高大支模架验收表格
编号：
项目名称
搭设部位
高度
跨度
最大
荷载
搭设班组
班组长
操作人员
持证人数
证书符合性
专项方案编审
程序符合性
技术交底
情况
安全交底
情况
钢
管
扣
件
进场前质量验收情况
材质、规格与方案的符合性
使用前质量检测情况
外观质量检查情况
检查内容
允许偏差
方案要求
实际质量情况
符合性
立
杆
间
距
粱底
+30mm
板底
+30mm
步距
+50mm
立杆垂直度
≤O.75％且
≯60mm
扣件拧紧
40一65N·M
立杆基础
扫地杆设置
拉结点设置
立杆搭接方式
纵、横向水平杆设置
剪
刀
撑
垂直纵、横向
水平(高度>4米)
其他
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
检查人员：项目技术负责人：项目经理：
监理单位
验收结论
结论：验收日Biblioteka ：年月日专业监理工程师：总监理工程师：
支模架验收规范(高大模板)
总监理工程师：
年 月 日
公司验收意见
结
专家验收意见
结论：
签字：
年 月 日
施工荷载
2.5/m2
扣件拧紧检查
扣件（碗扣）设置部位
规定抽检率（%）
应合格（%）
实检数（个）
合格数（个）
合格率（%）
符合性
扫地杆与封顶杆部位
100%
100%
其 余 部 位
30%
95%
施工
单位
验收
意见
结论：
搭设单位负责人： 项目技术负责人：
项目安全负责人： 项目负责人：
年 月 日
监理
单位
验收
意见
结论：
津建安-施-37
模板支架验收记录表
工程名称
臻园二期
验收范围：
支架类型
碗扣架
支架高度
11m
验收项目
专项方案要求
实际检查情况
符合性
支架基础
屋面层结构板
支架稳定采取的措施
扫地杆距地不大于350mm
杆件连接（对接、搭接）
对接连接
立杆间距
梁底
纵距（m）
0.9
横距（m）
0.9
底板
纵距（m）
0.9
横距（m）
0.9
水平拉杆
扫地杆缺失情况
/
封顶杆缺失情况
/
中部缺失情况
/
步 距（m）
1.2
剪刀撑设置
竖向
纵向间距（m）
4.5
横向间距（m）
4.5
水平向
扫地杆处
600mm
封顶杆处
8600mm
中向部位
高大支模架验收表格
+30mm
步距
+50mm
立杆垂直度
≤O.75％且
≯60mm
扣件拧紧
40一65N·M
立杆基础
扫地杆设置
拉结点设置
立杆搭接方式
纵、横向水平杆设置
剪
刀
撑
垂直纵、横向
水平(高度>4米)
其他
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
检查人员：项目技术负责人：项目经理：
监理单位
验收结论
结论：验收日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：
建设工程高大支模架工程检查验收记录
编号：
项目名称
搭设部位
高度Байду номын сангаас
跨度
最大
荷载
搭设班组
班组长
操作人员
持证人数
证书符合性
专项方案编审
程序符合性
技术交底
情况
安全交底
情况
钢
管
扣
件
进场前质量验收情况
材质、规格与方案的符合性
使用前质量检测情况
外观质量检查情况
检查内容
允许偏差
方案要求
实际质量情况
符合性
立
杆
间
距
粱底
+30mm
高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
表A.6高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
类别：高大模板支架□高大作业平台支架□验收日期：年月日工程名称：金绿洲如意家园35#楼及地下车库验收部位：
验收内容实测项实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值方案值立杆
间距
横距
纵距
水平杆步高
每道纵向竖直剪刀撑间距
每道横向竖直剪刀撑间距
每道水平剪刀撑间距
危险区域加强措施加密抱柱：加密顶部水平剪刀撑：辅助装置：
外连装置设置情况抱柱：连板：连墙：连梁：
支承面为地面的处理情况支承面为楼面的支顶情况
扫地杆缺失情况扫地杆位置的水平剪刀撑水平杆缺
失情况
封顶杆缺失情况封顶杆位置的水平剪刀撑
扣件螺栓拧紧情况
截面高度1m及以上的梁的支
承情况
格构框架
体系设置
情况
禁止对接区内，水平杆的搭接情况
责任人验收意见架子班长签名：意见：合格( ) 不合格( ) 安全员签名：意见：合格( ) 不合格( ) 质检员签名：意见：合格( ) 不合格( ) 项目部技术负责人签名：意见：合格( ) 不合格( ) 公司技术部门人员签名：意见：合格( ) 不合格( ) 监理工程师签名：意见：合格( ) 不合格( )
方案编审人员意见方案编制人签名：意见：通过( ) 不通过( ) 方案审核人签名：意见：通过( ) 不通过( )
验收结论项目经理签名：结论：合格( ) 不合格( ) 项目总监理工程师签名：结论：合格( ) 不合格( )。
高支模验收表
施工荷载
模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m2
9
作业环境
有可靠立足点,2m以上有操作台,交叉作业有隔离防护措施
10
验收意见及参加人员
按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：
施工单位：
监理单位：
注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
验收日期
年 月 日
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案的执行
高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行。
2
基础
150mm厚C20混凝土地坪(或楼层结构板)
3
底座
钢管立柱底部设置垫木，距离地面200mm处设置扫地杆。
4
立柱
立柱间距800*800mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距
5
水平拉杆
扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.5m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢
6
可调支托
螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM
7
剪刀撑
满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm
高支模搭设检查验收表最新版
模板支撑系统自检表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工部位：1#楼二层框架柱、三层梁板施工单位：成都恩德建筑工程有限公司支撑材料：扣件式钢管脚手架安5-6支撑立柱采用48×3.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
精选范本模板支撑系统自检表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工部位：1#楼二层框架柱、三层梁板施工单位：成都恩德建筑工程有限公司支撑材料：扣件式钢管脚手架安5-6支撑立柱采用48×3.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
精选范本模板支撑系统自检表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工部位：1#楼四层框架柱、屋面梁板施工单位：成都恩德建筑工程有限公司支撑材料：扣件式钢管脚手架安5-6支撑立柱采用48×3.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
精选范本材质采用48×3.5钢管，已准备到位，现场抽检合格（有出厂检验报告）高支模搭设检查验收表第二次支架搭设50%材质采用48×3.5钢管，现场抽检合格（有出厂检验报告）第三次支架搭设完成现场采用48×3.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀高大模板整架验收记录编号：扣件、钢管的检验资料齐全，采用48×3.5钢管精选范本精选范本备注：1.高支模验收四张表格同时使用。
2.项目部自检表套用建龙软件安全用表安5-6（模板支撑系统自检表）＋高支模扣件力矩检查表。
3.项目部自检-公司检查验收-监理、建设单位检查验收-安监站检查验收。
高支模搭设检查验收表高支模搭设检查验收表第二次支架搭设50%高大模板整架验收记录编号：精选范本精选范本。
高大模板支架安拆验收表
工程名称
结构类型
工程地址
支模最大高度
最大荷载
跨 度
验收部位
建筑面积
支模日期
拆模日期
检查结果
代号说明：√﹦合格 ×﹦不合格 —﹦无此项
序号
验收
项目
验 收 内 容
验收结果
备注
1
资料
管理
根据国家现行相关标准规范，由项目技术负责人组织相关专业技术人员，结合工程实际，编制高大模板支撑系统的专项施工方案
5
高大模板使用的进场的承重杆件、连接件等材料的产品合格证、生产许可证、检测报告进行复核，并对其表面观感、重量等物理指标进行抽检
6
高大模板支撑架体的作业人员必须经过培训，取得建筑施工脚手架特种作业操作资格证书后方可上岗。其他相关施工人员应掌握相应的专业知识和技能
7
高大模板支撑系统的地基承载力、沉降等应能满足方案设计要求。如遇松软土、回填土，应根据设计要求进行平整、夯实，并采取防水、排水措施，按规定在模板支撑立柱底部采用具有足够强度和刚度的垫板
年 月 日
施工总承包单位：
（签章）
年 月 日
监理单位意见：
（签章）
年 月 日
建设单位意见：
（超过一定规模的危险性较大分部分项工程）
（签章）
年 月 日
续表12.13
注：提供钢管、扣件等材料检测报告、合格证等附件
11
搭设高度2m以上的支撑架体应设置作业人员登高措施。作业面应按有关规定设置安全防护设施
12
使用与
检查
模板、钢筋及其他材料等施工荷载应均匀堆置，放平放稳。施工总荷载不得超过模板支撑系统设计荷载要求
13
模板支撑系统在使用过程中，立柱底部不得松动悬空，不得任意拆除任何杆件，不得松动扣件，也不得用作缆风绳的拉接
高大模板支架、高大作业平台支架整理架验收记录表
年
月
日
不限
全数
0
合格 □ 不合格 □
51～90 91～150 其 余 部 位 在乾范围 内抽80％, 筋范围外 抽20％ 151～280 281～500 501～1200 1201～3200 ＞3200 检查 结论 处理 意见 检查 人
5 8 13 20 32 50 n
0 1 1 2 3 5
合格□ 不含格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□
表A．7 扣件拧紧抽样检查表
检查日期
工程名称 抽样部位 封顶杆位置及封 项杆往下一步高 为范围内 截面高度≥1 m并 （1．201的梁， 承托梁底模的水 平杆与立杆扣接 的扣件（注5） 安装扣件数量 规定抽检数 （个） 量（个） 不限 所抽部位的 5％，且不 少于10个 支架所在部位 允许不合 实抽数 不合格数 格数 （个） （个） （个） 0 所检部力矩为40 N·m～65N·m。 注2：“其余部位″栏中，按所检支架实际安装扣件数的栏目填写。 注3：扣件安装数量超过3200个，抽样数应增加。 注4：对检查不合格的部位，应重新扣紧后再次抽样检查，直至合格。 注5：截面高度≥l.2 m的梁，直接用立杆或立杆顶部的可调顶托承重。
(word完整版)高支模验收表
验收日期
年 月 日
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案的执行
高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行
2
基础
下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置
3
底座
钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM
4
钢管、扣件
钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表
施工单位
中建五局第三建设有限公司
工程名称
保利二塘项目二期B1组团一标段
建设单位
重庆葆方房地产开发有限公司
监理单位
重庆新鲁班工程监理有限责任公司
现场高大模板支撑系统
□模板支撑高度超过8m； □搭设跨度超过18m； □施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；
5
立柱
立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距
6
水平拉杆
扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢
注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
7
可调支托
螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM
8
剪刀撑
高大模板工程浇筑前验收表
工程名称
砼浇筑部位
建设单位
施工单位
监理单位
设计单位
序号
验收项目名称
验收结论
施工单位
监理单位
1
高大模板方案通过专家论证，评审意见已落实，工程变更情况已进行核对，应急预案中演练计划已实施并有相关资料，完成了应急物资的验收。
2
高大模板工程安全监理实施计划已编制，并通过审批，分包单位资质、特种作业人员资格及机械设备验收情况已通过审查，且符合相关规定。
10
设计及规范规定的其他要求。
验收
单位
施工单位（公章）
项目经理（签字）：
年月日
监理单位（公章）
项目经理（签字）：
年月日
建设单位（公章）
项目经理（签字）：
年月日
设计单位（公章）
项目经理（签字）：
年月日
3
钢管、扣件、可调支托等已通过相关单位检测合格，并和方案及现场使用情况一致。
4
高大模板架底基础处理已符合专项方案要求，并有现场施工情况记录和验收资料。
5
高大模板支撑体系的搭设立杆间距、步距，垂直剪刀撑、水平剪刀撑、组团式竖向剪刀撑，Z字撑和按专项方案增设的纵横水平系杆，及相关拉结点和抱柱措施已全部按方案搭设，并已通过检查且符合有关规定。
6
施工单位已向管理层和作业层进行了安全教育及交底，并有相关资料。
7
高大模板的砼浇筑的施工方案已编制，浇筑方法正确，并且砼柱已浇筑且达到设计强度的70%以上。
8
高大模板的监测情况及相关记录齐全，且均在规范规定的允许范围内，监测仪器经标定且在有效期内。
高大模板浇筑砼时的公司带班领导及监理单位实施细则中确定的相关人员均应在施工现场，并有相关资料。
高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
意见：
通过（ ）不通过（ ）
方案审查人
签名：
意见：
通过（ ）不通过（ ）
验收
结论
项目经理
签名：结Biblioteka ：合格（ ）不合格（ ）项目总监理工程师
签名：
结论：
合格（ ）不合格（ ）
表A.6 高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
类别：高大模板支架□高大作业平台支架□验收日期：年月日
工程名称： 验收部位：○~○×○~○轴
验收
内容
实测项实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值
方案值
立杆间距
横距
纵距
水平杆步高
每道纵向竖直剪刀撑间距
每道横向竖直剪刀撑间距
每道水平剪刀撑间距
危险区域加强措施
责任人
验收意见
架子班长
签名：
意见：
合格（ ）不合格（ ）
安全员
签名：
意见：
合格（ ）不合格（ ）
质检员
签名：
意见：
合格（ ）不合格（ ）
项目部技术负责人
签名：
意见：
合格（ ）不合格（ ）
公司技术部门人员
签名：
意见：
合格（ ）不合格（ ）
监理工程师
签名：
意见：
合格（ ）不合格（ ）
方案编审人员意见
方案编制人
加密抱柱： 加密顶部水平剪刀撑 辅助装置：
外连装置设置情况
抱柱： 连板： 连墙： 连梁：
支承面为地面的处理情况
支承面为楼面的支顶情况
扫地杆缺失情况
扫地杆位置的水平剪刀撑