产后护理调查问卷
健康中心产后康复客户情况调查表
健康中心产后康复客户情况调查表
该调查表旨在了解健康中心产后康复客户的情况，以便为他们提供更好的服务。
请客户填写以下信息：
联系信息
- 姓名：
- 联系
- 电子邮件地址：
产后身体状况
1. 您的产后体重变化情况（请在括号内选择适用的选项）：
- 增加（）
- 减少（）
- 保持不变（）
2. 您的身体康复进展如何（请在括号内选择适用的选项）：
- 良好（）
- 一般（）
- 较差（）
3. 您是否经历了以下身体问题？请在括号内打勾。
- 乳腺炎（）
- 盆底问题（）
- 排尿困难（）
- 疲劳程度较高（）
- 其他（请注明）：
4. 您是否每天有足够的时间进行产后康复锻炼？（请在括号内选择适用的选项）：
- 是（）
- 否（）
情绪和心理状况
1. 您的产后情绪状况如何（请在括号内选择适用的选项）：
- 稳定（）
- 不稳定（）
- 焦虑（）
- 抑郁（）
2. 您是否获得了足够的家庭支持？（请在括号内选择适用的选项）：
- 是（）
- 否（）
3. 您是否感到疲劳或精疲力竭？（请在括号内选择适用的选项）：
- 是（）
- 否（）
4. 您是否有其他心理健康问题？请在括号内打勾。
- 焦虑症（）
- 抑郁症（）
- 心理压力较大（）
- 其他（请注明）：
对服务的意见和建议
请在下方提供您对健康中心产后康复服务的意见和建议，以帮助我们改进：
{请留下您的意见和建议}
谢谢您的合作！我们将根据您的反馈不断优化我们的服务，希望能为您提供更好的产后康复体验。
产妇母乳喂养调查问卷模板
尊敬的产妇朋友们：您好！为了更好地了解和掌握母乳喂养的现状、需求及影响因素，以便为孕产妇提供更全面、有效的支持和指导，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：A. 20岁以下B. 21-30岁C. 31-40岁D. 41岁以上2. 您的孕周：A. 1-20周B. 21-30周C. 31-40周D. 41-50周3. 您的分娩方式：A. 自然分娩B. 剖宫产4. 您的分娩医院：（请填写医院名称）二、母乳喂养知识及态度5. 您是否了解母乳喂养的重要性？A. 非常了解B. 了解一些C. 不太了解D. 完全不了解6. 您认为母乳喂养对宝宝的好处有哪些？（可多选）A. 提高宝宝免疫力B. 促进宝宝生长发育C. 降低宝宝患病风险D. 促进母婴情感交流7. 您是否支持母乳喂养？A. 非常支持B. 支持C. 不支持D. 不确定8. 您是否愿意学习母乳喂养技巧？A. 非常愿意B. 愿意C. 不愿意D. 不确定三、母乳喂养实践情况9. 您是否在宝宝出生后立即开始母乳喂养？A. 是B. 否10. 您的宝宝第一次吃母乳是在出生后多久？A. 6小时内B. 24小时内C. 48小时内D. 48小时后11. 您的宝宝是否接受母乳喂养？A. 完全接受B. 部分接受C. 不接受12. 您是否遇到过母乳喂养困难？A. 是B. 否13. 您遇到的母乳喂养困难有哪些？（可多选）A. 乳房疼痛B. 乳汁不足C. 宝宝吸吮技巧不正确D. 其他14. 您是如何解决母乳喂养困难的？（可多选）A. 向家人请教B. 咨询医生或护士C. 参加母乳喂养培训班D. 其他15. 您是否使用过奶瓶？A. 是B. 否16. 您认为使用奶瓶对母乳喂养有何影响？（可多选）A. 影响很大B. 影响较大C. 影响一般D. 影响较小E. 没有影响四、家庭及社会支持17. 您的家人对母乳喂养的支持程度如何？A. 非常支持B. 支持C. 不支持D. 不确定18. 您认为社会环境对母乳喂养的支持度如何？A. 非常高B. 较高C. 一般D. 较低E. 非常低19. 您是否希望得到以下方面的支持？（可多选）A. 母乳喂养知识培训B. 母乳喂养技巧指导C. 医疗保健服务D. 社会舆论支持感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷提交至以下地址：[填写提交地址]。
产妇喂养调查问卷模板
尊敬的产妇朋友们：您好！首先衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次问卷调查。
为了更好地了解产妇在喂养过程中的需求和挑战，以及为产妇提供更专业、贴心的服务，我们特此开展此次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。
请您根据自身实际情况，认真填写以下问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的姓名：（可选填）2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 31-40岁D. 41-50岁E. 50岁以上3. 您的孕次：A. 第一次B. 第二次C. 第三次及以上4. 您的分娩方式：A. 自然分娩B. 剖宫产C. 其他二、母乳喂养情况1. 您是否进行母乳喂养？A. 是B. 否2. 您开始母乳喂养的时间是：A. 出生后6小时内B. 出生后24小时内C. 出生后48小时内D. 出生后48小时后3. 您对母乳喂养的信心程度如何？A. 信心十足B. 信心不足C. 毫无信心D. 不确定4. 您在母乳喂养过程中遇到过哪些困难？（可多选）A. 乳房疼痛B. 乳头皲裂C. 乳汁不足D. 乳腺炎E. 其他5. 您是否了解母乳喂养对母婴的好处？A. 很了解B. 了解一些C. 知道有好处但具体不了解D. 完全不了解6. 您认为母乳喂养对宝宝成长有哪些益处？A. 提高免疫力B. 促进宝宝智力发展C. 增强亲子关系D. 其他三、配方奶喂养情况1. 您是否为宝宝选择了配方奶？A. 是B. 否2. 您选择配方奶的原因是？A. 母乳不足B. 母乳质量不佳C. 母乳喂养困难D. 其他3. 您在选购配方奶时主要考虑哪些因素？（可多选）A. 品牌知名度B. 成分含量C. 价格D. 促销活动E. 其他4. 您对目前使用的配方奶满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意四、辅食添加情况1. 您在何时开始为宝宝添加辅食？A. 4-6个月B. 6-8个月C. 8-10个月D. 10-12个月E. 其他2. 您在添加辅食时主要考虑哪些因素？（可多选）A. 宝宝的营养需求B. 宝宝的消化能力C. 宝宝的喜好D. 家长的时间安排E. 其他3. 您认为辅食添加对宝宝成长有哪些益处？A. 增加营养摄入B. 培养宝宝饮食习惯C. 促进宝宝咀嚼能力D. 其他五、其他意见与建议请您在此处提出对产妇喂养工作的意见和建议，我们将认真听取并改进。
产妇恢复调查问卷模板
尊敬的产妇朋友们：您好！首先，衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次产妇恢复调查问卷。
为了更好地了解产妇在产后恢复期的需求，为产后康复提供更有针对性的服务，我们特设计此问卷。
您的意见对我们至关重要，请您根据实际情况如实填写。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-29岁C. 30-39岁D. 40-49岁E. 50岁以上2. 您的生育次数：A. 初产妇B. 经产妇3. 您的分娩方式：A. 自然分娩B. 剖宫产二、产后身体恢复情况4. 您在产后多久开始恢复身体？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上5. 您在产后遇到的主要身体问题有哪些？（可多选）A. 产后疼痛B. 产后出血C. 产后贫血D. 产后抑郁E. 产后水肿F. 产后乳腺炎G. 其他（请注明）6. 您认为导致这些身体问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后营养不足B. 产后缺乏锻炼C. 产后情绪波动D. 产后睡眠不足E. 产后工作压力大F. 其他（请注明）7. 您在产后采取了哪些恢复措施？（可多选）A. 饮食调理B. 适当锻炼C. 睡眠调整D. 心理疏导E. 专业产后康复治疗F. 其他（请注明）三、产后心理恢复情况8. 您在产后多久开始恢复心理状态？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上9. 您在产后遇到的主要心理问题有哪些？（可多选）A. 产后焦虑B. 产后抑郁C. 产后情绪波动D. 产后家庭关系紧张E. 产后自卑F. 其他（请注明）10. 您认为导致这些心理问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后身体变化B. 产后生活压力C. 产后社会支持不足D. 产后工作压力E. 其他（请注明）11. 您在产后采取了哪些心理恢复措施？（可多选）A. 心理疏导B. 参加产后心理康复课程C. 寻求专业心理咨询D. 与家人、朋友沟通E. 其他（请注明）四、产后生活调整12. 您在产后多久开始恢复正常生活？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上13. 您在产后遇到的主要生活问题有哪些？（可多选）A. 产后家庭照顾负担B. 产后职场压力C. 产后夫妻关系紧张D. 产后育儿压力E. 其他（请注明）14. 您认为导致这些生活问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后身体不适B. 产后心理压力C. 产后家庭经济压力D. 产后社会支持不足E. 其他（请注明）15. 您在产后采取了哪些生活调整措施？（可多选）A. 优化家庭照顾分工B. 适当调整工作压力C. 加强夫妻沟通D. 寻求育儿支持E. 其他（请注明）感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量保持诚实，。
产妇喂养调查问卷模板范文
一、问卷说明尊敬的产妇朋友们：您好！为了解产妇们在喂养过程中的需求和遇到的问题，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地改进服务，提高产妇喂养质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！二、基本信息1. 您的年龄：A. 20岁以下B. 21-30岁C. 31-40岁D. 41岁以上2. 您的生育次数：A. 初次生育B. 第二次生育C. 第三次及以上3. 您的分娩方式：A. 自然分娩B. 剖宫产4. 您的宝宝性别：A. 男宝宝B. 女宝宝5. 您的宝宝出生体重：A. 2.5公斤以下B. 2.5-4公斤C. 4-6公斤D. 6公斤以上三、母乳喂养情况6. 您是否进行母乳喂养？A. 是B. 否7. 您开始母乳喂养的时间：A. 出生后6小时内B. 出生后24小时内C. 出生后48小时内D. 出生后48小时后8. 您的母乳喂养方式：A. 按需哺乳B. 定时哺乳C. 其他9. 您认为母乳喂养对宝宝的好处：A. 非常了解B. 了解一些C. 知道有好处但具体不了解D. 完全不了解10. 您对母乳喂养的信心：A. 信心十足B. 信心不足C. 毫无信心D. 其他11. 您在母乳喂养过程中遇到的主要问题：A. 乳房胀痛B. 乳腺炎C. 乳汁不足D. 宝宝吸吮困难E. 其他12. 您是否寻求过专业指导或帮助？A. 是B. 否13. 您认为哪些因素会影响母乳喂养的成功？A. 宝宝吸吮技巧B. 母乳分泌量C. 产妇心理状态D. 家庭环境E. 其他四、辅助喂养情况14. 您是否为宝宝添加过奶粉？A. 是B. 否15. 您添加奶粉的原因：A. 乳汁不足B. 宝宝营养需求C. 产妇身体状况D. 其他16. 您添加奶粉的量：A. 按需添加B. 定量添加C. 其他17. 您认为奶粉喂养对宝宝的影响：A. 非常有利B. 有一定利弊C. 有害D. 其他五、其他问题18. 您是否了解母乳喂养的相关知识？A. 非常了解B. 了解一些C. 知道有好处但具体不了解D. 完全不了解19. 您对母乳喂养政策的了解程度：A. 非常了解B. 了解一些C. 知道有相关政策但具体不了解D. 完全不了解20. 您希望得到哪些方面的帮助或支持？A. 专业指导B. 心理支持C. 社会支持D. 其他感谢您的参与！祝您和宝宝健康快乐！（问卷填写完毕后，请将问卷交给调查员或投入指定回收箱。
专业产后护理调查问卷20121122
专业产后护理调查问卷您好！我们正在对孕产妇专业护理做一个调查。
为了更好的了解影响人们选择产前和产后护理方式的因素。
解答人们对孕产妇专业护理的疑虑，我们制定以下问题征询你们的意见，以便我们能更好的满足您的需求。
希望您在百忙之中抽出一点时间接受我们的调查。
请在符合您的选项上划“√”。
本次调查内容我们将绝对保密。
谢谢合作！（注：本问卷中的题目在未加说明情况下为单选题）1、您的性别：□男□女2、您的年龄: 岁；3、您的家庭地址是属于：□城市□县城□农村4、您（您太太）怀孕几个月了？□1—3个月□3—5个月□5—8个月□8个月以上5、您觉得女人产后的护理重要吗?□重要□不重要□无所谓6、您愿意接受专业产后护理中心提供的一系列的月子服务吗？□愿意□不愿意7、您希望谁为您做月子护理？□父母□有经验的家政人员□专业的护理人士□亲戚8、您觉得产后护理的专业程度对产妇的影响大不大？□影响很大□有影响□一般□影响不大□没影响9、您认为产前有必要了解更多怀孕和育婴相关信息吗？□非常有必要□比较有必要□一般□没有太大必要□没必要10、您希望专业产后护理中心提供什么样的服务？（可多选）□准妈妈的产前培训□生产前后的心理咨询或辅导□育婴服务□产妇营养餐□瑜伽□产后美容和形体恢复□其他（填出）11、您有兴趣去专业产后护理中心做护理和保养吗?□有兴趣□有一点□不太想□没兴趣□不知道12、您觉得产后需要接受多久的月子护理？□半个月□一个月□一个半月□两个月13、您觉得产后多久进行运动比较合理？□半个月□一个月□一个半月□两个月14、您希望专业产后护理中心提供宝宝的服务吗？□希望□不希望□无所谓15、您是否重视产后身型的恢复？□很重视□重视□一般□无所谓16、您觉得花多少钱在产后护理和保养上比较合理？□2000—4000元□4000-6000元□6000-10000元□10000元以上17、您的家庭年收入大约是？（单位：元）□60000—80000 □80000—100000 □100000—120000 □120000以上18、在您的月子期间，您会选择和孩子在家调养还是在专业的产后护理服务中心？□在家调养□专业的产后护理服务中心□不确定19、您认为专业的婴儿护理对新生儿的身心健康有作用吗？□有□不确定□没有20、您认为专业的产后护理对母亲的身心恢复有作用吗？□有□不确定□没有21、专业产后护理吸引您的地方会是什么？（可多选）□优雅的环境□专业的产后护理□身形的保养和恢复□价格合理□一流的服务质量和态度□对婴儿的照顾和护理□节省家庭其他人力开支□其他（填写）22、您对现在市场上的产后护理服务（月嫂）了解吗?□了解□了解一点□不太了解□不了解（选此项跳至24题）23、您觉得目前市场上的产后护理服务（月嫂）有什么不足?□专业水品不够□价钱不合理□信誉度差□其他（填出）24、您对专业产后护理中心有什么建议和要求？。
产后修复调查问卷模板
尊敬的产妇朋友：您好！为了更好地了解产后修复服务的现状和需求，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们提升服务质量，为您提供更加贴心的产后修复服务。
请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女3. 您的年龄：（单选题）A. 20-30岁B. 31-40岁C. 41-50岁D. 50岁以上4. 您的分娩方式：（单选题）A. 自然分娩B. 剖宫产5. 您的产假时长：（单选题）A. 98天以内B. 98天以上二、产后修复服务满意度6. 您对产后修复中心的整体印象如何？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您对产后修复中心的卫生环境是否满意？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您对产后修复中心的设施设备是否满意？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您对产后修复中心的服务态度是否满意？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您对产后修复中心的产后康复项目是否满意？（单选题）A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、产后修复需求11. 您认为产后修复中心在哪些方面需要改进？（多选题）A. 卫生环境B. 设施设备C. 服务态度D. 产后康复项目E. 价格F. 其他（请说明）12. 您希望产后修复中心增加哪些产后康复项目？（多选题）A. 乳腺疏通B. 骨盆修复C. 腹直肌分离修复D. 盆底肌康复E. 产后瑜伽F. 其他（请说明）13. 您对产后修复中心的培训课程是否满意？（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般E. 非常不满意四、其他意见与建议14. 您对产后修复中心还有什么其他意见或建议？（请简要说明）感谢您参与本次问卷调查，祝您身体健康，家庭幸福！您的个人信息我们将严格保密，请您放心填写。
产后恢复顾客健康调查表
产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：。
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关心妈妈健康，呵护宝宝成长，产后护理是每个家庭的重点关注，您听说过产后护理吗它是专门为产妇及其家庭提供的产后管理服务，使产妇感受到关怀，并能作基本的新生儿护理。
为了了解您对产后护理的认识和需求，请在对应的选项划“V”，感谢您的支持与配合。
1、您居住地：□东区□南区□西区□北区□石岐区□镇区□其它
2、您的年龄：口 A 18-23岁口 B 24-29岁口C 30-35岁口 D大于35岁
3、您认为产后坐月子重要吗
□ A 非常重要□ B 重要□ C 一般般□ D 无所谓
4、您更倾向于哪种坐月子方式
□ A 在家坐月子，由父母照顾。
□ B 在家坐月子，聘请月嫂照顾。
□ C 到月子中心坐月子，享受全方位照顾。
5、您知道月嫂的服务范围、流程及月嫂行业的管理吗
□A 知道，有相关的单位培训及管理
□ B 不知道，月嫂市场不规范，纯粹是个人行为，无人管理。
□C 了解不多，知道月嫂是照顾坐月子的，具体服务不清楚。
□D 没有关注过。
6、您认为月嫂需要接受正规培训吗什么途径聘请的月嫂您会更放心
□ A 无所谓，只要有经验就可以
□ B 无所谓，朋友介绍说好就可以
□ C 接受过社会上的中介机构培训，由中介介绍或朋友介绍。
□ D 通过母婴保健机构正规的专科培训，由专科领域部门或劳动部门颁发上岗证。
7、您对月嫂所花费的期望价格是：
□A 1 万以下/月□B 万/月□C 万/月□D 万以上/月
8、如果有专业一条龙服务坐月子的地方您会考虑吗
□ A 会，听说是在大城市很流行，吃、住、护理一条龙服务、很省心，既可以照顾好宝宝和妈妈，还可以避免婆媳矛盾以及老一代和新一代对宝宝护理的矛盾□ B 不会，价格问题
□ C 可以考虑，经济允许的话是可以的，生宝宝都只有一两次，尽量提供好的呵护 9、如果您选择月子中心坐月子的话，您最看重的是：
10、您对月子中心的期望价格是：
□B 2 －3万/月□C 3－5万/月□D 5－10万/月□E 10 万以上/月11、您是通过怎样的方式去了解宝宝护理方法
□A 听老人介绍：众说纷纭，各地习俗不一样，不知道如何最合理坐月子。
□ B 网络：通过网络搜索，得到结果各种各样，获得信息不统一。
□C 书籍: 购买专业母婴护理书籍，通过学习掌握护理。
□D 其他：婆婆与妈妈讲解，同事朋友经验分享。
12、您认为游泳对婴儿的身心健康有帮助吗出院后您会坚持给宝宝游泳吗
□ A 没有帮助，出院后不全带宝宝去游泳。
□ B 不知道，可能吧。
□C 应该有，如果方便，也会考虑考虑。
□D 肯定有帮助，生命在于运动，对健康肯定是有帮助的，一定会带宝宝去游泳。
13、如我院设有婴儿游泳抚触服务项目，您会带您的宝宝回来享受这项服务吗
□A 会，毕竟医护人员非常专业，信得过，又有保障
□B 不一定，太远了，现在婴儿游泳馆很多，我会选择就近的游泳馆。
□C 不会，我可以自己在家里完成。
□D 会，但希望有上门服务
14、您对宝宝游泳所需的期望价格是：
□B 40-60 元/次□C 60-80 元/次□D 80- 100元/次□E 100元以上/次
15、如我院提供上门居家服务，你希望有哪些项目
□ A 不需要
□B需要（可多选）：□婴儿游泳按摩□新生儿沐浴□产后饮食与运动指导□母乳喂养指导□催乳通乳□康复按摩
□足跟血：新生儿疾病筛查□其
它：。