配制药物的人员开封，配制好的药物采用随机分配数 字进行标记 3 、盲法原则(三盲 ) 被观察者（病人），观察者（医生、护士），资料整理者 不了解治疗分组。 4、伦理原则 得到有关药品监督管理部门或所在医疗单位伦理委员会批 准。
Comparison of Dopamine and Norepinephrine in Treatment of Shock
多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较
李瑞杰
• • • • • •
1、相关概念及背景 2、实验设计 3、实验分析 4、结果 5、讨论 6、结论
休克的定义
• 已经进行足量液体治疗（至少 1000 ml 晶 体液或 500 ml 胶体液,除非 CVP > 12 mmHg 或 PAWP > 14 mmHg),MAP < 70 mmHg 或 SBP < 100 mmHg,组织灌注不足 的表现:意识改变，皮肤发花，尿量 < 0.5 ml/kg/hr，乳酸 > 2 mmol/L
记录指标与时间点
•记录指标 2（最初 7 天内每日记录，其后在 第 14, 21 和 28 天记录） »生理指标 »每日液体平衡 »微生物资料 »抗生素治疗 »APACHE II 评分 »SOFA 评分
研究指标
•主要研究指标： 28 天病死率。 •次要研究指标 ：»ICU 病死率，住院病死率，6 个 月病死率，12 个月病死率 »ICU 住院日 »无器官支持治疗（升压药物，呼 吸机或肾脏替代治疗）天数 »血流动力学稳定（MAP 达到 65 mmHg）所需时间 ，血流动力学指标改变 »应用多巴酚丁胺或其他强心药物 »副作用 （ 心律失常、心肌坏死、 皮肤坏死、 肢体缺血、 继发感染等）
•根据
统计分析
•数据分析：»原始数据评估： 卡方检验（95％可信 区间） »生存率评估：log-rank检验 »混杂因素的影响评估（单变量分析 P<0.20） ：COX 比例风险回归模型 »预先确定的亚组分析根据休克种类：感 染性，心源性，低血容量性。 »其他研究指标数据分析：根据不同变量 选择卡方检验、t检验、致和检验等。
•休克种类 »感染性休克 62.2% （肺部感染 50.2% 、 腹腔感染 26.1% 、泌尿系感染 8.9% ） »心源性休克 16.7% »低血容量性休克 15.7% •氢化可的松应用：多巴胺组 40.1%（n = 344） vs 去甲肾上腺素组 39.7%（n = 326） •rhAPC：多巴胺组 18.8%（n = 102） vs. 去甲肾上 腺素组 19.1%（n = 96） •混杂因素的影响评估：COX 比例风险回归模型——the
（数据分析时统计家和研究人员不知道病人的分配疗法）
结果
• 共入选 1679 例患者，多巴胺组 858 例，去甲肾上 腺素组 821 例（图1） • 各组患者基本情况无明显差异 •平均年龄约 68 岁，男性 55-60% •SAPS II 评分 20，SOFA 评分 9 •非手术患者 65% •部分指标存在差异，但无临床意义 （如HR, PaCO2, SaO2, PaO2 / FiO2）
4、•血流动力学稳定所需时间相似（6.3 ± 5.6 h vs. 6.0 ± 4.9 h, p = 0.35） 5、•两组间输液总量没有差异 »多巴胺组患者第一天输液量较多 »多巴胺组患者第一个 24 小时尿量较多 6、随机分组36小时后多巴胺组患者心率加快更 明显；ID、CVP、SvO2、乳酸水平相似。
多巴胺的药理作用
• 大剂量时（每分钟按体重大于10ug/㎏）， 激动α受体，导致周围血管阻力增加，肾血 管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于 心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩 压及舒张压均增高。
多巴胺的特点
特点在于： 1. 不同剂量对于不同受体作用，作用灵活多 变 2. 小剂量时具有内脏保护作用，甚至有了 小剂量或称为“肾脏剂量”DA（LDD） （1-5ug.kg-1.min-1）的专业术语 因此，深受大家喜爱，应用广泛
研究人群
• 入选标准 »年龄 ≥18 岁 »需要升压药物治疗休克 （ MAP<70mmHg或
SBP<100mmHg）
• 排除标准 »年龄 <18 岁 »此次休克后应用升压药物（多巴胺、去甲肾上腺素、 肾上腺素或苯肾上腺素）已经超过 4 小时 »严重心律失常如快速房颤（HR > 160 bpm）或室速 »脑死亡 • 入选者随机分入多巴胺和去甲肾上腺素两个研究组，并根 据休克类型分为三个亚群：低血容量性休克、感染性休克、 心源治疗病死率升高 • 多巴胺增加心输出量的作用更明显病死率增 加的原因不清：心率加快引起缺血事件 ？ • 对 ACCA-AHA（American College of Cardiology–American Heart Association） 的现行指南提出质疑：指南推荐对于急性 心梗导致低血压患者将多巴胺作为一线升 压药物
试验药物设计
•药物的撤除 »首先撤除开放标签（非设盲）去甲肾上腺素 ,然后撤除试验 用药 »若再次出现低血压，首先应用试验用药，必要时使用开放 标签（非设盲）去甲肾上腺素 •试验药物疗程 »最多 28 天 »若入选患者转出 ICU，并在随机分组后 28 天内再次收入 ICU，再次应用试验药物 ,28 天后由主治医生决定升压药 物的应用 »发生相关药物副作用，可撤离实验，更换开放标签降压药 物，并对不良反应进行治疗。
APACHE II score, sex, and other relevant variablesyielded similar results）
1、两组患者 MAP 相似,去甲肾上腺 素组 12-24 小时 MAP 稍高
2、两组患者试验药物剂量相似
3、开放标签使用率
• 开放标签（非设盲）去甲肾上腺素 »多巴胺组更多患者使用（26% vs. 20%, p < 0.001） »两组患者使用剂量相似 •开放标签（非设盲）肾上腺素和血管加压素 使用比例相似 •开放标签（非设盲）多巴酚丁胺 »去甲肾上腺素组更多患者使用 »随机分组12小时后多巴胺组患者剂量更大
多巴胺和去甲肾上腺素的药理作用 不同
• NA——α受体激动剂
外周血管（皮肤、粘膜、肾脏）：收缩明显， 减少；
血管
冠状动脉：扩张 ，血流增加
血压：明显升高
心脏：加强心肌收缩力，加快心率和传导，心排出量增加
第六版的药理书： 在低浓度时作用于D1受体，舒张肾血管，使肾血流 量增加，肾小球的滤过率也增加。同时多巴胺具有排 钠利尿作用---- 可与利尿药合并用于急性肾衰竭
• 第六版外科学，描述如下：去甲跟多巴酚联合应用是 治疗感染性休克最理想的血管活性药物，多巴胺对肾 保护的内容已经没有了
• 八年制内科学第一版P621：小剂量多巴胺并不促进 肾功能恢复，而且会增加心率失常、心肌缺血、肠缺 血的危险，临床上已不推荐使用。