产后恢复调研问卷
健康中心产后康复客户情况调查表
健康中心产后康复客户情况调查表
该调查表旨在了解健康中心产后康复客户的情况，以便为他们提供更好的服务。
请客户填写以下信息：
联系信息
- 姓名：
- 联系
- 电子邮件地址：
产后身体状况
1. 您的产后体重变化情况（请在括号内选择适用的选项）：
- 增加（）
- 减少（）
- 保持不变（）
2. 您的身体康复进展如何（请在括号内选择适用的选项）：
- 良好（）
- 一般（）
- 较差（）
3. 您是否经历了以下身体问题？请在括号内打勾。
- 乳腺炎（）
- 盆底问题（）
- 排尿困难（）
- 疲劳程度较高（）
- 其他（请注明）：
4. 您是否每天有足够的时间进行产后康复锻炼？（请在括号内选择适用的选项）：
- 是（）
- 否（）
情绪和心理状况
1. 您的产后情绪状况如何（请在括号内选择适用的选项）：
- 稳定（）
- 不稳定（）
- 焦虑（）
- 抑郁（）
2. 您是否获得了足够的家庭支持？（请在括号内选择适用的选项）：
- 是（）
- 否（）
3. 您是否感到疲劳或精疲力竭？（请在括号内选择适用的选项）：
- 是（）
- 否（）
4. 您是否有其他心理健康问题？请在括号内打勾。
- 焦虑症（）
- 抑郁症（）
- 心理压力较大（）
- 其他（请注明）：
对服务的意见和建议
请在下方提供您对健康中心产后康复服务的意见和建议，以帮助我们改进：
{请留下您的意见和建议}
谢谢您的合作！我们将根据您的反馈不断优化我们的服务，希望能为您提供更好的产后康复体验。
产后健康基本调查表
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西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心
健康基本调查表
为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
体重：孕前高峰孕前后体重差
生产：顺产□难产□剖腹产□
哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□
没有哺乳□停乳时间回乳方式
每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□
过敏：金属□化妆品□无□其他□
病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□
肾病□肠胃病□妇科疾病□
其他疾病：
健身历史：
瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□
你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？
肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□
疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□
失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□
小腹胀痛□妇科炎症□
压力指数：
每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□
心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□
能量指数：
容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□
排毒指数：
便秘□每天排便次数
易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□
保养：皮肤护理频率
中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□生活习惯：主要运动方式：
一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□
加餐：无□下午□晚上□
吸烟□饮酒□咖啡/可乐□。
产妇恢复调查问卷模板
尊敬的产妇朋友们：您好！首先，衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次产妇恢复调查问卷。
为了更好地了解产妇在产后恢复期的需求，为产后康复提供更有针对性的服务，我们特设计此问卷。
您的意见对我们至关重要，请您根据实际情况如实填写。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-29岁C. 30-39岁D. 40-49岁E. 50岁以上2. 您的生育次数：A. 初产妇B. 经产妇3. 您的分娩方式：A. 自然分娩B. 剖宫产二、产后身体恢复情况4. 您在产后多久开始恢复身体？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上5. 您在产后遇到的主要身体问题有哪些？（可多选）A. 产后疼痛B. 产后出血C. 产后贫血D. 产后抑郁E. 产后水肿F. 产后乳腺炎G. 其他（请注明）6. 您认为导致这些身体问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后营养不足B. 产后缺乏锻炼C. 产后情绪波动D. 产后睡眠不足E. 产后工作压力大F. 其他（请注明）7. 您在产后采取了哪些恢复措施？（可多选）A. 饮食调理B. 适当锻炼C. 睡眠调整D. 心理疏导E. 专业产后康复治疗F. 其他（请注明）三、产后心理恢复情况8. 您在产后多久开始恢复心理状态？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上9. 您在产后遇到的主要心理问题有哪些？（可多选）A. 产后焦虑B. 产后抑郁C. 产后情绪波动D. 产后家庭关系紧张E. 产后自卑F. 其他（请注明）10. 您认为导致这些心理问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后身体变化B. 产后生活压力C. 产后社会支持不足D. 产后工作压力E. 其他（请注明）11. 您在产后采取了哪些心理恢复措施？（可多选）A. 心理疏导B. 参加产后心理康复课程C. 寻求专业心理咨询D. 与家人、朋友沟通E. 其他（请注明）四、产后生活调整12. 您在产后多久开始恢复正常生活？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上13. 您在产后遇到的主要生活问题有哪些？（可多选）A. 产后家庭照顾负担B. 产后职场压力C. 产后夫妻关系紧张D. 产后育儿压力E. 其他（请注明）14. 您认为导致这些生活问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后身体不适B. 产后心理压力C. 产后家庭经济压力D. 产后社会支持不足E. 其他（请注明）15. 您在产后采取了哪些生活调整措施？（可多选）A. 优化家庭照顾分工B. 适当调整工作压力C. 加强夫妻沟通D. 寻求育儿支持E. 其他（请注明）感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量保持诚实，。
产后恢复顾客健康调查表之欧阳生创编
产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。
●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目。
产后修复调查问卷模板
尊敬的产妇朋友：您好！为了更好地了解产后修复服务的现状和需求，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们提升服务质量，为您提供更加贴心的产后修复服务。
请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女3. 您的年龄：（单选题）A. 20-30岁B. 31-40岁C. 41-50岁D. 50岁以上4. 您的分娩方式：（单选题）A. 自然分娩B. 剖宫产5. 您的产假时长：（单选题）A. 98天以内B. 98天以上二、产后修复服务满意度6. 您对产后修复中心的整体印象如何？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您对产后修复中心的卫生环境是否满意？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您对产后修复中心的设施设备是否满意？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您对产后修复中心的服务态度是否满意？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您对产后修复中心的产后康复项目是否满意？（单选题）A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、产后修复需求11. 您认为产后修复中心在哪些方面需要改进？（多选题）A. 卫生环境B. 设施设备C. 服务态度D. 产后康复项目E. 价格F. 其他（请说明）12. 您希望产后修复中心增加哪些产后康复项目？（多选题）A. 乳腺疏通B. 骨盆修复C. 腹直肌分离修复D. 盆底肌康复E. 产后瑜伽F. 其他（请说明）13. 您对产后修复中心的培训课程是否满意？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般E. 非常不满意四、其他意见与建议14. 您对产后修复中心还有什么其他意见或建议？（请简要说明）感谢您参与本次问卷调查，祝您身体健康，家庭幸福！您的个人信息我们将严格保密，请您放心填写。
产后健康基本调查表
WORD 格式专业资料整理西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心健康基本调查表为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务， 阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
体重 ：孕前 高峰孕前后体重差生产 ：顺产□ 难产□剖腹产□ 哺乳 ：在哺乳□乳房有无硬结□ 预计停乳时间□没有哺乳□停乳时间 回乳方式请您认真每天饮水量宝宝亲喂次数晚间 3-4 点是否喂奶谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□过敏 ：金属□ 化妆品□ 无□其他□ 病史 ：高血压□心脏病□ 肝病□ 皮肤病□ 肾病□ 肠胃病□妇科疾病□其他疾病：健身历史 ：瘦身 ：药物□ 节食□ 运动□手术□理疗□你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？肥胖□ 松驰□ 皮肤问题□ 胸部下垂□ 妊娠纹□ 疤痕□ 阴部□ 脱发□头痛□ 多汗□ 失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□ 身体酸痛□ 小腹胀痛□妇科炎症□压力指数 ：每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□心理 ：感觉抑郁□感觉焦虑□ 自卑□ 自闭□能量指数：容易疲劳□ 嗜睡□ 贫血□发冷□ 排毒指数 ：便秘□ 每天排便次数易热出汗□ 睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□保养 ：皮肤护理频率中医养生 ：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□生活习惯 ：主要运动方式：一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□加餐：无□下午□晚上□吸烟□饮酒□ 咖啡 / 可乐□。
产后健康基本调查表
产后健康基本调查表集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心
健康基本调查表
为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
体重：孕前高峰孕前后体重差
生产：顺产□难产□剖腹产□
哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□
没有哺乳□停乳时间回乳方式
每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□
过敏：金属□化妆品□无□其他□
病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□
肾病□肠胃病□妇科疾病□
其他疾病：
健身历史：
瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□
你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？
肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□
疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□
失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□
小腹胀痛□妇科炎症□
压力指数：
每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□
心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□
能量指数：
容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□
排毒指数：
便秘□每天排便次数
易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□
保养：皮肤护理频率
中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□
生活习惯：主要运动方式：
一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□
加餐：无□下午□晚上□
吸烟□饮酒□咖啡/可乐□。
产后恢复顾客健康调查表修订版
产后恢复顾客健康调查表修订版IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。
●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：建议：服务项目。
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产后恢复调研问卷
---迪兰朵俏妈咪产后恢复理疗会所
分娩是每位女性都必将经历的一个特殊的生理过程，分娩结束后，产妇经历了分娩过程中一系列生理一心理的不良刺激。
为了进一步做好产后恢复工作，了解产妇对
产后恢复知识的需求，探索产后恢复的内容和方式，使产妇的体型，各器官和体质及
心理早日恢复。
1.您的年龄*
20岁以下□21--25岁□26—30岁□31--35 岁□35以上□
2. 您的婚姻状况*
单身□已婚但没有小孩□已婚有0--3岁的孩子□已婚有3岁以上的孩子□
3.您的家庭月收入*
2000元以下□2000—5000元□5000—7000元□7000—10000元□
10000元以上□
4.您婚前与婚后，有宝宝前后，认为个人哪方面变化比较大*（可多选）
心理情绪□皮肤过敏松弛□身材肥胖变形□胸部臀部下垂变形□
女性私密□壬辰纹疤痕□其他
5.您感兴趣的产后恢复项目*（可多选）
壬辰纹恢复□疤痕淡化□私密的护理□形体恢复（瘦身、塑形）□胸部的催乳回乳□全身皮肤的收紧□面部的祛痘祛斑□产后恶露排毒□骨盆收紧□产后美胸项目□
汗蒸发汗（经络气血的疏通）□产后肝脏脾胃卵巢的保养□缩阴调节性冷淡□
催乳、回乳、乳头内陷□其他
6.您最看重专业产后恢复中心哪些方面*（可多选）
地理位置□内部环境□仪器产品质量安全□价格水平□服务质量□
所选项目的内容及效果□其他
迪兰朵感谢您的关注，支持。
顺祝您生活美满幸福，美丽陪伴，青春永驻！。