原发性肝癌的综合治疗
原发性肝癌治疗现状和进展
carcinoma is approximately 2–3 months(大约 病程) The doubling time of the tumor size is 2–3 months. Optimal
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肝癌治疗历史回顾
50年代肝癌临床进展(大肝癌切除) 主要是建立在解剖和生化进步基础上;
60-70年代肝癌临床进展（肝移植和小肝癌） 主要建立在免疫学进步基础上；
80年代肝癌临床进展（二期切除、局部治疗等） 则以电脑、新技术为主要研究背景；
90年代生物学治疗进步和推进。
原发性肝癌治疗现状和进展
以对肝癌有亲和力抗体或非抗体作为载体，与放射性核素组成交联物进行内 放射治疗，特异导向肿瘤，可较多杀伤肿瘤而较少损害正常组织。
原发性肝癌治疗现状和进展
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射频消融治疗肝脏肿瘤现实状况
肝肿瘤射频消融总成功率各不相同。成功率之间差异无疑受各种原因 影响，包含患者选择、操作者经验及所使用设备。
优点创伤小、病人恢复快； 缺点有治疗范围不足隐患、易复发、预后差
原发性肝癌治疗现状和进展
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原发性肝癌放射学治疗进展
近年来伴随放射物理学和放射生理学研究进展，进展了放疗设备， 采取钴60γ射线或电子直线加速器X射线、高能射线等，对肝癌照射
方法和范围也有了改进，由原来全肝照射－局部照射－全肝移动放照 射－手术定位局部照射和超分割照射等，使肝癌放疗效果有显著提升， 副作用则降低到最低水平。 主要包含体外放射治疗和体内放射治疗。
原发性肝癌治疗现状和进展
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(3)寻找新肝癌相关基因，以期提升在肝癌组织中表示阳性率。 (4)多基因联合治疗。如用腺病毒介导p53,B 7-1,GM-CSF和IL-2等4种目标基
原发性肝癌诊疗指南
原发性肝癌诊疗指南一、本文概述原发性肝癌（Primary Liver Cancer，PLC）是一种常见的恶性肿瘤，起源于肝脏本身的上皮细胞。
由于其高发病率和死亡率，对原发性肝癌的准确诊断与有效治疗一直是医学界研究的重点。
本文旨在提供一份全面而系统的《原发性肝癌诊疗指南》，帮助医生和患者更好地理解这一疾病，掌握最新的诊疗技术和方法，以提高原发性肝癌的治疗效果和生活质量。
本指南将首先概述原发性肝癌的流行病学、病因学和病理学特点，以便读者对疾病有整体认识。
随后，我们将详细介绍原发性肝癌的诊断流程，包括病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查以及病理学诊断等方面，以确保诊断的准确性和及时性。
在诊疗部分，我们将重点介绍原发性肝癌的治疗原则和方法，包括手术切除、肝移植、局部治疗（如射频消融、微波消融、动脉栓塞化疗等）、全身治疗（如化疗、免疫治疗、靶向治疗等）以及中医中药治疗等。
我们将根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
本指南还将关注原发性肝癌的预后评估与随访管理，以及患者教育和心理支持等方面，以帮助患者更好地应对疾病，提高生活质量。
我们希望通过这份指南，为原发性肝癌的诊疗提供有益的参考和指导。
二、诊断原发性肝癌的诊断主要依赖于病史、临床表现、实验室检查以及影像学检查等多方面的综合分析。
诊断过程需要谨慎，以确保早期发现、准确诊断并选择合适的治疗方案。
病史和临床表现：详细询问患者的病史，包括肝炎病毒感染、肝硬化、长期饮酒等肝癌高危因素。
临床表现如肝区疼痛、乏力、消瘦、黄疸等，对诊断肝癌有重要参考价值。
实验室检查：肝功能检查可反映肝脏的功能状态，如转氨酶、胆红素等指标的变化。
肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）的升高有助于肝癌的诊断，但需注意其特异性不高，需结合其他检查进行综合判断。
影像学检查：超声检查是肝癌筛查的首选方法，具有简便、无创、经济等优点。
CT和MRI检查能更准确地显示肿瘤的大小、位置以及与周围组织的关系。
原发性肝癌的教案与讲稿
原发性肝癌的教案与讲稿第一章：原发性肝癌的基本概念一、教学目标1. 了解原发性肝癌的定义、发病情况及危害性。
2. 掌握原发性肝癌的发病机制和临床表现。
3. 理解原发性肝癌的诊断和鉴别诊断方法。
二、教学内容1. 原发性肝癌的定义：原发性肝癌是指发生在肝脏的恶性肿瘤，起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞。
2. 发病情况：原发性肝癌在全球范围内发病率较高，尤其在发展中国家，我国是原发性肝癌的高发区。
3. 危害性：原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，往往发现时已进入中晚期，预后较差。
4. 发病机制：原发性肝癌的发病机制复杂，与病毒性肝炎、肝硬化、黄疸、脂肪肝等因素有关。
5. 临床表现：原发性肝癌的临床表现包括肝区疼痛、乏力、食欲不振、体重减轻等。
三、教学方法1. 讲授法：讲解原发性肝癌的基本概念、发病情况、危害性等。
2. 案例分析法：分析典型原发性肝癌病例，加深学生对临床表现的理解。
四、教学评估1. 课堂问答：检查学生对原发性肝癌基本概念的理解。
2. 案例分析：评估学生对原发性肝癌临床表现的认识。
第二章：原发性肝癌的诊断与鉴别诊断一、教学目标1. 掌握原发性肝癌的诊断标准。
2. 了解原发性肝癌的鉴别诊断方法。
3. 熟悉原发性肝癌的辅助检查手段。
二、教学内容1. 诊断标准：原发性肝癌的诊断标准包括病史、临床表现、实验室检查、影像学检查等。
2. 鉴别诊断：原发性肝癌需要与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿等疾病进行鉴别。
3. 辅助检查：原发性肝癌的辅助检查包括超声检查、CT、MRI、肿瘤标志物等。
三、教学方法1. 讲授法：讲解原发性肝癌的诊断标准、鉴别诊断方法等。
2. 案例分析法：分析典型原发性肝癌病例，加深学生对诊断与鉴别诊断的理解。
四、教学评估1. 课堂问答：检查学生对原发性肝癌诊断与鉴别诊断的认识。
2. 案例分析：评估学生对原发性肝癌辅助检查的应用能力。
第三章：原发性肝癌的治疗原则一、教学目标1. 了解原发性肝癌的治疗原则。
原发性肝癌内科综合临床治疗探讨
３ １ Ｍ 的 ｘ线表现复杂多样 病 变好发 于含有红 骨髓骨 ． Ｍ 的部位， 骨盆、 肋骨、 头颅、 脊柱和下颌骨是好发部位， 广泛的 骨质疏松可 以是骨髓瘤惟一 的 ｘ线表 现 … 。多数表现为在
骨质疏松的基础上 出现多发 的点 片状 骨密度 减低 区及 边界
较清晰的“ 虫蚀样 ” 骨破 坏 ， 对诊断 Ｍ Ｍ价值较高 。膨胀性骨 破坏亦不少见 ， 好发 于肋 骨及锁 骨 ， 多 ｘ线 平 片上 表现 为局 限性骨质膨胀、 骨质破坏或 骨质完全 消失 、 骨折 ｌ 。发 生骨 ３ ］ 折 的骨 断端边缘 不规则 ， 可呈杯 口 ， 部形成 软组 织肿块 。 状 局 膨胀性病变 不侵 袭相邻结构 ， 迫之 ， 仅压 常误诊 为 良性肿瘤 。 此病变亦 可见 于脊椎骨 和颅骨 等。本组有 ４例 ｘ线 胸 片诊 断为肋骨 良 性肿物 ， 手术病理为浆细胞瘤； ４例肱骨骨质破
［ ］ 邵虹 ， 川 ， ２ 吴靖 杨淑蓉 ， 多 发性 骨髓瘤 ９ Ｔ－ Ｄ 等． ９ｒ ｅＭ Ｐ骨显像 ａ
特征． 中华 核医学杂志 ， ０ ，１１ ９ ２ １２ ：３ ． ０
［］ 杨健 ， ３ 苏敏 ， 景 ， 多发 性骨髓瘤全身 骨显像与 ｘ线检查 萧亚 等．
的对 比研究 ． 中华 核医学 杂志 ， ０ ，１ １２ ２ １２ ：０ ． ０
原 发 性 肝 癌 内科 综 合 临床 治 疗 探 讨
刘 刚 【 摘要 】 目的 旨在探讨原发性肝癌的 内科综合 临床 治疗。方法 ６ ０例患者采取 放疗 合并化疗 ， 并结合中药治疗。结果 ６ 例患者中， ４ 例， １ ０ 优 ５ 良 ２例， ３ 差 例。结论 本文中， 患者通过治疗后肿块 缩小 ＞ Ｏ ， ５％ 肝功能恢 复到 Ｉ 级者 ４ 例 ； ５ 肿块缩小 ＜ ０ ， ５％ 肝功能恢 复到 Ⅱ １ 例 ； 块增大 ＞ ５ 级 ２ 肿 ２ ％或 出现新病灶 ， 肝功能 Ⅲ级 ３例 ， 总体恢复情况 良好 。
肝癌综合治疗
不能切除肝癌的姑息性外科治疗
术中发现无法切除的肝癌约占 50% 术中肝动脉结扎（HAL）选择性减少肝癌血流，
可导致肝癌的坏死、缩小，但 HAL 后 6周侧 枝循环建立而使疗效不能持久。 术中肝动脉插管，术后经导管行肝动脉灌注化 疗（HAI）使肝肿瘤局部有较高的药物浓度， 近期疗效优于全身静脉用药，但远期疗效差。 术中冷冻、无水酒精注射、微波热疗等均有肯 定的杀灭癌细胞作用，但均杀伤范围有限。
对策－综合治疗
TAE结合进一步治疗杀灭残癌细胞 TAE+门脉双栓塞 TAE+局部消融 (PEI/MCT/RFA) TAE+放射 TAE+靶向治疗药物
动门脉双栓塞
对于较小肝癌可能达到接近于手术切除的效果。 n 5年PFS OS
双栓塞 15 20.8% 23.2% 根治术 17 23.4% 51.3%
对策与发展趋势
早期诊断、早期治疗 开发更有效的药物、疗法 综合治疗：
不同疗法的互补、相加或协同
手术切除为主的综合治疗
手术切除的疗效与局限性
疗效： 治疗小肝癌的 5 年生存率60~70% 大肝癌 13.3% ~ 31.2%
地位：唯一可能根治的疗法、首选 局限：
手术切除率低（10~ 30%） 术后复发率高（5年复发率50~80%）
3 项随机对照研究 Meta 分析 TACE 与 TAE 无生存差别。
Cardiovasc Intervent Radiol. 2007 Jan-Feb;30(1):6-25.
TACE 的局限性
远期疗效有限：1，3，5 年生存率约 50%， 20%，6%。
原因分析： 对部分病人有效（单个包膜完整血供丰富） 侧枝循环形成、门脉血供 - 残癌细胞 对正常肝组织的损伤 可能促进转移？
原发性肝癌综合治疗的某些观念转变
般都 倾 向于 保 守 治 疗 。近 年 变 以往 肝癌 手 术 倾 向于 规 则性 肝切 除术 。然 而病 理 学检查 表 明， 国肝 癌 ８ ． 伴 有 肝 硬 化 或 慢 性 我 ６５
除 因肝 功 能 失代 偿 所 致 肝 细 胞 性 黄 疸 外 ， 分 因 肝 部 门 区肝 癌压 迫 或 癌栓 侵 犯胆 道 所致 的梗 阻性黄 疸 病 人 ， 无其 它手 术 禁 忌证 亦 可作 肝 癌 切 除联 合 胆 道 如
癌栓 取 除 ， 常可使 黄 疸 消 退 。 门静 脉 癌 栓 并 非肝 切
除 禁 忌证 ， 无 区域 性和 远处 肿 瘤播 散 ， 如 宜在 肝 切 除
作者 单位 ：０ ４ ３ 上海 市 ， ２０３ 第二军医大学东方肝胆外科 医院
肝 炎 ， 大 范 围 的肝 切 除 势 必 导 致 肝 功 能代 偿 不全 扩 的发 生 ， 因此 目前 肝 切 除 的趋 势 由规 则 性 肝 切 除逐
治疗 此 类病 人 ， 得 了较 好 的 临床 疗 效 。但 是 对 于 取
术 前 影像 学 或 其 它检查 判 断确 为 无法切 除 的 巨
大 肝癌 ， 经综 合 治 疗 后 缩 小 行 二 期 手 术 。这 一 方 法
合 并 有 门静脉 癌 栓 者 应 慎 重选 择 此 类 型 手 术 治 疗 。 因其 容 易诱 发食 管 静 脉 曲 张破 裂 出血 ， 致 不 良后 导 果， 即使选 择 ＴＡＣ Ｅ也 会 有合 并 重 度 食 管 静脉 曲张
术 中切 除受 侵犯 血 管并 开放 门静脉 断端 吸 除残余 癌
栓 。合并 肝 静脉 或 下 腔 静 脉 癌 栓 者 ， 可 在 全 肝 血 也 流 阻断下 ， 开放 肝静 脉 主支 取癌 栓 ， 切 开 一段 下腔 或
原发性肝癌的诊断和治疗
原发性肝癌的诊断和治疗王玉生北京同仁堂王府井中医院原发性肝癌，是较为常见的恶性肿瘤，我国每年约70 多万人患原发性肝癌，约60 多万人死于该病，故我国被称为“肝癌大国”。
肝癌的发病数占全球总数的43.7% ，而死亡人数占45% 。
原发性肝癌起病隐匿，发现后发病迅速，预后不良。
现今虽有手术切除、全身系统化疗、微波、激光、生物靶向、中医中药等多种治疗方法，临床所见治疗后容易复发、转移，病死率高，被公认为是一种常见又难治的恶性肿瘤。
所以对该病及早发现、及早治疗以减少病死率、减少肿瘤转移复发、延长生存期意义重大。
早期症状原发性肝癌的萌芽期、初期自觉症状不明显，随着病情的进展，可时有两肋胀痛，或右肋下胀痛，食欲减退，或胃脘胀满，或恶心欲呕，口干口苦，面色萎黄，周身无力，身体明显消瘦，小便黄，舌质暗红、舌苔薄白或薄黄，脉沉弦或沉细弦。
服用健胃药或理气药无效，或更会使以上症状加剧。
既往病史这类患者多有乙肝病毒携带史，或现在仍带有乙肝病毒，或是乙肝病毒大三阳（HBsAg、HBeAg、抗HBC阳性），或是小三阳（HBsAg、HBeAb 、抗HBC 阳性），或曾出现过肝功异常的乙型肝炎。
有丙肝病毒携带（HCV 阳性）或曾出现过肝功异常的丙型肝炎。
或曾患过酒精性肝炎、药物性肝炎、免疫性肝炎。
多年的中重度脂肪肝、近几年患有肝硬化的患者。
诊断要点凡具有以上早期症状表现者，或有以往病史者，可以进行以下检查。
生化检验项：肝功全项、甲胎蛋白、糖类抗原、糖类抗原、糖类抗原、癌胚抗原、铁蛋白。
影像B 超检查：有必要可做CT 或MRI 检查，以查有无肿瘤，如有肿瘤可测观肿瘤的形态、瘤体大小及所在部位。
对生化检验及影像检查，已确定肝内占位者，如没有手术指标不能手术者，可在超声指导下进行肝穿刺做病理检查，以确定诊断，以便下一步进行的化疗或其他药物治疗。
主要治法手术治疗对全身状况及肝功能代偿良好、无肝硬化、没有播散和转移、无手术禁忌证、肿瘤部位合适者可进行手术切除。
原发性肝癌的综合治疗
史,但由于光源和光纤的发展的限制,这种治疗方法在结直肠肿瘤领域的应用才刚刚起步,随着这项技术的发展,它很可能作为辅助治疗而广泛应用或成为结直肠肿瘤的主要治疗手段。
可以预见,光动力治疗将在结直肠肿瘤治疗,尤其在早癌、癌前期病变和无法接受手术的晚期病变的治疗中将发挥重要作用,给更多的肿瘤患者带来希望。
参考文献1 Zhang L,i et al .S t udy ofm es en teric m i crovascu l ar s en si b ili ty to PDTeffects i n rat s .Ch i n J LaserM ed Surg ,2003,12:69-752 H enders on .BW,Bu c h T M.e t al .F l uen ce rate as a m odu l ator of PDTm echan is m s .Lasers Surg .M ed,2006,38(5):489-4933 Fi ngar VH,W ie m an T J ,H aydon PS.Th e effects of t h ro m bocytopen iaon vessel stas i s and m acro-mo l ecular l eakage aft er photodyn a m ic t her apy u si ng photofri n J .Phot oche m Phot obio,l 1997,66:513-5174 Golab J ,W ilczynsk iG,Zagozdzon R,et a l .Pot en tiati on of t h e111Insat um o m ab pendeti d etreat m en tw it h G -CSF .B r J Can cer ,2000,82:1485-14915 全国肿瘤防治研究办公室,卫生部卫生统计信息中心.中国试点市、县恶性肿瘤的发病和死亡(1993~1997).北京:中国医药科学出版社,2002:256 LiG,S lansky A ,et al .Ch lorophyll-a anal ogues con j ugat ed w i th a m inoben z yl-DTPA as poten tial b if unctional agen ts f or m agneti c reso nance i m agi ng and photodyn a m ic t h erapy .B iocon j ug Ch e m,2005,16(1):32-427 Dohm ot o M,et al .Palli ati ve endoscopic t h erapy of rect al carci no m a .E ur J C ancer ,1996,32A:25-298 Barr H,e t al .Ph otodyna m ic therapy i n gastroi ntesti n al cancer :a reali stic opti on.Drugs Ag i ng ,2000,16:81-869 C eclili a M,e t a l .Phot odyna m i c therapy w i th PC4of SW 480hum anco l on can cer xenografts i n athy m i c m ice .C li n i ca l cancer research ,2000,(6):2021-2027(收稿:2008-08-28)原发性肝癌的综合治疗陈星明 官成浓作者单位:524001 湛江,广东医学院附属医院肿瘤防治中心 通讯作者:官成浓,电子信箱:zj gcn@21cn.co m原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,预后较差,病死率较高,是影响我国人民健康的重大疾病。
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RECOMMENDATIONS
1.术前利弊评价 2.四周内影像学资料 4. 知情同意 5. 镇静剂 6. 穿刺针选择—细针穿刺（Grade A） 7. 操作者水平: <20次 8. 预防性抗生素：心血管疾病、感 染高危人群 9. ≤2 passes 10. 术后检测6h
3.血小板和凝血酶原时间检测 Nhomakorabea1095
1460
1825
SurvivalDays
病理诊断 临床诊断
1.
AFP放射免疫测定>=400μg/L持续4周,排除 妊娠、活动性肝病、生殖系肿瘤、转移性肝 癌 影像检查有明确占位，排除血管瘤和转移性 肝癌
2.
肝穿刺病理检查
对于不符合临床诊断标准，仍疑为HCC的肝占位需 行病理检查
高分化HCC的辅助诊断
免疫组化 特殊染色 其它探讨
穿刺相关并发症
穿刺后肝破裂出血11例 肿瘤直径＞10cm者7例 8～10cm者3例 ＜8cm者1例 肿瘤位于肝脏表面9例 所有患者均伴有严重肝硬化 穿刺后30分钟内发生出血6例 30分钟至1小时4例 1小时后发生者1例 腹腔内出血5例，均抢救无效死亡 包膜下出血6例，经过内科抢救治疗后缓解
肝FNA适应症
局灶性病变
囊性或实性病灶，包括囊肿、炎性病变、各类良恶性 肿瘤和瘤样病变。
肝弥漫性病变组织学活检优于FNA
包括肝硬化、肝炎、酒精或药物性肝损伤、脂肪肝、 糖尿病和代谢性疾病等改变 细胞形态变化缺少特异性，诊断有赖组织学结构，而 FNA难以识别 可作为局灶性病变的邻近组织而出现在FNA涂片中， 并影响诊断
> 60 000/mm3 安全 40 000–60 000/mm3 血小板输注 <40 000/mm3 其他biopsy <4 seconds 安全 4–6 seconds 新鲜血浆输注 >6 seconds 其他biopsy
发现 时间 12 1 4 3 3
部位 胸壁 腹壁 胸壁 腹壁 胸壁
治疗 局部放疗 局部放疗 局部放疗 局部切除 局部放疗
生存 期 24 31 11 26 9
对预后的 影响 无 无 无 无 无
Chapoutot et al. Needle-tract seeding after ultrasound-guided puncture of hepatocellular carcinoma. A study of 150 patients. Gastroenterol Clin Biol, 1999 穿刺后出现种植对患者的预后并没有影响 Ng et al. Impact of preoperative fine-needle aspiration cytologic examination on clinical outcome in patients with hepatocellular carcinoma in a tertiary referral center. Arch Surg,2004 术前穿刺对于患者手术切除、肝外播散及患者的长期并无明显影响 Saborido et al. Does preoperative fine needle aspiration-biopsy produce tumor recurrence in patients following liver transplantation for hepatocellular carcinoma? Transplant Proc, 2005 术前穿刺增加肝移植 后肿瘤复发的危险
多数HCC发现时已失去手术机会，因此开放式手术
活检并非首诊良好选择。肝穿刺活检包括FNA和组
织学范畴的空芯针活检
方 法
经皮肝穿刺 （percutaneous FNA，P-FNA） US-FNA:操作简单,价廉, 应用最多 CT/MRI-FNA:可发现US 难以探及之更小或深部 病灶，但操作要求更高 ，价贵，费时。
原发性肝癌的综合治疗
Epidemiology
China 55%
Liver Cancer in World and China
1.0
Survival Function Censored
0.8
Cum Survival
0.6
323
0.4
46.32
580
0.2
22.54 13.79
0.0
8.8
0
365
730
定性诊断：敏感性91.52%,、特异性100.00%、阳性预测值 100.00%、阴性预测值59.10%及总准确性92.44%。
肝FNA与空芯针活检的比较
FNA更安全 FNA更经济 FNA更省时 诊断准确性相似，FNA可能更好 取材满意度好：可现场染色，迅速判断；可多次多点穿 刺 适用于更小和特殊部位病灶 不易受组织机械挤压伤和切片影响 FNA缺陷 缺少组织学结构 获取标本量少 两者共同缺点：均为局部少量取材，难以观察病变全貌， 需结合临床、生化和影像学检查
不经皮肝穿刺 主要是超声内镜引导 下的经胃或十二指肠 肝穿刺（Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration ，EUS-FNA），可比 US/CT/MRI发现更小 的病灶，设备技术要 求高，成本高，患者 不适度大，开展远欠 普及。
肝细针穿刺（Fine Needle Aspiration, FNA)
穿刺后针道种植5例
原发灶 种植转移
病例 1 2 3 4 5
病理 HCC HCC HCC HCC HCC
大小 3*4 8*10 11*12 16*15 21*25
Hbs Ag + + + + +
AFP + _ _ _ +
肝硬 化 是 是 是 是 是
治疗 PEI TACE+RT TACE TACE+RT TACE
高分化肝细胞肝癌
肝细胞肝癌FNA诊断的难点
HCC 病理分级
组织病理学分级 Edmondson-Steiner（ES）四级分级法 WHO四级分类 细胞病理学分级 高、中、低分化
细胞病理学因素
癌细胞接近良性肝细胞的形态，缺少典型恶 性特征 缺少组织学结构，例如不可识别有否门脉区 破坏及间质侵犯等； 常发生在肝硬化患者，与再生大结节和不典 型增生结节的鉴别诊断甚至在组织学都很困 难，细胞学更困难。