中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(28年版)
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南
3. ①进展性肺炎: 再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
4. ②对治疗无反应: 初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。 5. 失败原因 6. 出现局部或全身并发症 7. 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 8. 非感染性疾病可能性
4.合理安排病原学 检查, 及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访, 健康宣教
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02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
中国, 研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7% 人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%
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CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%
者
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CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
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表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
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成人社区获得性肺炎基层诊疗指南解读PPT课件
治疗原则和目标
早期治疗
一旦确诊，应尽早开始治疗，以 缩短病程和减少并发症。
个体化治疗
根据患者的年龄、病情严重程度 、病原菌种类和耐药情况等因素
，制定个体化的治疗方案。
综合治疗
采取药物治疗、非药物治疗和营 养支持等综合措施，提高治疗效
果。
药物治疗方案及选择
抗感染治疗
免疫治疗
根据病原菌种类和耐药情况，选择敏 感的抗生素进行治疗。常用药物包括 青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类等 。
诊疗策略
针对有基础疾病的人群，医生应全面了解患者的病情和用药情况，制定个性化的治疗方案。在治疗过 程中，要关注药物相互作用和不良反应，避免加重基础疾病。同时，积极治疗并发症，提高患者的预 后和生活质量。
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社区获得性肺炎的并发症及处 理
常见并发症类型及表现
01
02
03
04
脓胸
当病原菌侵入胸膜腔，可导致 脓胸，表现为高热、胸痛、呼
08 总结与展望
指南实施的意义和影响
1 2 3
提高诊疗水平
通过指南的实施，可以规范和提高基层医疗机构 对成人社区获得性肺炎的诊疗水平，减少误诊和 漏诊，提高治疗效果。
降低医疗成本
指南的推广和实施，有助于优化医疗资源配置， 减少不必要的检查和用药，从而降低医疗成本， 减轻患者经济负担。
促进健康公平
03 成人社区获得性肺炎的诊断
临床表现和体征
症状
发热、咳嗽、咳痰、胸痛 、呼吸困难等。
体征
呼吸急促、肺部湿啰音、 心率加快、血压下降等。
严重程度评估
根据症状、体征及实验室 检查，评估病情严重程度 ，分为轻度、中度和重度 。
实验室检查和影像学检查
重症医院获得性肺炎诊治进展
- 184 -①昆明市第二人民医院 云南 昆明 650203通信作者：周明鸣重症医院获得性肺炎诊治进展陈瑞用① 周明鸣①【摘要】 重症医院获得性肺炎（SHAP）是住院患者易罹患的重症感染性疾病，病情进展快，病死率高，诊治难度大，本文对近年来SHAP 诊治经验文献进行综述，为临床诊断治疗SHAP 提供参考。
【关键词】 医院获得性肺炎 重症 临床诊治 doi：10.14033/ki.cfmr.2021.04.066文献标识码 A文章编号 1674-6805（2021）04-0184-04 Progress in Diagnosis and Treatment of Severe Hospital Acquired Pneumonia/CHEN Ruiyong, ZHOU Mingming. //Chinese and Foreign Medical Research, 2021, 19(4): 184-187 [Abstract] Severe hospital acquired pneumonia (SHAP) is a serious infectious disease that is easy to be suffered by inpatients. It has rapid progress, high mortality and difficult diagnosis and treatment. This paper reviews the literature on the diagnosis and treatment of severe hospital acquired pneumonia (SHAP) in recent years, so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment of SHAP. [Key words] Hospital acquired pneumonia Severe Clinical diagnosis and treatment First-author ’s address: Kunming Second People ’s Hospital, Kunming 650203, China 随着社会人口老龄化进程加快，老年住院患者增多，医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）及重症医院获得性肺炎（severe hospital acquired pneumonia，SHAP）患病率增加。
呼吸机相关性肺炎(VAP)
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。
目录疾病简介VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。
Cook 和 Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%[1-2]。
国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。
鉴于VAP 的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。
病原学VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。
病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属[3]。
革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。
在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。
如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）。
迟发 VAP 为多重耐药菌。
如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。
目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；②免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；③气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南(2018版)
HAP/VAP 指南更新背景
• 中华医学会呼吸病分会于 1998 年 颁布了我国 第一部 《医院获得性肺 炎（ HAP ）诊断和治疗指南（草案）》
• 近 20 年 巨大 变化 • 病原谱及其耐药变迁 • 特别是 MDR 病原菌感染增加医疗负担和病死率 • 重症监护技术和理念的不断更新 • 呼吸支持、肺康复 • 新的证据积累： • 抗感染药物、临床检查和微生物检测技术、 PK/PD 指导下的 抗菌药物优化、防控理念等
留置鼻胃管、平卧位等
第三部分 危险因素与 发病机制
内源性
外源性
误吸
吸入
预防的靶点
少见途径
血行播散
邻近组织 直接播散 污染器械操 作直接感染
第四部分 病原学 - 病原体构成概况
• 我国 HAP/VAP 的病原谱构成与国外有所不同，鲍曼不动 杆菌是首位分离菌，其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡 萄球菌、肺炎克雷伯菌
或他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦
β-内酰胺酶抑制剂合剂坦等）等）
（阿莫西林/克拉维酸，哌或或
拉西林/他唑巴坦，头孢哌抗铜绿假单胞菌头孢菌素类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类
酮/舒巴坦等）（头孢他啶、头孢吡肟、头（亚胺培南，美罗培南，比
或孢噻利等）阿培南）
第三代头孢菌素（头孢噻或以上药物联合下列中的一种
第五部分 诊断和鉴别诊断
明确界定重症 HAP/VAP • 符合条件的 HAP
– 需要气管插管机械通气 或 – 发生感染性休克并需要血管活性药物治疗 • 多数 VAP – 有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机
械通气，若发生 VAP ，并非均为危重症，可依据 qSOFA 或 APACHE- Ⅱ评分辅助判断
呼吸机相关性肺炎指南
2023呼吸机相关性肺炎指南contents •介绍•临床诊断•预防措施•治疗建议•预防和控制策略•结论目录01介绍呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是指机械通气开始后48小时或更长时间内发生的肺炎。
VAP是一种严重的并发症，可能导致患者的机械通气时间延长、住院时间延长、医疗费用增加，甚至死亡。
定义VAP在机械通气患者中的发生率为10%-60%，具有较高的发病率和死亡率。
VAP的发生与多种因素有关，如患者年龄、基础疾病、机械通气时间、抗生素使用情况等。
流行病学VAP的主要病原体包括细菌、病毒和真菌，其中细菌性肺炎最为常见。
常见的细菌包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。
病毒和真菌感染相对较少见，但也可能导致VAP的发生。
病因02临床诊断临床表现患者可能会出现发热症状，体温升高，持续时间较长。
发热咳嗽呼吸困难其他症状咳嗽通常为呼吸机相关性肺炎的早期症状，表现为干咳或咳痰。
患者可能会出现呼吸急促、喘息等症状。
患者还可能表现出胸痛、痰中带血等症状。
X线或CT等影像学检查可发现肺部浸润影、肺实变等异常表现。
诊断标准影像学检查患者白细胞计数和中性粒细胞比例升高，血沉加快，C反应蛋白等炎症指标升高。
实验室检查呼吸机相关性肺炎患者需要采集呼吸道分泌物进行细菌培养，以确定致病菌种类。
微生物学检查呼吸机相关性肺炎与其他肺部疾病如支气管炎、支气管扩张等有相似症状，需进行鉴别诊断。
与其他肺部疾病鉴别呼吸机相关性肺炎与其他感染性疾病如肺炎球菌肺炎、流感病毒肺炎等有相似症状，需进行鉴别诊断。
与其他感染性疾病鉴别鉴别诊断03预防措施评估病情根据患者病情，合理评估机械通气的必要性，避免不必要的插管。
严格掌握适应症呼吸机相关性肺炎患者应严格掌握适应症，避免不必要的机械通气。
插管后管理插管后应保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。
患者管理呼吸机应定期清洁消毒，避免交叉感染。
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》要点汇总
136.《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》要点医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）是我国最常见的医院获得性感染，诊断和治疗比较困难，病死率高。
一、定义HAP是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。
VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h 内出现的肺炎也属于VAP范畴。
目前欧美国家对于HAP/VAP的定义仍然存在争议，我们仍然认为VAP是HAP的特殊类型。
因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的HAP患者任然属于HAP，但其处理方式与VAP相似。
接受无创通气治疗的住院患者发生的肺炎仍归于狭义的HAP范围。
二、流行病学HAP/VAP属于医院获得性感染，我国大规模的医院感染横断面调查结果显示，住院患者中医院获得性感染的发生率为 3.22%～5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染为1.76%～1.94%。
中国13家大型教学医院的HAP临床调查结果显示，在呼吸科病房与呼吸重症监护病房（RICU）中HAP的平均发生率为1.4%，其中RICU为15.3%，普通病房为0.9%。
三、危险因素和发病机制（一）危险因素主要危险因素见表2。
患者往往因多种因素同时存在或混杂，导致HAP/VAP的发生、发展。
表2医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎发生的危险因素宿主自身因素高龄/误吸/基础疾病(慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等)/免疫功能受损/意识障碍、精神状态失常/颅脑等严重创伤/电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症/长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等医疗环境因素ICU滞留时间、有创机械通气时间/侵袭性操作，特别是呼吸道侵袭性操作/应用提高胃液pH值的药物（H2-受体阻滞剂、质子泵抑制剂）/应用镇静剂、麻醉药物/头颈部、胸部或上腹部手术/留置胃管/平卧位/交叉感染（呼吸器械及手污染）（二）发病机制HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)
说明证据等级等级I(高等级）等级Ⅱ(中等级）等级Ⅲ(低等级）推荐等级 a(强推荐）b(中度推荐）c(弱推荐）诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP)患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。
经过3次现场工作会议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。
证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美国胸科学会2007年CAP指南[1]。
证据等级是对研究证据质量的评价, 推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。
一般来讲, 证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断(表ェ)。
指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿。
推荐等级由指南全体编写成员投票决定。
初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈意见6次修改指南修订稿。
最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的同意。
第一部分CAP的定义和诊断一、定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁, 即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5 ~ 11 •1 ooo人―1. 年-im, 随着年龄增加而逐渐升高。
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疗效评估和疗程
初步疗效判断
疗程
停药指征
（1）48~72 h进行
疗效评估。
一般7d或以上。 根据临床表现、影
（2）病原学结果明 （结合感染严重程 确→目标治疗或降 度、致病菌种类和
像学和实验室检查
耐药性及临床疗效） （特别PCT）
阶梯治疗（联合转
单药，广谱转窄谱）
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其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
✓ 白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； ✓ 应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； ✓ 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者； ✓ 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；①
肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内 营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7 天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；
HAP 符合任一项，视为危重症患者：
① 需要气管插管机械通气治疗； ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非
均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断
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临床诊疗思路
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内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
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疗效评估和疗程
指南
1999中国指南 2005美国指南 2006南非指南 2007葡萄牙指南
2008加拿大指南 2008英国指南
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天 除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天
经验性抗感染治疗原则
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经验性抗感染治疗原则
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经验性抗感染治疗原则
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐
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病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估， 与VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分（APACHE II）：＞16分是VAP患者死 亡的独立预测因素。
➢ 非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。
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病情严重程度评估
≥5d。取消。
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同等循证医学证据等级的 前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以
更加符合中国国情。
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HAP/VAP流行病学
➢ 医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎 (VAP)是最常见的院内获得性感染。
• 发病率：
− 我国获得性感染发病率3.22 %-5.22% ,医院获得性下呼吸 道感染为1.76% ~ 1.94%
若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天
2008亚洲共识
初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天
2013中国指南
VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多 重耐药菌感染或ile TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。实2用、A文T档S-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4)2:3588-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
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临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断： （1）发热，体温> 38 °C ; （2）脓性气道分泌物； （3）外周血白细胞计数 > 10 x 109/L 或 <4 x 109/L。
注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片
中国成人HAP与VAP诊 断和治疗指南（2018年
版）
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HAP及VAP的定义
定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d，
危险因素是发病机制的起因
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危险因素和发病机制
感染途径： 1. 误吸（内源性感染）： （抗菌药物暴露、使用制酸
剂、置胃管）口腔菌群失调 口咽分泌物进入下
呼吸道 2. 空气传播（外源性感染） 3. 血行播散 4. 邻近组织播散
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VAP发病机制
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内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
− 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其 中肺炎占医院获得性感染的21. 8%
− 死亡率：
− 国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% ~ 38.2%， VAP病死率为13.0% ~25.2%
− HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5%
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危险因素和发病机制
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病原学诊断
临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据
（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞＞25，上皮细胞数＜10，或 二者比值＞2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液 （BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符; （2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损 害的相关证据； （3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双 份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史， 呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。