消化系统解剖EMR与ESD(内镜下粘膜下剥离术-内镜下粘膜切除术)二
消化道黏膜切除术标本固定盒技术介绍
不锈钢针的强度 和韧性
不锈钢针具有较高的强度和 韧性，能够有效地支撑标本 ，并保证固定效果稳定可靠 。同时，不锈钢针的韧性也 使得其在插入和取出时不容
易断裂或损伤。
不锈钢针的清洁 保养
不锈钢针的清洁保养相对简 单，只需要用干布擦拭表面 即可恢复其光泽和清洁度。
带有盒盖和标本信息标签
本小发明带有盒盖和标本信息标签，盒盖可以有效地 防止灰尘、细菌等污染标本，同时也可以避免其他人 员误触标本造成危险。信息标签可以清晰地标注标本 的相关信息，方便后续的病理检查和分析。
技术领域
本发明的技术领域涉及医学病理学和医疗 器械设计。具体来说，它是用于固定 EMR/ESD标本的一种新型装置。
现有技术的缺点
标记信息不清晰
01
标记信息通常采用纸质标签或马克笔手写，易模糊或损坏，且信息
量有限。
不能完全浸入到固定液中
02
由于固定针较粗或固定板材质不当等原因，导致标本不能完全浸入到
固定盒盖
本小发明提供两种盒盖，一中是卡扣型，一种
01
是旋钮型，供操作者自行选用。
送检
02
依次标记盒盖上所需信息后即可送检。
05 讨论
小发明亮点
创新性
本小发明采用不锈钢针将ESD标本固定在硅胶材质的固定板上，这一创新设计不仅避免了传统固定 方式中固定针较粗易生锈的问题，还能保证稳定固定标本。其次，固定板采用密度大于水的硅胶材 质，可使标本完全浸入固定液中。
固定板与刻度线
起点设置
刻度线起点可以设在 固 定 中心或边缘，根 据实际需要设计。
刻度间隔
刻度线的刻度间隔根 据实际需要设计，一 般以毫米为单位。
网格设计
在整数刻度处设置延 长线，形成网格，以 便更精确地 测 量 标本 。
消化系统解剖及EMR与ESD
分为盲肠、结肠和直肠三部分，盲肠内有阑尾；结肠 有结肠带、结肠袋和肠脂垂三大特征。
消化系统相关血管和神经
血管
腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动 脉是消化系统的主要动脉；门静脉系 统收集腹腔内不成对脏器的血液回流 。
神经
交感神经和副交感神经支配消化系统 的运动和分泌功能；感觉神经传递痛 觉、温度觉和触觉等。
06
总结与展望
消化系统解剖在EMR/ESD中重要性
01
精确诊断和治疗
对消化系统解剖结构的深入了解 是实现EMR/ESD精确诊断和治 疗的基础。
避免并发症
02
03
提高手术效率
熟悉解剖结构有助于避免手术过 程中可能出现的并发症，如出血 、穿孔等。
对解剖结构的掌握有助于提高手 术效率，减少手术时间，从而减 轻患者痛苦。
1. 微创性
EMR技术通过内镜进行手术，无需开腹或开胸，减少患者痛苦。
2. 安全性高
EMR技术操作简便，并发症发生率低。
EMR技术优缺点分析
• 恢复快：患者术后恢复迅速，缩短住院时 间。
EMR技术优缺点分析
1. 适用范围有限
EMR技术主要适用于黏膜层病变的切 除，对于深层病变或较大病灶的治疗 效果有限。
在选择手术方法时，医院的技术水平 和医师的经验也是需要考虑的重要因 素。如果医院具备先进的内镜设备和 专业的内镜医师团队，且医师具有丰 富的ESD操作经验，那么ESD是一个 更好的选择。相反，如果医院技术条 件有限或医师经验不足，选择EMR可 能更为稳妥。
05
消化系统解剖在 EMR/ESD中应用
胃肠道结构对EMR/ESD影响
EMR和ESD技术发展趋势预测
1 2 3
技术创新
内镜黏膜下剥离术内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识2023
内镜黏膜下剥离术/内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识2023摘要内镜黏膜下录(I离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)/内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)作为内镜下治疗消化道早期癌的微创手术，其技术日趋发展成熟，多项国际指南和共识均推荐ESD/EMR作为消化道早期癌及其前驱病变的首选治疗方式，ESD/EMR标本的诊断结果影响后续治疗方式的选择，因此ESD/EMR的病理学评估相对于传统外科手术标本应更为严格及精准。
在取材制片的过程中存在诸多因素影响ESD/EMR标本病理诊断的准确性。
本共识规范了ESD/EMR标本处理以及常规制片的方法，旨在提高病理诊断的准确性，为临床进一步诊疗提供可靠、合理的病理依据。
正文内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)和内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)是消化道早期肿瘤治疗的重要方法。
由于ESD/EMR不进行淋巴结清扫且切除深度仅限于黏膜下层，对于一些有淋巴结转移风险的消化道早期肿瘤患者，ESD/EMR病理学评估后可能需进一步治疗，因此ESD/EMR的病理学评估相对于外科手术标本应更为严格和精准。
ESD/EMR病理学评估包括标本水平及垂直切缘状态、组织学类型、浸润深度、是否浸润淋巴管和血管、肿瘤生长方式、溃疡瘢痕的形成、肿瘤芽等信息。
其中切缘的评估是为了判断肿瘤是否完全切除；组织学类型、浸润淋巴管和血管、浸润深度、溃疡瘢痕、肿瘤生长方式、肿瘤芽等评估是为了推测淋巴结转移风险。
而标本处理、制片过程的规范化及标准化影响病理评估结果的准确性。
标本的伸展固定主要由临床医师完成，标本的拍照、取材、脱水、包埋、切片、染色是由病理医师和病理技师共同完成。
一.标本伸展固定由于黏膜存在张力，放入固定液中容易收缩，为了保持ESD/EMR标本的平整性和完整性，真实还原病变离体前的状态和相对位置，避免黏膜肌层回缩、黏膜水平切缘内卷。
EMRESD规范
内镜黏膜切除术及黏膜剥离术操作规范一、内镜黏膜切除术（EMR）（一）适应证和禁忌证1．适应证（1）消化道癌前病变：包括腺瘤和各型的异型增生，现在更多的应用上皮内瘤变这个概念，对于轻度异型增生及与之相对应的低级别上皮内瘤变，可以随访也可以内镜治疗。
（2）消化道早癌：病理类型为分化型癌；内镜和内镜超声判断癌浸润深度限于黏膜层，即为黏膜内癌；病灶大小为隆起型和平坦型应小于2cm，凹陷型病灶应小于1cm，病变局部不合并溃疡，如在食管，病灶应小于周径有1/3。
随着技术的提高，EMR的适应证可适当放宽，癌侵犯到浅黏膜下层（sm1），而内镜超声或CT未发现淋巴结肿大；病灶大于3cm，需要分片切除，则为相对适应证，可行内镜分片切除（piecemeal endoscopic mucosal resection,PEMR）。
（3）消化道局灶性或弥漫性病变，活检不能确诊，需大块活检者。
2.禁忌证内镜下提示有明显的黏膜下浸润的表现，包括：组织坚硬、充气不能引起变形、有溃疡、注射后病变不能抬举等，凹陷型周边不规则及充气不变形亦为黏膜下浸润的表现，或病灶直径超过安全范围者，憩室内病灶者，肝硬化、血液病等有出血倾向者，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间。
（二）器械1.手术器械准备：内镜、注射针、抓取钳、高频电发生器、圈套器（息肉切除器）、热活检钳、透明帽等。
2.液体垫：可选择甘油果糖、玻璃酸钠、高渗葡萄糖、生理盐水等，以上溶液加少许亚甲蓝或靛胭脂，也可加1：10 000肾上腺素以减少出血（具体配制方法：1mL肾上腺素注射液+9mL生理盐水）。
（三）术前准备，详见EMR、ESD术前准备。
需列术前清单。
（四）操作方法1.内镜选择：上消化道病变用带前射水功能的胃镜在出血时能获得更清晰的术野，大肠病变根据个人操作习惯可选择胃镜或肠镜，内镜前端戴透明帽能获得更佳术野。
2.病灶定位：寻找定位病灶后，调整内镜使病灶位于视野下方，并充分冲洗病灶附近消化道，清除异物及液体，保证术野干净。
内镜粘膜下剥离术(ESD)
内镜粘膜下剥离术（ESD）导读: 内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道＞2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
一、ESD的优点ESD 是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。
与传统的EMR 相比，它的优点在于可以对直径大于2cm 的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。
整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。
不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD 均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。
它具有以下优点：1、创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等优点；2、患者可接受多个部位多次治疗；3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析；4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。
5、在疗效评估上，也是非常乐观，据相关研究显示：•胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。
•食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。
•结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％和75.5％。
总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。
二、ESD的适应证1、消化道巨大平坦息肉直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉2. 胃肠道早癌ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为无淋巴及血行浸润、转移，无论病灶位置及大小，均能应用ESD切除。
内镜黏膜下剥离术（ESD）
内镜黏膜下剥离术（ESD）内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。
方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。
通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。
ESD历史及现状为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT 刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。
国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志适应症食管病变：①．Barrett食管食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖，因为英国人Barrett首先报道，因此称Barrett食管，中文翻译为巴雷特食管。
目前认为是获得性，可能与反流性食管炎相关，并有发生腺癌的可能。
其症状主要是胃食管反流及并发症所引起的，胃食管反流症状为胸骨后烧灼感、胸痛及反胃。
②早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌③食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗④食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等适应症胃病变：1．早期胃癌①肿瘤直径≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层?癌。
2．癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
适应症大肠病变：1.巨大平坦息肉直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。
内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜下剥离术
随着对消化管表浅病变的病理实质和发展趋势认识的逐渐加深，针对这样的病变怎样进行准确诊断和彻底治疗已成为广大内镜和病理工作者重要的研究课题。
这其中如何完整地切除和获取病变组织是解决问题的关键。
内镜下黏膜切除术（Endos copi c M ucos al R esect i on ，EM R ）和内镜下黏膜下剥离术（Endoscopi c Subm ucos al D i ss ect i on ，ESD ）就是为解决这一问题应运而生的内镜诊断和治疗的新技术。
1EM R 和ESD 的发展历史最初的EM R 得益于利用高频电发生器进行的结直肠息肉切除的启示。
1984年，在日本利用高频电和圈套器并采用大块活检的方法（St ri p B i ops y ）施行了第一例黏膜切除（E M R ）治疗[1]。
由于这种技术相对简单并能对取下的标本做出病理判断，尤其对切除是否完全可以做出准确的组织学评判，EM R 很快就在日本被推广应用于较小病变的诊断和治疗。
80年代以后，陆续有文献对不同改进后的EM R 进行了报道。
帽吸引式EM R （EM R -C 法）始于1992年[2]，它的优势在于应用的内镜是单通道的，操作只需持镜者和一名助手；结扎式EM R （EM R -L 法）始于1997年[3]，这种方法具有简单、安全、费用低的优点，而且操作所用的可以是普通的内镜，操作者也只有持镜者和一个助手共2人。
到二十世纪九十年代末，EM R 已经作为成熟的技术被广泛应用。
但是，对较大面积表浅病变的处理是E M R 面临的一个难题，分片切除技术（EPM R ）不能完整切除病变，也不能得到完整的病理标内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜下剥离术（首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科100020）刘正新本，病变的残留和组织学诊断的困难成为EM R 技术的严重缺憾。
黏膜下剥离术（ESD ）是利用普通或一些特殊用途的内镜，选择适宜的电刀，通过高频电的作用将消化管病变部位的黏膜一整片地从黏膜下层剥离下来的诊断和治疗方法，一次性完整切除较大面积的表浅病变是ESD 的独特优势。
消化系统解剖 E M R与 E S D内镜下粘膜下剥离术内镜下粘膜切除术二ppt课件
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2019/5/20
•缺点 •操作难度较大 •需用特殊器材（注射针及带钩圈套器） •不适于较大病变
注射法粘膜切除术（EMR）
1. 进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针， 以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央 直接进针；
2. 进针深度：以进至粘膜下为最佳； 3. 生理盐水注射量掌握：对直径10mm大小的病变，一般
粘膜下注射法EMR术：
已成为标准的平坦型病变内镜下治疗方法。 适用于直径在20mm以下的早期癌及平坦型腺 瘤，在日本已广泛应用，国内已有少数大医 院成功开展此顶技术。我院近年来已开展了 这项技术，取得了良好的疗效。
注射法粘膜切除术（EMR）
横结肠LST病变，EMR术切除成功。
注射法粘膜切除术（EMR）
横结肠LST病变，EMR术切除成功。
EMR术—乙状结肠粘膜内癌切除
横结肠早期癌切除
横结肠早期癌切除
IIc型早期大肠癌EMR切除
注射法粘膜切除术（EMR）—优点和缺点
•优点 •损伤小，适用于结肠各部位的病变； •对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险； •对小型平坦型病变可一次切除干净； •出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生； •切下标本电凝损伤小，便于病理观察。
SUCCESS
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2019Байду номын сангаас5/20
EPMR术—直肠巨大粘膜内癌
EPMR术—直肠巨大粘膜内癌
直肠巨大LST
直肠巨大LST EPMR术后8月复查
Cap-EMR术（透明帽辅助法粘膜切除 术）
适合于胃及直肠的小型粘膜下肿
物，尤其适用于直径在10mm以内的无
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粘膜下注射法EMR术：
已成为标准的平坦型病变内镜下治疗方法。 适用于直径在20mm以下的早期癌及平坦型 腺瘤，在日本已广泛应用，国内已有少数大 医院成功开展此顶技术。我院近年来已开展 了这项技术，取得了良好的疗效。
注射法粘膜切除术（EMR）
横结肠LST病变，EMR术切除成功。
注射法粘膜切除术（EMR）
横结肠LST病变，EMR术切除成功。
EMR术—乙状结肠粘膜内癌切除
横结肠早期癌切除
横结肠早期癌切除
IIc型早期大肠癌EMR切除
注射法粘膜切除术（EMR）—优点和缺点
•优点 •损伤小，适用于结肠各部位的病变； •对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险； •对小型平坦型病变可一次切除干净； •出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生； •切下标本电凝损伤小，便于病理观察。 •缺点 •操作难度较大 •需用特殊器材（注射针及带钩圈套器） •不适于较大病变
透明帽法粘膜切除术—优点和缺点
•优点 •简单易行，成功率高 •对较小平坦型病变一次可切干净 •对小型粘膜下肿瘤尤为适用 •无须特殊器材 •缺点 •切除深度不易掌握 •易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险 •不适于较大病变
注射法粘膜切除术（EMR）
1. 进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针， 以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央 直接进针； 2. 进针深度：以进至粘膜下为最佳； 3. 生理盐水注射量掌握：对直径10mm大小的病变，一 般注射2-5ml盐水即可，大者可适当增加注射量，如 注射量超过5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过 深已达肌层，此种情况易致操作失败； 4. 电流选择：尽量选择切割电流（cut），亦可用混合 电流，但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可 使切下标本产生电凝损伤。
EPMR术—直肠巨大粘膜内癌
EPMR术—直肠巨大粘膜内癌
直肠巨大LST
直肠巨大LST EPMR术后8月复查
Cap-EMR术（透明帽辅助法粘膜切除
术） 适合于胃及直肠的小型粘膜下肿物， 尤其适用于直径在10mm以内的无转移 证据的类癌。 附加外套管Cap—EMR术（附加外套 管透明帽辅助EMR术 ） 目前仅在日本个别医院有应用。国 内尚未见报道。
EMR与ESD
EMR
（Endoscopic Mucosal Resection）
内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal
Resection，EMR)对胃肠道早期癌、平坦型 腺瘤及粘膜下肿瘤可以应用该技术行内镜下 切除，经典的EMR技术包括：粘膜下注射法 粘膜切除术(EMR术)、粘膜下注射法分片粘 膜切除术(Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection，EPMR术)、透明帽辅助法粘膜切 除术(Cap-EMR术)及附加外套管透明帽辅助 EMR术。
注射法分片粘膜切除术（EPMR）
直肠LST病变内 镜下注射法 EPMR术。 先从 病灶周围注射生 理盐水使病变隆 起，然后用圈套 器分片将病变切 除，先切除病变 中央部，再切除 周围残余病变， 共分三次，最后 病变全部切除干 净 。.
注射法分片粘膜切除术（EPMR）
前一患者行EPMR术后一月复查，见原病变残基形成 一线状浅疤痕，周边粘膜集中，染色后更清晰。
EPMR术（粘膜下注射法分片粘膜切
除术 ） 与标准的注射法EMR术原理相同。 适用于直径在20～30mm的大型平坦 型病变，超过30mm的病变日本内镜学 会建议外科手术处理。
注射法分片粘膜切除术（EPMR）
适用于较大的平坦型病 变，对大型的LST而言， EMR术无法一次切除干 净，采用EPMR是最佳 办法，否则，需外科干 预。但对于很大的病变， EPMR术操作难度很大， 要求术者具备较高的技 巧，如无把握，最好转 交外科处理。
透明帽法粘膜切除术
可用于切除平坦型病变， 缺点是容易切除过深，引 发穿孔危险，适用于具有 较厚肌层的食管、胃及直 肠等部位的病变。
直肠类癌透明帽切除
Cap---EMR术
Cap---EMR术
放大内镜观察：IV型Pit
Cap---EMR术
放大观察，接合部有残留腺瘤Βιβλιοθήκη 放大观察：残余腺瘤完全凝固
外套法Cap EMR方法