《中医内科学》考试复习重点(四)

《中医内科学》考试复习重点

（四）肝胆病证

胁痛

1．胁痛的治则是什么？

实证宜理气活血，虚证宜滋阴柔肝。

２．胁痛主要与哪些脏腑有关？

肝胆脾胃肾

３．胁痛与胆胀临床表现的主有区别在于哪一点？

部位不同，前者疼痛在两胁肋，后者疼痛在右上腹。

１．患者男性，50岁。自觉胁肋掣痛，心急烦口躁，头痛目赤，口干口苦，恶心呕吐，胸闷不安，溺黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。

诊断：胁痛，辨证：肝胆湿热，治法清热化湿，理气通络，方剂龙胆泻肝汤

２．患者钟某，女，46岁。反复胁痛五年，每因烦躁时症状加重，伴郁闷气短，纳呆，腹泻，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。经一个多月的恰当治疗后，病情好转，胁痛减轻，无腹泻，但仍时觉胁部悠悠疼痛，心中烦热，口干咽燥，舌红苔少，脉细数而弦。

诊断：胁痛，证候：肝阴不足，治法：滋阴柔肝，养血通络，方剂：一贯煎。

黄疸

１．黄疸的发生与哪些脏腑功能失调关系最密切？

脾胃肝胆

２．急黄热毒炽盛，邪入心营时的治法是什么？

清热解毒，凉营开窍

３．黄疸的基本病机是什么？

湿浊阻滞，胆液不循常道而外溢。

１．患者张某，男，40岁。1994年7月12日就诊。患者一个月前因公至南方出差，常暴饮暴食，劳累奔波，自觉神疲乏力。20天后自觉恶寒发热，头身重痛，脘腹满闷，小便黄，目白睛黄不明显，纳呆，当地医院诊断“感冒”，经治疗后外感症状消失，但身体仍觉异常疲乏，且双目白睛微黄，患者因工作忙，四天后始就诊。现症见身目发黄如橘，发热不扬，身重体倦，口苦，恶心呕吐，纳呆，溺黄少，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。

诊断：黄疸，证型：湿重于热，治法：除湿化浊，泄热除黄，方剂：茵陈四苓汤。

２．患者男性，２３岁，因身目俱黄两天入院。现症见身目俱黄，发热口渴，恶心欲吐，溺黄便秘，舌红苔黄腻，脉弦数。

诊断：黄疸；证型：阳黄热重于湿，治法：清热利湿通腑，方剂：茵陈蒿汤加减。

积聚

1、积证与聚证各有何特点？

答：积证是有形，固定不移，痛有定处，病属血分，为脏病，聚证是无形，聚散无常，病无定处，病属气分，为腑病。

2、简述聚证食滞痰阻型的临床特点，治疗及主方。

答：聚证食滞痰阻型的临床特点为腹胀或痛，便秘，纳呆，时有条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，苔腻，脉弦滑，治疗是：导滞通便，理气化痰，主方为六磨汤。

3、聚证的肝郁气滞型与积证的气滞血阻型临床特点及治疗有何不同？

答：聚证的肝郁气滞型的临床特点是腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时有不适，苔薄脉弦，治疗是疏肝解郁，行气，消聚，主方是逍遥散。积证的气滞血阻型的临床特点是积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，苔薄白，脉弦，治疗是理气活血，通络消积

1、王某，男性，32岁。连续数周每晚进餐后，出现腹中胀满疼痛，时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，时有呕吐，恶心厌食，嗳腐吞酸，大便秘结2日未解，口干口苦，舌苔黄腻，脉滑弦。

中医诊断：积聚（聚证）

症候分析：食滞肠道，气机不畅，气聚不散，出现诸症。食积化热则口干口苦。舌脉为食浊阻滞之象

证型：食浊阻滞

治法：理气化浊，导滞通腑

方剂：六磨汤加味

大黄10后下、枳实12、槟榔15、沉香9、木香8后下、乌药12、山楂12、莱菔子15、神曲10、竹茹12

2、赵某，男性，59岁，发现腹部积块近半年，近半个月来发现积块明显增大，硬痛不移，消瘦乏力，纳呆，时有低热，舌质紫暗，见瘀斑，脉细涩。

中医诊断：积聚（积证）

症候分析：积成日久，气血凝结，脉络阻塞，血瘀日甚，故见积块明显增大，硬痛不移；脾胃虚弱，生化乏源，故见消瘦乏力，纳呆；气结血瘀，营卫不和，故见低热；舌脉为瘀血内阻之征。

证型：气结血瘀

治法：祛瘀软坚，补益脾胃

方剂：膈下逐瘀汤、六君子汤

药物：党参15、茯苓15、白术12、炙甘草6、法夏12、橘皮9、当归9、川芎10、桃仁12、红花8、赤芍药12、五灵脂10、延胡索12、乌药12、牡丹皮12

鼓胀

1．鼓胀是由于酒食不节等所致肝脾肾损伤，而致气血水瘀结腹中而成。

2．鼓胀在邪盛时可出现神昏、出血的变证。

1．黄某,男,45岁,患者腹胀反复发作2年,近周来腹胀加重,腹大胀满,脉络暴露,胁腹刺痛,面色暗滞,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便稀烂,2-3/日,舌质暗红,苔黄腻,脉弦数。

诊断：鼓胀证型：湿热蕴结兼血瘀

治法：清热利湿，活血化瘀

方药：中满分消丸合茵陈蒿汤

2．刘某，女，42岁，患者反复腹胀3年，两周来腹胀加重，觉脘腹痞闷，得热则舒，口不渴，喜欢热饮，尿少，肢体困重，舌淡红白腻苔，脉沉细。既往有乙型肝炎病史，一周前做腹部B超示“肝硬化，大量腹水。“

诊断：鼓胀证型：寒湿困脾

治法：温化寒湿，健脾利水

方药：实脾饮

头痛

1．风寒头痛的主证是什么？

答：头痛连项背，恶风寒，遇风尤甚，口不渴，常喜裹头，苔薄白，脉浮或浮紧。

2．头痛的病因病机有哪几方面？

答：引起头痛的主要病因主要有，感受外邪和内伤不足。

外感头痛，多因起居不慎，感受风寒湿热之邪，而以风邪为主。风为百病之长，多夹时气、寒湿、热邪致寒凝血滞，络道被阻，或风热上炎，侵扰清空，或湿邪蒙蔽清窍，清阳不展而致外感头痛。

内伤头痛，常因情志失凋，郁火上扰，忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气逆上犯于头则头痛。肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，上扰清空而致头痛。内伤不足，脑窍失养，先天禀赋不足，或年老气血衰败，或久病体弱，或饮食劳倦内伤脾肾。伤于脾者，或气血生化无权，气血亏虚脑髓失养而致头痛；或脾失健运，痰浊内生致清阳不升，浊阴不降而发为头痛。伤于肾者，肾精亏损，髓海空虚而致头痛。此外，跌仆外伤，或头痛日久入络，致气血瘀滞而成瘀血头痛。3．外感头痛与内伤头痛如何辨别？

外感头痛表现为起病较急，病程较短，头痛较剧，多为掣痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止，多属实证。

内伤头痛表现为起病较缓，病程较长，头痛较轻，多为隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止，多属虚证。

1．张某，男，42岁。反复头痛数年，久治不愈，头痛多有针刺感，常在夜间发作，

以两侧为重，并伴有失眠多梦，性情急躁易怒，面色晦暗，溲黄，大便如常，唇舌暗红，脉细涩。根据病案资料，分析并写出该病的诊断、证型、治法、代表方。

诊断：头痛。

证型：瘀血头痛。

治法：活血化瘀。

方药：通窍活血汤加减。

2．刘某，男，40岁，眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒而晕，头痛加剧，面时潮红，急躁易怒，口苦舌红，苔黄、脉弦。根据病案资料，分析并写出该病的诊断、证型、治法、代表方。

诊断：头痛。

证型：肝阳头痛。

治法：平肝潜阳。

方药：天麻钩藤饮加减。

眩晕

1．眩晕的病机特征。

眩晕的病机实质是本虚标实，本虚乃心、肝、脾、肾气血阴精之虚，标实系风、火、痰、瘀之邪实。

2．眩晕与头痛有何区别和联系？

（1）主证方面：在内科范围内，头痛是以头痛为主要症状的病症，眩晕是以头晕眼花为主要症状的病症。二者可单独出现，亦可同时并见。（2）病因方面：头痛有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主。（3）辨证方面：头痛偏于实证居多，而眩晕则以虚症为主。

3．试述“无痰不作眩”和“无虚不作眩”的含义。

“无痰不作眩”出于《丹溪心法》。是由于过食肥甘，劳倦太过，伤于脾胃，脾失健运，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍所致。证以眩晕而头重如蒙为特征，属本虚标实之证，并提出以治痰为先的方法。“无虚不做眩”出于《景岳全书》，主要是指先天不足，久病伤肾，气血亏虚，房劳伤精，以及老年肾亏等原因造成体内精、气、血的亏虚，以致髓海不充，清窍失养而形成的眩晕病症。证以眩晕动则加剧，劳累即发为特点，属虚症，故提出治以补虚为主。

1．患者王某，女，60岁。诉头晕目眩2年，伴见视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，头重如裹，神倦乏力，心悸少寐，面色光白，舌淡苔白腻，脉细弱。请分析本例的诊断、辨证、治则治法与方药。

诊断：眩晕；

辨证：气血亏虚，痰浊上蒙型。

治则：补虚泻实，攻补兼施，以补为主。

治法：益气补血，健脾和胃，燥湿祛痰。

方药：归脾汤合半夏白术天麻汤加减。（略）

2.患者张某，男，57岁，干部。症见眩晕耳鸣，头痛且胀，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，健忘心悸，腰酸膝软，头重脚轻，小便黄赤，舌质红，脉弦细而数。请分析本例的诊断、辨证、治则治法与方药。诊断：眩晕；

辨证：风阳上扰。

治则：补虚泻实，攻补兼施，以补为主。

治法：平肝潜阳，滋养肝肾。

方药：天麻钩藤饮加减。（略）

中风

1．中风病发病的主要病机可概括为哪六个字？答：中风病的发病主要病机可概括为：虚（阴虚、气虚）、火（肝火、风火）、痰（风痰、湿痰）、风（肝风、）、气（气逆）、血（血瘀）。

2．中风病中脏腑与痫病、厥证的鉴别要点。

答：中风病中脏腑与痫病、厥证均有相同点是突然昏仆，不醒人事。其不同点在中风病中脏腑昏迷时间较长，清醒后有半身不遂、口舌歪斜、语言不利。痫病的患者在昏迷的同时有抽、叫、涎，清醒后如正常人一样，有反复发作的病史。而厥证昏迷时间较短，经过救治清醒后，没有后遗症。

3．中风病中经络与中脏腑如何鉴别?

答：中经络者，病位较浅，病情较轻，一般无神志改变，仅表现为口舌歪斜，半身不遂，语言不利；而中脏腑者，病位较深，病情较重，主要表现为神志不清，歪僻不遂。两者鉴别的关键点在有无神志的改变。

1．朱××，男，62岁，右半身不遂偏身麻木一月余，经治疗后现仍步履行艰，口角歪斜，言语謇涩，流涎不止，神疲肢倦，舌淡暗有瘀点，脉弦细。

请回答：诊断、证型、治法、方药。

诊断：中风（中经络）

证型：气虚血瘀

治法：益气活血，化瘀通络

方药：补阳还五汤加减

（黄芪桃仁红花川芎地龙赤芍鸡血藤、蜈蚣）

2．患者关某，男，58岁，形体肥胖，有“高血压病”病史，某日傍晚饱餐饮酒后，突然昏倒，不省人事，即送来急诊，症见昏愦无知，鼻鼾痰鸣，气粗口臭，左半身不遂，肢体强痉拘急，两手握固，牙关紧闭，大小便闭，舌红苔黄腻，脉弦滑而数。查：体温为38℃，呼吸为28次／分，心率为116次／分，血压为27．7／17．3kPa，双瞳孔大小不等。经头部CT检查确诊为“脑出血”。即行中西医结合抢救治疗。经过3天治疗,患者生命体征稍稳定即被送入住院部继续治疗。入院治疗约10天，患者神志渐转清或时寐时清，喉间痰鸣，左

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩，腹胀便秘，舌红苔黄厚，脉弦滑。请回答：①患者被送至急诊时，你对该病人作出的诊断？如何辨证？中医救治的方法、方药? ②入院后患者神志渐为转清，是否意味患者病情进入恢复期?此阶段应如何辨证施治?

诊断：中风病（中脏腑）

证型：痰热内闭清窍

治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：先用安宫牛黄九灌服或鼻饲，再予羚羊角汤加减治疗

应辨证为痰热腑实，风痰上扰。治宜化痰通腑，醒神开窍。方药用星萎承气汤加减治疗。此阶段仍然是急性期，治疗上应重点注意观察神志、瞳神、气息、脉象等情况；保持呼吸道通畅，防止感染；还须勤翻身，防止褥疮发生。

疟疾

1．请简述疟疾与感冒伤寒的鉴别要点？

2．请简述一般疟疾与瘴疟的鉴别要点？

3．治疗疟疾的基本原则是什么，请结合具体分型加以说明？

祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则。在确定诊断为疟疾后即可截疟。在此基础上，具体的病症分述如下：①正疟应配合和解表里；②温疟应配合清热疏表；③寒疟应配合辛温达邪；④热瘴治宜解毒除瘴，清热

保津；⑤冷瘴治宜解毒除瘴，燥湿化浊；⑥劳疟治应益气养血，扶正祛邪；⑦疟母治宜软坚散结，祛瘀化痰，并应酌情配合补益气血之剂，虚实兼顾。

1．病例分析：

某男，27岁，症见寒战壮热，休作有时，先有呵欠乏力，继则寒栗鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。请分析其证候，病名，提出治疗方药。

证候分析：疟邪侵入，伏于半表半里。若疟邪与营卫相搏，正邪相争，而引起疟疾的症状发作，疟邪入与阴争，阴盛阳虚，阳气被遏故致呵欠乏力，寒战鼓颔；出与阳争，阳盛阴虚，则壮热，头痛面赤；热盛伤津，故口渴引饮。终则邪气伏藏，热蒸肌肤，腠理疏松，故遍身出汗，热退身凉，发作停止。病初苔多薄白，化热则见苔黄腻，疟脉自弦，弦紧主寒盛，弦数主热。

治法：祛邪截疟，和解表里。

方药：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。

某男，症见壮热不寒,头痛,肢体痠痛,面红目赤,胸闷呕吐,烦渴饮冷,大便秘结,小便热赤,甚则神昏谵语,病者舌质红绛,苔黄腻或垢黑,脉弦数请分析其证候，病名，提出治疗方药。

证候分析：此型是在山瘴地区，感染瘴毒，邪郁于内，或蒙闭心窍，发为瘴疟。其发病急骤，病情较重。瘴毒疫邪侵入，由于素体阳盛，

或热重于湿，或湿从化热，而成热瘴。因热毒内盛，故热甚寒微或壮热不寒，肢体痠痛，热毒上冲则头痛，面红目赤。热毒内蕴中焦，致使胃气上逆，则胸闷呕吐。热盛伤津，故烦渴饮冷，大便秘结。热移于膀胱，则小便热赤。热毒上蒙心窍，神明失司，故神昏谵语，舌红绛，苔黄腻，脉洪数或弦数,均为热毒内盛之征。故其病为热瘴。

治法：解毒除瘴，清热保津。

方药：清瘴汤加减。

肝癌

1．肝癌病位在肝、胆，与脾胃脏腑密切相关，总病机为正虚于内，邪毒凝结。

2．肝癌应与黄疸、胁痛和鼓胀鉴别。

3．肝癌与黄疸如何鉴别？

1黄某某，男，36岁，1988年曾患黄疸型肝炎后治愈。1994年11月因上腹肿物、右胁痛、食欲减退来诊。体查无黄疸及腹水，肝大右胁下1.5cm，剑突下5cm，B超示“肝癌图像”，病变波及肝左、右叶，检查肝扫描为“肝内占位性病变”，舌质红，苔黄腻，脉弦弱。

诊断：肝癌

分型：湿热聚毒、气滞血瘀

症候分析：（略）

治则：清热解毒、行气活血止痛

方药：茵陈蒿汤加行气活血止痛药

2患者李某，因右胁疼痛，纳呆并进食后脘胀月余，于2000年11月在本省某专科医院诊为原发性肝癌晚期，因肿块大并有腹水，无法手术或其他外科治疗，遂来求治于中医。症见右胁疼痛，消瘦腹胀，纳呆短气，口干苦，眠差，大便不畅，日3-4次，舌红苔黄厚腻，脉弦数无力。

诊断：肝癌

分型：湿热聚毒、气滞血瘀

症候分析：（略）

治则：清热解毒、行气活血止痛

方药：茵陈蒿汤加味+行气活血止痛药