基坑工程自查自纠评分表

工程名称：___________________________________________________________ 施工单位：_______________________ 监理单位：________________________

工程资料检查评分表

工程资料检查评分表工程名称施工单位部位进度结构类型、面积序号检查项目扣分标准应得分实得分 1 管理资料1、开工报告手续不全扣2分； 2、有工程质量事故无事故调查处理资料扣2分； 3、未对与甲方或者管理公司的来往函件进行整理归档的，扣2-5分； 4、未对甲方或管理公司下发应回复函件进行回复的，每项扣2分； 5、未对监理公司下发的整改通知进行及时整改回复的，每项扣2分。 6、技术核定单未及时完成签批手续的，或未及时办理相关经济签证的，每项扣5-10分； 7、未对监理例会会议纪要进行收集整理的，扣2-5分； 8、项目部会议未进行记录的，每次扣2分； 9、工程质量检验评定资料未分类归档的，扣2-5分； 10、施工日志记录不详细、不认真一处扣2～5分； 11、施工日志漏填一次扣3分，日期不交圈扣2分； 15 2 施工物资资料 1、无产品出厂合格证、检测报告、厂家资质、无销售单位红章扣2～ 5分； 2、工程材料质量证明资料等未及时收集、记录、归档的，每项扣2-5 分； 3、监理签认见证不完善扣2分 15 3 施工试验1、无原材料进场检验记录扣2～5分； 2、试验报告数量不够扣2～5分； 3、试验报告手续不全及结论不清扣2～5分； 4、砼和砂浆抗压强度和统计评定记录不符合要求扣2～5分； 5、未建立试件取样试验登记台帐的，扣2-5分； 6、未落实现场试验取样人员或者负责人职责不清的，扣2-5分； 7、未及时送样试验或领取报告的，每项扣2分； 8、屋面防水渗漏、地下防水效果、地面蓄水试验检查记录漏一项扣 2分； 9、施工试验记录不齐全的一项扣5分； 15 4 施工记录1、施工记录漏一项扣3分； 2、施工记录签章不全一处扣2分； 3、隐蔽工程验收记录中，对隐蔽内容阐述不清的，每项扣1-5分; 15 5 施工测量记录 1、无示意图扣5分； 2、沉降观测次数少扣2分； 3、沉降观测记录无汇总结果扣2分； 4、水准点和观测点的数量及位置不符扣2～10分； 3、工程测量放线记录少一次扣2分； 4、无建筑物垂直度标高、全高测量记录扣3分； 10 6 过程验收资料 1、工程质量检验资料未满足施工进度的，每一检验批扣2分； 2、签注意见和签章不完善扣1分； 3、资料内容填写不真实、不规范或有明显错误，每项扣2—5分； 15 7 工施工技术资料 1、图纸会审记录有一单位无公章扣5分； 2、变更手续有一处不完善扣2分； 3、技术交底缺一项扣5分； 4、技术交底内容不全且无针对性扣2～5分扣2分； 5、技术交底签字手续不完善扣1分； 6、施工组织设计（专项方案）无审批、审核、编制及盖章扣5分； 15合计100检查人: 年月日

综合评价对照自查表

综合评价对照自查表序号自查项目详细列表 1 前期准备工作情况一是“一学三促”方面相关材料 1、开展“一学三促”活动的实施方案（乡镇办） 2、“一学三促”总结（乡镇办） 3、“一学三促”简报（乡镇办）（社区有“一学三促”相关内容即可）二是三项集中整治方面 4、三项集中整治会议通知（乡镇办） 5、三项集中整治工作意见（乡镇办） 6、三项集中整治领导小组名单（乡镇办）（社区有组织架构就行）三是教育实践活动前期准备 7、做好党的群众路线教育实践活动有关准备工作的通知（乡镇办） 8、成立领导小组办公室（乡镇街道、村社区） 9、深入开展党的群众路线教育实践活动的实施方案（乡镇办、村社区） 10、关于做好2014年党刊征订的通知（乡镇办） 11、2014年党刊杂志征订情况表（乡镇街道） 12、召开班子会的相关材料（乡镇办）四是督导工作前期准备 13、有显示督查的的督导组或督查通报或督查照片（乡镇办） 2 思想发动和动员部署情况1、科级干部建立联系点或分包社区村的通知、班子会记录（乡镇办） 2、“先行一步”突出问题认领或问题整改的相关内容（乡镇办） 3、书记动员会讲话，村社区有简报也可（乡镇办、村社区） 4、班子会关于思想发动和动员的相关记录（乡镇办） 1

3 领导班子和领导干部学习计划制定情况 1、《“学习教育、听取意见”环节活动方案》（乡镇办、村社区） 2、《党的群众路线教育实践活动区委常委学习安排表》（乡镇办、村社区） 3、党政正职“学习教育、听取意见”环节个人学习方案（乡镇办、村社区） 4、班子成员5——9月份子个人学习计划及课程安排表（乡镇办、村及社区书记主任） 4 集中学习、开展讨论交流和自学完成情况 1、学习笔记（集中学习、自学）（乡镇办、村社区） 2、中心组学习（乡镇办） 3、理论文章（乡镇办、村社区） 4、心得体会（乡镇办、村社区） 5、开展讨论交流相关材料（乡镇办、村社区） 5 学习焦裕禄精神情况学习焦裕禄精神的方案、活动、信息、照片等（乡镇办、村社区） 6 党员领导干部讲党课情况1、乡科级干部到联系点社区（村）讲党课的通知，时间安排（乡镇办） 2、学习笔记（全体人员）（乡镇办、村社区） 3、相关简报（乡镇办） 7 学习方式是否灵活多样，学习成效是否明显一是学习相关材料 1、“学习教育、听取意见”环节指导意见（乡镇办） 2、本单位各种学习、宣传形式的相关材料（乡镇办、村社区） 3、班子及班子成员学习小结（乡镇办） 4、班子“四风”报告（乡镇办） 5、各单位学习情况的简报（乡镇办）二是弘扬苦干精神相关材料 6、涉及弘扬苦干精神争做焦裕禄式好干部的相关内容（乡镇办、村社区）三是学习焦裕禄精神相关材料汇总 7、涉及学习焦裕禄精神的简报、照片、演讲稿等相关内容（乡镇办、村社区） 8、书记党课讲稿（乡镇办） 9、学习情况简报（乡镇办）四是开展“大讨论”活动 13、“我是谁、为了谁、依靠谁”发言提纲汇总（乡镇办） 2

施工现场安全文明施工检查表

施工现场安全文明施工检查表公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

施工现场安全文明施工检查表记录编号：是否建立安全责任制各级各部门是否执行责任制经济承包中是否有安全生产指标是否制定各工种安全技术操作规程是否按规定配备专(兼)职安全员管理人员责任制考核是否合格是否制定安全管理目标(伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标) 是否进行安全责任目标解是否有责任目标考核规定考核办法是否落实是否制订安全管理计划施工组织设计中是否有安全措施施工组织设计是否审批专业性较强项目,是否单独编制专项安全施组安全措施是否全面安全措施是否有针对性安全措施是否落实是否有书面安全技术交底交底是否有针对性交底是否全面交底是否履行签字手续是否有定期安全检查制度

安全检查是否有记录检查出事故隐患整改是否做到定人定时间定措施对重大事故隐患整改通知书所列项目是否如期完成是否有安全教育制度新入厂工人是否进行三级安全教育是否有具体安全教育内容特种工是否进行经常性安全教育作业人员是否懂本工种安全技术操作规程施工管理人员是否按规定进行年度培训专职安全员是否按规定进行年度培训考核或考核是否合格是否建立班前安全活动制度班前安全活动是否有记录是否经培训从事特种作业是否持操作证上岗工伤事故是否按规定报告工作事故是否按事故调查析规定处理是否建立工伤事故档案是否有现场安全标志布置总平面图现场是否按安全标志总平面图设置安全标志危险作业现场是否设置安全在市区主要路段工地周围是否设置高于2．5m围挡一般路段工地周围是否设置高于1.8m围挡围挡材料是否坚固、是否稳定、是否整洁、是否美观围挡是否沿工地四周连续设置施工现场进出口是否有大门是否有门卫、门卫制度

基坑工程安全检查表

项目基坑工程安全检查记录表基坑工程须编制专项施工方案；专项施工方案须按规定审核、审批；超过一定规模条件的基坑工程专项施工方案须按规定组织专家论证；基坑周边环境或施工条件发生条件，专项施工方案须重新进行审核、审批。人工开挖的狭窄基槽，开挖深度较大或存在边坡塌方危险须采取支护措施；自然放坡的坡率应符合专项施工方案和规范要求；基坑支护结构须符合设计要求；支护结构水平位移达到设计报警值须采取有效控制措施。基坑开挖深度范围内有地下水须采取有效的将排水措施；基坑边沿周围地面须设排水沟且排水沟设置须符合规范要求；放坡开挖对坡顶、坡面、坡脚须采取降排水措施；基坑底四周须设排水沟和集水井且排除积水应及时。支护结构须达到设计要求的强度后，提前开挖下层土方；须按设计和施工方案的要求分层、分段开挖且应均衡开挖；基坑开挖过程中须采取防止碰撞支护结构或工程桩的有效措施；机械在软土场地作业，须采取铺设渣土、砂石等硬化措施。基坑边堆置土、料具等荷载不能超过基坑支护设计允许要求；施工机械与基坑边沿的安全距离须符合设计要求。

开挖深度2m及以上的基坑周边须按规范要求设置防护栏杆且栏杆设置要符合规范要求；基坑内须设置供施工人员上下的专用梯道且梯道设置应符合规范要求；降水井口须设置防护盖板或围挡。须按要求进行基坑工程监测；基坑监测项目须符合设计和规范要求；监测的时间间隔须符合监测方案要求且当监测结果变化速率较大须加密观测次数；须按设计要求提交监测报告且监测报告内容应完整。基坑支撑结构的拆除方式、拆除顺序须符合专项施工方案要求；机械拆除作业时，施工荷载不应大于支撑结构承载能力；人工拆除作业时，须按规定设置防护施；采用非常规拆除方式须符合国家现行相关规范要求。基坑内土方机械、施工人员的安全距离须符合规范要求；上下垂直作业须采取防护措施；在各种管线范围内挖土作业须设专人监护；作业区应光照充足。须按要求编制基坑工程应急预案且应急预案内容应完整；应急组织机构须健全且应急物资、材料、工具机具储备须符合应急预案要求。人工开挖的狭窄基槽，开挖深度较大或存在边坡塌方危险须采取支护措施；自然放坡的坡率应符合专项施工方案和规范要求；基坑支护结构须符合设计要求；支护结构水平位移达到设计报

7基坑工程检查评分表

神州长城科威特财政项目部基坑工程检查评分表受审单位：区域：审计月份：2015年月份序号检查项目扣分标准应得分数实得分数 1 保证项目施工方案基坑工程未编制专项施工方案，扣10分专项施工方案未按规定审核、审批，扣10分超过一定规模条件的基坑工程专项施工方案未按规定组织专家论证，扣10分基坑周边环境或施工条件发生变化，专项施工方案未重新进行审核、审批，扣10分 10 2 基坑支护人工开挖的狭窄基槽，开挖深度较大或存在边坡塌方危险未采取支护措施，扣10分自然放坡的坡率不符合专项施工方案和规范要求，扣10分基坑支护结构不符合设计要求，扣10分支护结构水平位移达到设计报警值未采取有效控制措施，扣10分 10 3 降排水基坑开挖深度范围内有地下水未采取有效的降排水措施，扣10分基坑边沿周围地面未设排水沟或排水沟设置不符合规范要求，扣5分放坡开挖对坡顶、坡面、坡脚未采取降排水措施，扣5～10分基坑底四周未设排水沟和集水井或排除积水不及时，扣5～8分 10 4 基坑开挖支护结构未达到设计要求的强度提前开挖下层土方，扣10分未按设计和施工方案的要求分层、分段开挖或开挖不均衡，扣10分基坑开挖过程中未采取防止碰撞支护结构或工程桩的有效措施，扣10分机械在软土场地作业，未采取铺设渣土、砂石等硬化措施，扣10分 10 5 坑边荷载基坑边堆置土、料具等荷载超过基坑支护设计允许要求，扣10分施工机械与基坑边沿的安全距离不符合设计要求，扣10分10 6 安全防护开挖深度2m及以上的基坑周边未按规范要求设置防护栏杆或栏杆设置不符合规范要求，扣5～10分基坑内未设置供施工人员上下的专用梯道或梯道设置不符合规范要求，扣5～10分降水井口未设置防护盖板或围栏，扣10分 10 小计 7 一般项目基坑监测未按要求进行基坑工程监测，扣10分基坑监测项目不符合设计和规范要求，扣5～10分监测的时间间隔不符合监测方案要求或监测结果变化速率较大未加密观测次数，扣5～8分未按设计要求提交监测报告或监测报告内容不完整，扣5～8分 10 8 支撑拆除基坑支撑结构的拆除方式、拆除顺序不符合专项施工方案要求，扣5～ 10分机械拆除作业时，施工荷载大于支撑结构承载能力，扣10分人工拆除作业时，未按规定设置防护设施，扣8分采用非常规拆除方式不符合国家现行相关规范要求，扣10分 10 9 作业环境基坑内土方机械、施工人员的安全距离不符合规范要求，扣10分上下垂直作业未采取防护措施，扣5分在各种管线范围内挖土作业未设专人监护，扣5分作业区光线不良扣5分 10 10 应急预案未按要求编制基坑工程应急预案或应急预案内容不完整，扣5～10分应急组织机构不健全或应急物资、材料、工具机具储备不符合应急预案要求，扣2～6分 10 11 小计40 检查项目合计100 检查人签字: 陪审人签字: 检查日期: 年月日注：1、每项最多扣减分数不大于该项应得分数； 2、保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分的，检查评定表计零分．

深基坑工程安全检查表

深基坑工程安全检查表项目名称检查时间年月日建设单位设计单位施工单位监理单位支护结构简介序号检查项目检查内容检查方法检查情况（存在问题）深度超过5m 的基坑是否委托专项查是否有设计图纸基坑支护设计建设是否委托具有资质的单位施工查施工单位资质参单是否委托具有资质的单位监理查监理单位资质建位是否委托具有资质的第三方单位各查监测单位资质监测方设行 1 计基坑支护设计方案是否经过咨询查基坑支护设计专家论证为单论证意见责位任是否对专项方案进行审批查方案审批表主监是否执行监督、检查、见证取样及体理查监理日记及相关资料隐蔽验收；关键工序是否旁站单是否对第三方变形监测成果进行位查监理日记及相关资料分析

查支护及土方开挖专项方是否编制专项施工方案施案工是否按规定对专项方案咨询论证查专项方案专家论证意见单是否向操作班组和工人进行详细查看交底记录及询问相关位的安全技术交底人员是否进行了公司及项目安全检查查检查记录监是否编制有针对性的监测方案查方案内容及审批程序测是否按规定频率及项目进行监测查监测成果单是否及时对监测数据进行分析并查监测成果位向相关单位通报续表序检查检查内容检查方法检查情况（存在问题）号项目坑边查现场坑边材料、机具堆 2 坑边堆放荷载是否小于设计规定荷载放情况临边基坑支护周边是否按规定进行临边防查现场基坑安全防护、安 3 防护护；基坑安全通道是否符合要求，全通道降、排是否按设计要求及现场实际设置有效检查施工现场水措的降、排水设施 4 施及是否有防止临近建筑危险沉降的措施检查设计文件施工是否进行了含沙率测试查测试结果支护支护结构是否按规定经验收符合规范查支护结构内业验收资料 5 结构及设计要求是否齐全

“巾帼文明岗”自查评分表

附件8： “巾帼文明岗”自查评分表岗位名称：县级妇联或所属单位（盖章）：项目内容分值具体要求自查得分一票否决自然条件 ①女性占集体人数低于50％以上； ②争创岗位领导班子中无女性； ③除特殊岗位外，岗组成员少于3人的集体。管理工作 ④集体中有违法或严重违纪现象发生； ⑤在日常工作中发生重大责任事故； ⑥被新闻媒体曝光，群众反映强烈，经调查情况属实。基础工作思想建设 8 全体成员政治立场坚定，能够自觉贯彻邓小平理论和 “三个代表”重要思想，落实科学发展观，践行社会主义荣辱观。组织建设8妇女组织健全，能够发挥生力军作用。创建班子6 单位党政领导重视创建工作，经常指导创建活动，创建工作有专人负责。创建措施10 制定切实可行的创建目标、创建方案和相应的内部管理机制（包括管理措施、考核评价制度、奖惩制度），并在成员中普及了创建知识。创建氛围8 制定服务承诺，向社会公开监督电话，巾帼文明岗标识、服务承诺和有关制度张贴在明显的地方，并在工作现场醒目位置悬挂巾帼文明岗牌匾。社会效益岗位文明8 全体成员能够弘扬文明新风、具有良好的职业道德，树立了牢固的诚信、服务、效益观念。社会活动7 经常开展社会公益活动、参与岗岗、岗村、岗区联创、联建和帮助妇女创业就业工作，社会信誉和社会形象良好。新闻宣传5 巾帼文明岗的先进经验和典型事迹在本地、本行业被宣传推广。经济效益工作业绩12 在生产、经营、管理、服务中取得突出成绩，企事业单位通过创建活动，经济效益明显提高。量化指标8在各项经济指标和工作量指标考核中名列前茅。人才效益岗位带头6 集体负责人政治性强，业务精通，能以身作则，率先垂范。岗位争先6 集体成员敬业爱岗，模范执行党和国家的政策，努力学习业务，钻研技术。岗位技能8 妇女培训工作有计划、有制度、有成效，并定期举行岗位练兵或岗位比武活动，业务工作出色，经常在各类业务竞赛中获奖。总分100 1

自查打分表

自查打分表序号内容评分标准大项分项小项验收方法与说明得分备注 1 体制机制90 1.1 领导体制20 1.1.1 建立党政统筹的全域旅游组织领导机制成立党政统筹的全域旅游发展领导小组或类似领导组织（2分）；成立创建办公室或类似机构，有固定办公场所、专人和专项经费（2分）；定期召开会议，研究重大事项和战略部署，形成决议（附会议纪要）（2分）；成立专项任务工作组（2分）；依托人大和政协形成督办机制，有效解决重大问题，领导效果良好（2分）。每有1项2分，最高不超过10分。 10 文档检查。 1.1.2 旅游考核机制把旅游工作纳入政府年度考核体系（6分），把旅游工作作为主要考核指标或对考核结果产生重要影响（4 分），最高得10分。 10 文档检查。 1.2 协调机制25 1.2.1 建立健全旅游综合协调机制能够及时解决跨部门间问题，统筹产业融合发展事宜，部门间协调顺畅、形成工作合力的，最高得10分，效果一般得6分。建立会议制度，有固定的工作小组和会议召集人（3分）；建立规划、营销专项工作联系会议制度（3分）；成员单位涵盖主要涉旅部门、乡镇街道、主要旅游企业或景区，部门间协调顺畅、形成工作合力（3分）；成员单位工作职责明晰，责任明确，能够解决跨部门间问题，统筹产业融合发展事宜（3分）；1个季度召开1次以上（附会议纪要）（3分）。联席会议决议的落实情况良好（3分）。每有1项得3分，累计不超过10分，部分未完全达标项或落实情况不好的，可酌情打分。 10 文档检查。 1.2.2 旅游综合监管机制有固定的执法场所与设备（1分）；常态化工作机制（1分）；执法人员有正式编制（1分）；执法效果良好（1分，附执法记录）。每建立1个 15 文档检查。

健康促进医院自查评分表

最新资料推荐健康促进医院自查评分表第1 页共1 页健康促进医院自查评分表一级指标二级指标指标解释评分标准分值考核方法得分一、组织管理（20 分）协调机制成立医院主要负责同志牵头的健康促进医院领导小组，职责分工明确。成立院长或分管院长牵头的领导小组，得1 分。 1听取汇报查阅档案现场查看每季度召开2 次工作例会，推进健康促进医院建设。每召开1 次工作例会得0.5 分，最高1 分。 1 制度建设将建设健康促进医院纳入医院目标责任考核、医院发展规划、服务宗旨。每纳入一个重点文件得0.5 分，最高1 分。 1 将控烟工作纳入医院目标责任考核和发展规划，有控烟巡查制度、考评奖惩制度、劝阻制度。每做到一项得0.25 分，最高1 分。 1明确健康促进工作牵头负责部门，明确各个科室职责。有文件支持，得1 分。 1将针对患者及社区居民开展健康教育工作纳入医护人员绩效考核。有文件支持，得1 分。制定全体员工定期接受健康教育与健康促进继续教育或专题培训制度。 1 / 8

有文件支持，得1 分。 1全体员工定期体检，接受健康管理。有文件支持，得1 分。 1 组织实施有固定的科室和人员负责全院健康促进与健康教育工作的组织管理和技术指导。有健康促进主管科室，得1 分。有健康促进专职人员，得1 分。 2每个临床和医技科室有人专/ 兼职负责本科室的健康教育工作。设有控烟监督和巡查员。有各科室有健康教育人员名单，得0.5 分。有控烟监督和巡查员，得0.5 分。 1 每年制定健康促进医院工作年度计划。包括医院健康促进资源和健康问题评估、工作目标、任务分工、时间进度等。有年度工作计划，得1 分。内容明确，措施具体，责任分工合理得1 分。 2 定期开展员工健康促进医院建设培训，开展控烟培训。每开展一次专题培训得0.5 分，最高2 分。 2 第2 页共2 页一级指标二级指标指标解释评分标准分值考核方法得分每年全面总结健康促进医院工作，总结经验和问题，接受上级部门的考核评估。有总结报告得1 分。

(工程建筑)工程管理检查评分表精编

（工程建筑套表）工程管理检查评分表

安全管理检查评分表表3.0.2 序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数 1 保证项目安全生产责任制未建立安全责任制的，扣10分各级各部门未执行责任制的，扣4~6分经济承包中无安全生产指标的，扣10分未制定各工种安全技术操作规程的，扣10分未按规定配备专(兼)职安全员的，扣10分管理人员责任制考核不合格的，扣5分 10 2 目标管理未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）的，扣10分未进行安全责任目标分解的，扣10分无责任目标考核规定的，扣8分考核办法未落实或落实不好的，扣5分 10 3 施工组织设计施工组织设计中无安全措施，扣10分施工组织设计未经审批，扣10分专业性较强的项目，未单独编制专项安全施工组织设计，扣8分安全措施不全面，扣2~4分安全措施无针对性，扣6~8分安全措施未落实，扣8分 10 4 分部（分项）工程安全技无书面安全技术交底，扣10分交底针对性不强，扣4~6分 10

术交底交底不全面，扣4分交底未履行签字手续，扣2~4分 5 安全检查无定期安全检查制度，扣5分安全检查无记录，扣5分检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施，扣2~6分对重大事故隐患改通知书所列项目未如期完成，扣5分 10 6 安全教育无安全教育制度，扣10分新入厂工人未进行三级安全教育，扣10分无具体安全教育内容，扣6~8分变换工种时未进行安全教育，扣10分每有壹人不懂本工种安全技术操作规程，扣2分施工管理人员未按规定进行年度培训的，扣5分专职安全员未按规定进行年度培训考核或考核不合格的，扣5分 10 小计60 7 壹般项目班前安全活动未建立班前安全活动制度，扣10分班前安全活动无记录，扣2分 10 8 特种作业持证上岗壹人未经培训从事特种作业，扣4分壹人未持操作证上岗，扣2分 10 9 工伤事故处工伤事故未按规定报告，扣3~5分10

波形护栏自检评定表知识讲解

黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程公路建设项目中间交工证书编号：施工单位长治市华宇路桥有限公司合同号监理单位山西振兴公路监理有限公司第十六监理部监理机构中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程波形梁钢护栏已完工，经检验，符合《公路工程质量检验评定标准》，现申请交工。施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论监理机构签字日期施工单位签字日期

黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程公路建设项目工程报验单施工单位：长治市华宇路桥有限公司合同号：监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部编号：致（专业监理工程师）：：按合同和规范要求，已经完成黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程波形梁钢护栏（工程或项目名称）并经自检合格，报请查验。工程地点及桩号：A、B、C线具体部位：波形梁钢护栏检查内容：立柱埋入深度、立柱外边缘距路肩边线距离、立柱中距、立柱竖直度、横梁中心高度、护栏顺直度附件：自检资料要求到现场检验时间：年月日时分承包人递交日期、时间和签字：年月日时分专业监理工程师收件日期、时间签字：年月日时分现场监理意见：现场监理：日期：

专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期：附注：合格工程将由监理工程师另发工程检验批复单。黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程公路建设项目检验申请批复单施工单位：长治市华宇路桥有限公司合同号：监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部编号：工程项目交通安全设施工程工程地点及桩号具体部位护栏安装检验内容立柱埋入深度、立柱外边缘距路肩边线距离、立柱中距、立柱竖直度、横梁中心高度、护栏顺直度要求到场检验时间：年月日时分承包人递交日期、时间和签字：年月日时分监理员收件日期、时间和签字：年月日时分监理员评论和签字：

麻醉科医疗质量自查评分表

天津市第四中心医院麻醉科医疗质量考核评分标准自查表（年月）考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。会诊急救制度10 参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。手术安全10 严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。岗位责任 5 麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣 5分，不及时告知术者扣5分。值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。访视随访 5 术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。疑难危重病例讨论5 对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查疑难危重病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。麻醉记录 5 麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，正副页一致。抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2分。

医院院感自查评分表

成都八里医院科室院感监控自查记录表科室：巡查者：时间：年月日项目感院控制措施是否备注手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。 2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液， 4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征无菌原则1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生 7、一次性物品不得重复使用。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消毒隔离1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。 9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。 10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。 11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。