晚期癌症疼痛控制

分析确定癌痛患者疼痛的原因
身体因素： 身体因素：
（1）由癌症侵犯引起（80%） 由癌症侵犯引起（80% 与癌症治疗有关（10% （2）与癌症治疗有关（10%） 与癌症相关（ （3）与癌症相关（8%） 与癌症无关（8%） （4）与癌症无关（8%） 必须明确有无肿瘤相关急症：如病理性骨折、 必须明确有无肿瘤相关急症：如病理性骨折、 肠梗阻、肠穿孔、脑转移等。 肠梗阻、肠穿孔、脑转移等。
处理：(1)评估原因和程度。 处理： 评估原因和程度。 (2)应用番泻叶、开塞露或灌肠治疗。 (2)应用番泻叶 开塞露或灌肠治疗。 应用番泻叶、 如经各种措施治疗后而便秘仍顽固， （3）如经各种措施治疗后而便秘仍顽固，可 考虑换药或停药。 考虑换药或停药。
过度镇静、 过度镇静、嗜睡
原因： 剂量偏大、 并用镇静剂、 有脑转移、 原因 ： 剂量偏大 、 并用镇静剂 、 有脑转移 、
高钙血症、年老体弱者等。 高钙血症、年老体弱者等。 注意：部分病人因为长期疼痛，无法睡眠， 注意：部分病人因为长期疼痛，无法睡眠， 十分疲惫，药物充分止痛后可能睡眠较长时间， 十分疲惫，药物充分止痛后可能睡眠较长时间， 并非过度镇静，要仔细鉴别。 并非过度镇静，要仔细鉴别。 预防： 按阶梯使用止痛药， 初次剂量要适当， 预防 ： 按阶梯使用止痛药 ， 初次剂量要适当 ， 剂量以25 50％逐渐增加， 25－ 剂量以25－50％逐渐增加，尤其对老年及高危 病人。 病人。 治疗：减少剂量。 治疗：减少剂量。 减少镇静药物剂量或停用镇静药。 减少镇静药物剂量或停用镇静药。 换药，如将多瑞吉贴剂换为吗啡片。 换药，如将多瑞吉贴剂换为吗啡片。 用兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、利他林等。 用兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、利他林等。
钙血症、脑转移、脑血管意外。 钙血症、脑转移、脑血管意外。
预防：在使用阿片类药物时应常规给予。 预防：在使用阿片类药物时应常规给予。
胃复安或吗丁啉
治疗：轻度：胃复安 治疗：轻度：
重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要时可肌注或 重度：舒必利、氟哌啶醇等。 静脉用地塞米松和胃复安，连用一周。 静脉用地塞米松和胃复安，连用一周。 如经治疗后，呕吐仍持续超过一周，可考虑应 如经治疗后，呕吐仍持续超过一周， 用恩丹西酮止吐。 用恩丹西酮止吐。必要时停药改用其他药物如多瑞吉 透皮贴剂。 透皮贴剂。
呼吸抑制
这是阿片类药物最严重的副作用， 这是阿片类药物最严重的副作用，但癌痛是阿 片类药物呼吸抑制最好的拮抗剂， 片类药物呼吸抑制最好的拮抗剂，在充分的镇 痛之前，很少发生明显的呼吸抑制。 痛之前，很少发生明显的呼吸抑制。 原因： 原因：
多见于原有肺功能障碍、 多见于原有肺功能障碍 、 初次应用阿片类药物且剂 量过大、剂量增加幅度过大、疼痛已迅速缓解者。 量过大、剂量增加幅度过大、疼痛已迅速缓解者。
常见不良反应处理
恶心呕吐 便秘 头晕 尿潴留 过度镇静、 过度镇静、嗜睡 幻觉、 幻觉、精神错乱 呼吸抑制 身体依赖性与耐受性 精神依赖
恶心呕吐
发生率 约30％，是可耐受的副作用，多数病人在 30％ 是可耐受的副作用，
4－7天后逐渐缓解。 天后逐渐缓解。
原因：阿片类止痛药副作用、便秘、化疗、放疗、高 原因：阿片类止痛药副作用、便秘、化疗、放疗、
社会-心理因素：如恐惧、愤怒、抑郁、 社会-心理因素：如恐惧、愤怒、抑郁、焦 虑、孤独等。 孤独等。
疼痛程度评估
程度分级法（VRS） 程度分级法（VRS）：0级: 无痛。 无痛。1级 轻度） 虽有疼痛但能忍受。 （ 轻度 ） ： 虽有疼痛但能忍受 。 2 级 （ 中 度）：疼痛明显，不能忍受。3级（重 疼痛剧烈。 度）：疼痛剧烈。
止痛药物的剂量滴定（ 止痛药物的剂量滴定（2）
再评估疼痛程度
＞7→{评估诊断
再滴定短效阿片药， 再滴定短效阿片药， ATC和prn均增加 －100％ ATC和prn均增加50－100％ 均增加50 心理社会支持 }24h再评估 24h
4－6→{评估诊断 →{评估诊断 再滴定短效阿片药， 再滴定短效阿片药，
处方一： 10－30mg 处方一：盐酸吗啡片 10－30mg q4h ATC 盐酸吗啡片5 15mg 盐酸吗啡片5-15mg prn 处方二： 30mg 12h 处方二：美菲康片 30mg q12h ATC 10mg 盐酸吗啡片 10mg prn 处方三；多瑞吉贴剂2 72h 处方三；多瑞吉贴剂2.5mg 外贴 q72h 10mg 盐酸吗啡片 10mg prn
ATC和prn剂量均增加 －50％ ATC和prn剂量均增加25－50％ 剂量均增加25 }24-72h再评估 24-72h 心理社会支持
3——{评估诊断，再滴定短效阿片药， ——{评估诊断，再滴定短效阿片药，
ATC和prn剂量均增加 ％ ATC和prn剂量均增加25％ 剂量均增加25 }24-72h再评估 24-72h
三阶梯镇痛原则
基本原则： 基本原则： 1、按阶梯给药 2、无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
轻度
非阿片类药物± 非阿片类药物±辅助药物
疼痛
改良后的癌痛阶梯治疗方案
二线药物 或当疼痛控 制不佳时 轻度疼痛 一线药物
身体依赖性和耐受性
3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2001年 2002年 2003年 2004年 年 年 年 年 用 量 （ g） ）
2001-2004年广西医科大学一附院吗啡用量 年广西医科大学一附院吗啡用量
规范化的药物止痛治疗
癌痛的三阶梯止痛原则 止痛药物的剂量滴定 初始处方举例 注意事项 常见不良反应的处理 骨转移疼痛的处理 爆发性疼痛的处理 神经病理性疼痛的处理
癌痛的治疗
李嘉诚基金会 广西医科大学一附院宁养院 钟进才
晚期癌症病人的常见身体症状（312例） 晚期癌症病人的常见身体症状（312例 % 疼痛(中度↑ 疼痛(中度↑) 72.4 92.3 疲乏倦怠 90.7 消瘦 72.6 食欲不佳 48.7 恶心呕吐 36.2 肢体水肿 便秘 贫血 呼吸困难 咳嗽 胸水 腹水 % 27.9 24.4 22.8 21.8 11.9 7.7
轻度疼痛（疼痛评分≤3） ≤3） 轻度疼痛（疼痛评分≤3
处方一：扑热息痛片 0.5-1 tid 处方一： 处方二： 12h 处方二：芬必得 1＃ q12h 处方三： 处方三：路盖克片 1＃ q4h ATC 路盖克片 1/2－1＃ prn 如应用即释片止痛，则临睡前可增加50－ 如应用即释片止痛，则临睡前可增加50－ 100％的剂量服用。 100％的剂量服用。
扑热息痛 阿司匹林 ±辅助性药物 阿片类 持续性疼痛 持续释放（长效） 持续释放（长效） 突发性疼痛 即释（短效） 即释（短效） ± NSAIDs ±辅助性药物
难治性疼痛
椎管内使用阿片类 ±可乐定 ±局麻药 选择性神经阻滞 神经毁损术 氯胺酮 完全镇静
止痛药物的剂量滴定
癌痛＞ 癌痛＞7→｛应用短效阿片药 吗啡片10-30mg 吗啡片10-30mg q4h ATC, 15mg prn 吗啡片 5-15mg 预防便秘、 预防便秘、恶心 教育、 }24h后再评估 24h 教育、心理治疗 癌痛4 →{滴定短效阿片药或阿片复方剂 癌痛4－6→{滴定短效阿片药或阿片复方剂 路盖克片 1-2＃ q4h ATC 路盖克片 1/2-１# prn 或吗啡片5 10mg 或吗啡片5-10mg q4h ATC 吗啡片2 prn 吗啡片2.5-5mg }24-72h后再评估 24-72h 其他同上 癌痛1 可单用NSAID }24-72h后再评估 24-72h后再评估 癌痛1-3→{可单用NSAID
数字分级法（NRS） 数字分级法（NRS）
无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
重度
目测模拟法（VAS） 目测模拟法（VAS）： ————————————————— 无痛 最激烈 疼痛
完整的癌痛诊断
癌症诊断 疼痛原因(身体因素、心理社会因素) 疼痛原因(身体因素、心理社会因素) 部位 疼痛程度
幻觉、 幻觉、精神错乱
少见。常见于老人、高钙血症患者。 少见。常见于老人、高钙血症患者。 处理： 处理： 氟哌啶醇 如情况严重， 如情况严重，必要时可停药
头晕
发生率约１５ １５％ 发生率约１５％ 为自限性症状，多数病人可在5 为自限性症状，多数病人可在5-6天后减轻.
处理： 处理：
卧床休息 应用维生素Ｂ 浓茶、 咖啡因可减轻症状。 应用维生素 Ｂ ６ 、 浓茶 、 咖啡因可减轻症状 。 必要时停药
止痛药物的剂量滴定（3） 止痛药物的剂量滴定（
直到疼痛程度≤ 直到疼痛程度≤2，将ATC的即释片改为 ATC的即释片改为 缓释片， 缓释片，即释片备用 辅助用药 心理社会支持治疗 处理药物不良反应 定期的再评估
癌痛治疗的初始处方举例： 癌痛治疗的初始处方举例：
重度疼痛（疼痛评分为7 10分 重度疼痛（疼痛评分为7－10分）
癌痛的治疗
（一) 抗肿瘤治疗
放疗： 放疗： 化疗： 化疗： 手术： 手术： 中医中药： 中医中药：
（二）控制感染
药物在癌痛治疗中的地位与作用
1983年我国吗啡消耗量是7kg/年，2002 1983年我国吗啡消耗量是7kg/年，2002 年为253kg/年（人均0.195mg）。虽有很 年为253kg/年（人均0.195mg）。虽有很 大进步，但与发达国家相比（人均 22.28mg），仍有很大差距。 22.28mg），仍有很大差距。
临床表现： 临床表现：
针尖样瞳孔 呼吸频率小于8 呼吸频率小于8次/分。
预防： 预防： 对有肺功能障碍，如慢性哮喘、 对有肺功能障碍，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻 者应忌用；对肺气肿患者应慎用。 者应忌用；对肺气肿患者应慎用。 初次应用阿片类药物应从小剂量开始， 初次应用阿片类药物应从小剂量开始，高危病 人增加的幅度要小。 人增加的幅度要小。 首次应用阿片类药物或增加剂量时要注意观察。 首次应用阿片类药物或增加剂量时要注意观察。 治疗： 治疗： 纳络酮0 纳络酮0.2-0.4mg靜脉注射，可2小时重复。 mg靜脉注射 靜脉注射， 小时重复。 可并用呼吸兴奋剂。 可并用呼吸兴奋剂。 注意有些药物半衰期较长， 注意有些药物半衰期较长 ， 期间必须维持解 救治疗并密切观察。 救治疗并密切观察。