出院记录的书写要求
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出院记录由本院住院医师 或住 院医师以上职称的医师完 成书写，也可以由实习医师书写 但必须有执业医师资格的带教老
师签名以示负责。
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出院记录是对患者此次住院期间 诊疗情况的总结，应当在患者出 院前24小时内完成，若因患方原 因当日或紧急出院时应予出院后 24小时内完成。内容包括入院情 况、入院诊断、院医嘱 包括出院后患者在 饮食、休息、康复等方面需要注 意的事项；出院后用药的具体名 称、剂量、用法；是否需要随诊， 什么情况下随诊，随诊时间,定期 复诊的具体内容如拔除留置管等。
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注意：出院记录有专页，按要求 书写，如果出院记录内容很多， 可用病历纸书写并按出院记录的 格式及顺序书写。计算机书写出 院记录时，应按出院记录的格式 或模板书写，不能以Word 文档 形式书写打印。
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1、入院情况 应包括主诉，紧接 是查体，有价值的辅助检查资料， 有意义的既往史。 2、入院诊断 指患者住院后由主 治医师或上级医师首次查房所确 定的诊断，而非初步诊断。
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3、诊疗经过，诊断依据，诊断的疾 病名称；有多个疾病或多个并发症 时，要逐个疾病书写；重要手术操 作如：手术名称、手术方式、病理 诊断也要书写；若入院诊断与出院 诊断不相符合时，要写诊疗经过及 确定诊断的过程。
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最后写治疗原则和重要的治疗措 施及转归。对经过住院也未能弄 清诊断的病例，只写诊疗经过， 逐一排除的疾病，并申明诊断不 清的理由。
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4、出院诊断 出院诊断要和病案 首页上的诊断相一致，对诊断不 清的，把最可能的诊断依此列出 打“？”号。 5、出院情况 包括：出院时的一 般情况、查体情况、对患者以后 有重要参考价值的辅助检查结果。
出院记录的书写要求
出院记录的书写要求
第3页
1、入院情况 应包含主诉，紧接 是查体，有价值辅助检验资料， 有意义既往史。 2、入院诊疗 指患者住院后由主 治医师或上级医师首次查房所确 定诊疗，而非初步诊疗。
出院记录的书写要求
第4页
3、诊疗经过，诊疗依据，诊疗疾病 名称；有多个疾病或多个并发症时， 要逐一疾病书写；主要手术操作如： 手术名称、手术方式、病理诊疗也 要书写；若入院诊疗与出院诊疗不 相符合时，要写诊疗经过及确定诊 疗过程。
出院统计书写要求
出院记录的书写要求
第1页
出院统计由本院住院医师 或住 院医师以上职称医师完成 书写，也能够由实习医师书写但 必须有执业医师资格带教老师署
名以示负责。
出院记录的书写要求
第2页
出院统计是对患者此次住院期间 诊疗情况总结，院时应予出院后24 小时内完成。内容包含入院情况、 入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、
出院记录的书写要求
第9页
出院记录的书写要求
第7页
6、出院医嘱 包含出院后患者在 饮食、休息、康复等方面需要注 意事项；出院后用药详细名称、 剂量、使用方法；是否需要随诊， 什么情况下随诊，随诊时间,定时 复诊详细内容如拔除留置管等。
出院记录的书写要求
第8页
注意：出院统计有专页，按要求 书写，假如出院统计内容很多， 可用病历纸书写并按出院统计格 式及次序书写。计算机书写出院 统计时，应按出院统计格式或模 板书写，不能以Word 文档形式 书写打印。
出院记录的书写要求
第5页
最终写治疗标准和主要治疗办法 及转归。对经过住院也未能搞清 诊疗病例，只写诊疗经过，逐一 排除疾病，并申明诊疗不清理由。
出院记录的书写要求
出院记录的书写要求
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1、入院情况 应包括主诉，紧接 是查体，有价值的辅助检查资料， 有意义的既往史。 2、入院诊断 指患者住院后由主 治医师或上级医师首次查房所确 定的诊断，而非初步诊断。
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3、诊疗经过，诊断依据，诊断的疾 病名称；有多个疾病或多个并发症 时，要逐个疾病书写；重要手术操 作如：手术名称、手术方式、病理 诊断也要书写；若入院诊断与出院 诊断不相符合时，要写诊疗经过及 确定诊断的过程。
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最后写治疗原则和重要的治疗措 施及转归。对经过住院也未能弄 清诊断的病例，只写诊疗经过， 逐一排除的疾病，并申明诊断不 清的理由。
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4、出院诊断 出院诊断要和病案 首页上的诊断相一致，对诊断不 清的，把最可能的诊断依此列出 打“？”号。 5、出院情况 包括：出院时的一 般情况、查体情况、对患者以后 有重要参考价值的辅助检
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出院记录由本院住院医师 或住 院医师以上职称的医师完 成书写，也可以由实习医师书写 但必须有执业医师资格的带教老
师签名以示负责。
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出院记录是对患者此次住院期间 诊疗情况的总结，应当在患者出 院前24小时内完成，若因患方原 因当日或紧急出院时应予出院后 24小时内完成。内容包括入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院 诊断、出院情况、出院医嘱。
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6、出院医嘱 包括出院后患者在 饮食、休息、康复等方面需要注 意的事项；出院后用药的具体名 称、剂量、用法；是否需要随诊， 什么情况下随诊，随诊时间,定期 复诊的具体内容如拔除留置管等。
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注意：出院记录有专页，按要求 书写，如果出院记录内容很多， 可用病历纸书写并按出院记录的 格式及顺序书写。计算机书写出 院记录时，应按出院记录的格式 或模板书写，不能以Word 文档 形式书写打印。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名：,,,,,性别：,,,年龄：,, 职业：,,,,科室：,,,,,床号：入院时间：,,,年,,月, 日, 时, 分,,为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：,,,年,,月, 日, 时, 分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
,, 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
,,有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
,,缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
,,主治医师：,,,,,,,,,,,,,,, 住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-X X X人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
24小时内入出院记录书写要求与示例
24小时内入出院记录书写要求与示例一、书写要求住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。
如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。
二、示例24小时内入出院记录姓名：×××家庭地址：西藏拉萨市××县××乡性别：男职业：农民年龄：68岁病情陈述者：本人陈述民族：藏可靠程度：可靠籍贯：西藏×××入院日期：2007年10月5日11：30婚姻：已婚记录日期：2007年10月5日16：00 主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。
入院情况：体温38．5℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压18.6/8.0kPa（140／60 mmHg）。
神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体合作，自动体位。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅，副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。
口唇无发绀，牙齿排列整齐无龋齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。
咽部充血，双侧扁桃体不大，无声嘶。
颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，搏动无弥散，心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节律规整，P2﹤A2，心尖区及肺动脉瓣区闻及2/6收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。
24小时内入出院记录书写要求及格式要求
24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一) 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
(二) 在病人出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名: 李××职业: 学生性别: 男人院时间:xx-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间: -03-03,13:30 主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。
以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。
也无发热，家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗。
今住院要求手术治疗。
查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。
站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。
病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断: 右侧腹股沟斜疝诊疗经过: 入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。
因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。
出院诊断: 右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。
2.择期手术。
王××附：表格式24小时内入出院记录X X 医院科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：：出院情况出院医嘱：医师签名：。
出院记录模板标准
出院记录模板标准
以下是一个出院记录的基本模板框架，仅供参考：
医疗机构名称：
科室：
住院号：
病案号：
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
出院日期：
主诉：
（简要描述患者就诊的主要症状和体征）
入院诊断：
（入院时医生给出的初步诊断）
入院时情况：
（详细介绍入院时患者的病情、体格检查、实验室检查结果及初步评估）
住院经过：
（详细记录住院期间的治疗方案、手术或药物治疗过程、治疗反应、
病情演变、重要的实验室检查及影像学检查结果）
出院诊断：
（出院时确诊的疾病或健康问题）
出院时情况：
（患者在出院时的病情状况，身体机能恢复情况，生命体征数据，主要症状改善情况等）
出院医嘱：
1. ...
2. ...
3. ...
（详细列出患者出院后需遵循的治疗方案、用药指导、复查时间、康复建议、饮食和生活方式调整等）
随访计划：
（明确告知患者何时何处进行下次复查或随访）
医师签名：
记录日期：
---
请注意，真实的出院记录文档中还包括更多的医学术语和专业描述，且必须严格按照国家卫生健康委员会的要求和医院内部规范进行书
写，确保内容详尽、准确，为后续医疗服务提供可靠依据。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录（书写要求）（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间: 年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予 ............ 治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？号。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24 小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
出院死亡记录(2)
出院（死亡）记录书写要求
一、出院记录书写要求
1、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。
内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2、病人出院后24小时内完成。
由住院医师书写，上级医师审核后签名。
3、要认真、具体，以供病人复诊或随访时使用。
出院记录要求单独一页，一式两份。
二、死亡记录书写要求
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
2、应当在患者死亡后24小时内完成。
记录死亡时间应当具体到分钟。
3、死亡记录应单独一页，住院医师书写，上级医师审核后签名。
三、死亡讨论记录书写要求
1、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
2、对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁。
3、另起一页，住院医师记录，主持人审阅签名。
4、内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
要记录每个人的具体发言内容。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。