NCCN成人癌痛指南(new)
2024年nccn成人癌痛指南解读
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NCCN成人癌性疼痛指南解读
神经病理性疼痛的治疗
神经病理性疼痛对阿片类药物的反应程度低。在治 疗方面，可选择抗抑郁药、抗惊厥药和局部治疗药 物，如果应用合理剂量治疗２～３周后，疗效仍不 理想，需要疼痛专科等相关科室会诊。
谢谢
ＷＨＯ指南的特点： 按阶梯给药、尽量口服给药、按时 给药、给药个体化等等。 NCCN指南的特点： 弱化了二阶梯治疗，强调了短效阿 片类药物在癌痛治疗过程中的地位。 ＷＨＯ指南和ＮＣＣＮ指南的关系： 一般与特殊、整体与个体、简单与复杂
全面评估包括 位置 强度（静息时、运动时） 病理生理学特点（躯体性、内脏性、神经 病理性） 时间因素（持续性、间断性、爆发性） 社会心理因素 疼痛不能充分治疗的危险因素 患者希望治疗所达到的目标
阿片类药物的副作用
应认识到，除便秘外的药物的不良反应，患 者都会逐渐耐受。但在实践中，还应对个体 进行多系统评估。 便秘的治疗可使用预防用药,具体包括刺激性 泻药、大便软化剂等。随着阿片类药物加量， 治疗便秘的药物也应增加。 对呼吸抑制，指南指出应当谨慎使用解救药 物，但如果出现呼吸异常或者意识障碍，可 以考虑纳洛酮处理。
解读NCCN成人癌性疼痛指南
苏 贺
NCCN指南重点强调了患者的主观感受和评估 在疼痛治疗过程中的意义，具体为： （１）疼痛强度必须量化； （２）必须对疼痛进行正规全面的评估； （３）每隔一定时间要对疼痛强度进行再评估； （４）必须对患者提供社会心理支持； （５）并且必须向患者提供有关的教育材料。
新指南的特点
与肿瘤急症无关的疼痛： 未使用阿片类药物 使用阿片类药物
与肿瘤急症相关的疼痛（病理性骨折、脑转移、硬 膜外转移、软脑膜转移、急腹症等等）。 治疗手段:除止痛治疗外，还需加用手术、 放疗、抗生素和激素等。
NCCN成人癌痛临床实践指南2020.1版（1）
NCCN成人癌痛临床实践指南2020.1版（1）成人癌痛临床实践指南目录癌痛管理原则（PAIN-1）英文版中文版疼痛的定义国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关或就这类损伤描述的不愉快的感觉和情感经历。
a一般原则●患者的生存与症状控制和疼痛管理相关，症状控制和疼痛管理有助于改善多方面的生活质量。
疼痛管理是肿瘤科管理的一个重要组成部分。
●镇痛治疗与多种症状或症状群的管理共同进行。
应考虑到复杂性药物治疗之间的相互作用和镇痛药滥用的风险。
●最好是由多学科团队进行癌痛管理；考虑早期转介给姑息治疗医务人员。
（参见《NCCN姑息治疗指南》）●提供/转介心理社会支持，包括情感和信息支持以及应对技能培训。
（参见PAIN-H）●基于患者的需要，提供可理解的教育材料以改善疼痛评估、疼痛管理和阿片类药物的安全用药。
b（参见PAIN-I）►让患者参与制定治疗计划并制定易于理解、切合实际的期望和可衡量的目标●考虑到“痛苦”对患者和照护者的多维影响，并以尊重他们文化的方式解决这些问题。
评估●所有的患者在每次和医生接触时必须筛查疼痛。
（见PAIN-2）●常规量化和记录患者描述的疼痛强度和疼痛性质（只要可能）。
包括患者报告的爆发痛、使用的治疗及其对疼痛的控制效果、对疼痛缓解的满意度、疼痛造成的干扰、以及医务人员对功能影响的评估和患者任何与疼痛治疗相关的特殊问题。
如有必要，从照护者获取关于疼痛和功能影响的额外信息。
●如果出现新的疼痛或疼痛恶化，必须进行全面的疼痛评估，并且对持续性疼痛定期进行评估（参见PAIN-C）●评估阿片类药物滥用/误用/分流的危险因素。
管理/干预●疼痛管理的目标强调结果要达到“5A”b：► Analgesia （优化镇痛）►Activities（优化日常生活活动[ADL]）►Adverse effects（尽可能使药物不良反应降到最低）（参见PAIN-E）►Aberrant drug taking（避免异常给药）（参见PAIN-F）►Affect（疼痛和情绪之间的关系）●预防止痛相关不良反应（尤其是便秘），极为重要。
NCCN成人癌痛临床实践指南解读
NCCN成人癌痛指南更新汇总
NCCN成人癌痛指南更新汇总简介癌症是一种常见的疾病，癌痛也是癌症患者非常常见的症状之一。
随着医疗技术和药品的不断进步，癌痛治疗也在不断更新。
NCCN（National Comprehensive Cancer Network）是一个非营利性组织，致力于改善癌症患者的生存质量。
NCCN定期发布《成人癌痛指南》的更新内容，以帮助医生和患者更好地了解癌痛的治疗情况。
本文为NCCN成人癌痛指南的更新汇总，旨在为读者提供最新的指南内容。
2019年更新内容首次评估和治疗NCCN建议所有癌症患者进行癌症相关的疼痛和症状评估。
评估结果应该用于制订个性化的治疗计划。
NCCN指南建议采用类比评分工具（例如0-10分的视觉模拟评分法）进行疼痛评估。
镇痛药物治疗NCCN指南建议医生在治疗癌痛时应该根据疼痛的严重程度和持续时间来制定个性化的治疗计划。
NCCN推荐以下药物用于癌痛治疗：•非处方药物：包括吲哚美辛、扑热息痛、芬太尼贴片等。
•处方药物：包括可待因、吗啡、羟考酮等。
•辅助药物：包括抗抑郁药、抗癫痫药、镇癫痫药等。
放射治疗NCCN指南建议对于一些无法通过药物治疗缓解的疼痛，可以尝试采用放射治疗。
对于有创治疗（如放疗治疗），建议采用常规放疗方式，而不是常规放疗加速和常规放疗增强方式。
对于没有创伤性或轻微创伤性的治疗，建议采用特定的肿瘤学方法（例如放射性核素）。
内镜介入治疗NCCN指南建议对于颈肩背痛或其他不明原因的症状进行内镜检查。
对于可以通过小型内镜治疗的病例，建议采用内镜介入治疗。
NCCN的成人癌痛指南为医生和患者提供了非常有用的指南内容，可以帮助医生为患者制定个性化的治疗计划，并提高癌痛患者的生存质量。
本文对NCCN成人癌痛指南2019年更新内容进行了汇总，希望能够为读者提供帮助。
NCCN成人癌痛指南解读
患者及家属层面的实施建议
主动报告疼痛情况
01
患者应主动向医护人员报告疼痛情况，包括疼痛部位、程度、
时间等，以便得到及时有效的治疗。
遵循医护人员的治疗建议
02
患者应遵循医护人员的治疗建议，按时服药、定期复诊，并注
意调整生活方式和饮食习惯。
积极参与癌痛管理
03
患者及家属应积极参与癌痛管理，了解疼痛治疗的相关知识和
动态评估
定期评估患者的疼痛情况，以便及 时调整治疗方案。
治疗方法的优选
药物治疗
根据患者的疼痛程度和病因，选择适 当的药物治疗，如非甾体抗炎药、阿 片类药物等。
物理治疗
心理治疗
针对患者的心理状况，采用心理治疗 方法，如认知行为疗法、放松训练等， 缓解患者的疼痛症状。
采用物理治疗手段，如热疗、冷敷、 按摩等，缓解患者的疼痛症状。
学科共同参与的综合治疗模式，以提高治疗效果。
03
关注患者心理
癌痛不仅是一种生理上的痛苦，还可能给患者带来巨大的心理压力。未
来癌痛治疗将更加关注患者的心理需求，提供心理支持和治疗。
THANK YOU
提升患者生活质量
通过提供有效的癌痛治疗方案，该指南有助于减轻患者痛 苦，提高患者的生活质量，使患者能够更好地享受生活。
对未来癌痛治疗的展望
01
创新治疗手段
随着医学技术的不断进步，未来癌痛治疗将更加注重个体化、精准化，
如基因治疗、免疫治疗等新型治疗手段将为癌痛治疗带来更多可能性。
02
综合治疗模式
未来癌痛治疗将更加注重多学科协作，形成以疼痛科为主导，其他相关
建立癌痛评估制度
医疗机构应制定癌痛评估的标准和流程，确保所有患者都能得到 及时、准确的疼痛评估。
NCCN成人癌痛临床实践指南
更多强调NSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人 群使用时的潜在风险性
2010-2011年NCCN癌痛指南特别关注
1. 癌痛必须准确诊断 2. 癌痛必须反复评估 3. 强调癌痛必须综合处理 4. 给药途径 5. 重度疼痛应作为急诊 6. 突出阿片类药物在癌痛综合处理中的核心地位 7. 注重药物镇痛毒副作用的防治
NCCN成人癌痛临床实践指南简介
• 疼痛的全面筛查和评估 • 检查或治疗相关性疼痛与焦 • 阿片未耐受患者的初始剂量滴定 • 阿片耐受患者的初始剂量滴定 • 滴定后的疼痛评估和治疗
• 阿片控缓释剂型的维持治疗 • NSAID和对乙酰氨基酚 • 复杂癌痛综合征的治疗 • 潜在有效的抗肿瘤治疗 • 专科会诊和介入治疗策略
WHO 三阶梯镇痛原则
世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是 广泛接受的癌痛指南。
它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不 充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿 片类药物”。
它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶 梯治疗”建议复杂。
31
疼痛强度评价
（疼痛强度评分方法—PAIN-8)
• 疼痛再评估和随访 • 止痛药物副作用的防治 • 必要的社会心理支持 • 患者与家属宣教
2010-2011年NCCN癌痛指南 有哪些主要变化？
NCCN成人癌痛临床实践指南
2010 VS 2009(1)
将“与肿瘤急症无关的疼痛”分为两类
阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基 础用药而长期服用的患者
耐受≠耐药！
明确阿片耐受的临床定义
为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据 为选择不同阿片类药物提供参考 轻度疼痛的治疗有区别 明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者
2022版NCCN成人癌痛指南
2022版NCCN成人癌痛指南NCCN(2022)成人癌痛临床实践指南解读10FactsaboutCancerFromWHOWebsite流行病学(5/10)肿瘤预防和筛查(4/10)、肿瘤治疗(1/10)预防可预防的疾病治疗可治疗的患者通过体系付诸实现2022UICC--GAPRIGAPRI项目介绍：1全称：全球止痛途径计划(TheGlobalAccesstoPainReliefInitiative)2目的：实现UICC《2022世界癌症宣言》第8项目标的具体行动。
3任务：保证所有癌痛患者都获得有效的止痛药物治疗。
4计划：促进患者基本止痛药物的获得。
INCBReport2022全球管控麻醉药品的可获得性报告：确保医学和研究为目的之药物可获得性！AvailabilityofInternationallyControlledDrugs:EnsuringAdequat eAccessforMedicalandScientificPurposesINCBReport2022Inadequateavailabilityofdrugs全球80%人口得不到止痛药物或止痛药物供给不足；全球10%的人口消耗全球90%的止痛药物(美国、欧洲、澳大利亚、新西兰等国家);全球现有的止痛原料能够满足每人的医用阿片需求；ConsumptionofNarcoticDrugs2022-2022CountryAmericaAustraliaEuropeChinaMorphine(DDD)2060138139817Oxycodone(DDD)596223672882Pethidine(DDD)151311110DDD,Defineddailydosesforstatisticalpurposespermillioninhabit antsperday每百万居民每日统计学实际用量镇痛药物的可获得性和基本镇痛观念是癌痛治疗领域面临的首要问题！循证医学证据是癌痛治疗的主要依据！2022版NCCN更新的主要内容改善阿片类药物的可获得性！关注阿片类药物的可获得性，尤其是患者在不同医疗机构内就医时；既重视与药师沟通，也强调遵守法规；关于丙氧芬和美沙酮谨慎选择替代、补充及中药止痛治疗阿片类药物的核心地位逐渐强化神经痛治疗中协同换辅助；一阶梯与非阿片NCCN癌痛指南更新回顾2022Updates37Pages51References592022202220222022202220022000Over60313819---5040403130286593535212011N/VNCCN成人癌痛指南的特点NCCN成人癌痛指南的特点Uniqueinseveralimportantways强调全面的止痛治疗全面评估并量化疼痛心理干预和患者教育对复杂止痛治疗的具体指导(复杂问题简单化)药物治疗：非阿片类、阿片、辅助镇痛药物阿片药物：基本原则、滴定与转换、剂量调整、副作用防治介入治疗：适应症、时间与内容。
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NCCN 指南目录
Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkin’s Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkin’s Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers ….. And more
全面筛查和评估
全面筛查 评估
全面的疼痛评估 需明确每处疼痛部 位的以下特性： 强度 静息时 运动时 位置 病理生理学 躯体性 内脏性 神经病理性 时间因素 持续性 间断性 爆发的 疼痛史 病因 病史 社会心理因素 治疗不充分的 危险因素
由医护人 员进行静 脉i注射 (15 min达 峰) 或患者 自控镇痛
未使用 阿片类药物
静滴i1~5 mg硫 酸吗啡或等效药 物
使用 阿片类药物
计算前24 小时 所需总量，转换 为等效的静滴总 剂量，并增加 10%
给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分未 变或增加
剂量加倍
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼 痛评估 给药15 分钟后再评估
疼痛评分4~6
继续阿片类药物滴定b 考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊h
在24~48小时 内全面再评估
如达到患者 目标/期望： 舒适度 功能需求
疼痛评分1~3
每次随访时进行疼痛再 评估，以满足患者对舒 适度和功能需求的期望 目标
见后续随访
短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效
神经病理性
外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
WHO 三阶梯镇痛原则
世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接 受的癌痛指南。
它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分， 再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。
疼痛评分降 至4~6
重复相同剂量 按需给予当前 有效剂量 给药2~3 小时 后再评估以确 定有效剂量
疼痛评分 降至0~3
后续治疗
全面的疼痛评估
病史
疼痛 医疗情况 社会心理 止痛不足的危险因素 止痛药物使用不当或滥用的风险因素
阿片类药物的处方、滴定和维持
一般原则
使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂
疼痛
定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验。
最常见的肿瘤相关症状之一
癌痛
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关 性疼痛完全不同。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗 的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
癌痛病理生理学分类
伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动 性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。
快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
疼痛评分7~10 (疼痛急症)
见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效
在24小时内全面再 评估以满足患者对 舒适度和功能需求 的期望目标
见未控 疼痛的 后续 治疗
疼痛评分1~3
如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
在24~72小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标
未控疼痛的治疗
未使用 阿片类药物 的患者 与肿瘤急症 无关的疼痛 使用 阿片类药物 的患者 疼痛评分7~10 或 疼痛评分4~6
见未控疼 痛的治疗
疼痛评分＞0
确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 (例如，钝痛、烧灼样痛等) 见疼痛强度评分
疼痛 筛查
与肿瘤急症相关的疼痛：
骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔 (急腹症)
初始剂量
口服5~15 mg即 释硫酸吗啡或等 效药物 给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用
后续剂量
疼痛评分未 变或增加 如果2~3个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼 痛评估 给药60 分钟后再评估 随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%~20% 作为爆发痛剂量
患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估 止痛效果
在5个半衰期达到稳态
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：
根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。 每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。 每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。
1对即释阿片类药物的建议用药频率。
镇痛药给药方式
临床广泛使用的给药方式：
按时 按需 患者自控镇痛
阿片类药物的给药途径
目的：
确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。
未控疼痛的后续治疗
疼痛评分7~10 再评估阿片类药物滴定b 再次评估初步诊断 考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊h
在24小时内 全面再评估
如未达到患者 目标/期望： 舒适度 功能需求
考虑改用缓释剂， 必要时进行解救 治疗b 再评估后调整治疗 方案，以最大限度 地降低副作用c 如有指征，使用 非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行 宣教f
本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点： – 疼痛强度必须量化； – 必须进行正规的疼痛评估； – 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； – 必须提供社会心理支持； – 必须向患者提供有关的教育材料。
NCCN成人癌痛临床实践指南 2007 VS. 2006
更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性 更多关注患者的生存质量
它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗” 建议复杂。
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
WHO基本原则
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
NCCN指南
按阶梯给药
二阶梯弱化
尽量口服 按时给药
短效阿片滴定灵活
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
NCCN成人癌痛临床实践指南
疼痛评分4~6
进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效
在24~48小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标
阿片类镇痛药 可待因 氢可酮 羟考酮 吗啡 氢吗啡酮 左吗喃 美沙酮 芬太尼 口服剂量 100 mg 15 mg 10 mg 15 mg 4 mg 2 mg * 无 肠外剂量 50 mg 无 无 5 mg 0.75~1.5 mg 1 mg * 50 mcg 1~3 h 镇痛持续时间1 3~4 h 3~4 h 3~4 h 3~4 h 3~4 h 6~8 h 清除率 2.9 h 3.8±0.3 h 3.2 h 1.5~2.0 h 2.5 h 11~30 h
ห้องสมุดไป่ตู้
患者目标/期望： 舒适度/功能需求
根据上述步骤进 行止痛+如有临 床指征进行肿瘤 急症的针对性治 疗 (例如：手术、 激素、放疗、抗 生素)
疼痛评分 = 0
每次后续随访时重新筛查
疼痛强度评分
临床常用的量表为数字评分量表和分类量表
数字评分量表
口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点