理疗体验登记表
客户理疗档案记录表
以前有无治疗史
有口 无口
诊断情况
曾使用产品名称
1、
2、
3、
使用产品效果
一般口 好口 不好口
一般口 好口 不好口
一般口 好口 不好口
疗。否则，服务部有权拒绝继续服， 希望广大顾客在本 着相互诚信，共同受益的条件下，相互理解，谢谢合作！
本产品是纯中药制剂，无毒副作用，但不排除过敏性反
备
应及与其它产品交叉反应（如顾客因焗油和其它引起头部不 适）与本产品无关。在理疗过程中，因要用七星锤扣击头皮， 来促进头部血液循环，帮助产品吸收（但不会引起头部其它
白发情况：
花白口
集中白发口
黑白共存比例（）%
白发占整个头部比例（）%
白发诊断
少年白□
鬓发白□
女性白□
其它情况：
脱
发
头皮瘙痒口
头皮多油口
头屑多□
发质干枯分叉□
脱发情况：
脱发有几处（ ）脱发面积（ ）脱发形状（ ）
脱发诊断
斑秃口 脂秃口 女性脱发口
其它情况：
精 神 因 素
严重刺激口 突发事件口 亲人伤亡口 爱情事业受挫□
论效果如何理疗费和保证金都不退。如果顾客在遵守理
书
疗时间（隔一天一次理疗）后仍无效果，或者效果不明 显，可要求服务部无条件退还已交纳的产品保证金， 不
用支付已经使用完的产品费用，本费用的损失，由服务 部自己承担。在第一套产品使用完后， 如顾客要求服务
部提供继续理疗的要求，则视同顾客已经确认产品效
果。所以顾客应该支付未付款的产品费用后， 再接受理
场与深圳二九外贸巨方生物共同研发了顶尚堂系列产 品，通过外用透皮吸收辅以中医理疗的方法达到使您黑 发再生的效果，并向广大顾客承诺”先使用，见效付
德盛堂特色康复理疗记录表
姓名：性别：年龄： 家庭住址：联系电话：医生：
简要病史：
临床诊断：
治疗项目一：推拿按摩（头疗，振腹，揉腹，刮痧，拔罐）
治疗项目二：艾灸，熏蒸，热敷，足浴，蜡疗，颈腰锥牵引
治疗项目三：耳穴埋豆，点刺放血，梅花针叩刺，针灸
治疗项目四：TDP，中频，微创手术
治疗部位：
治疗部位；
治疗部位：
日期
时间
次数
治疗效果
治疗中不适
患者签名
操作者签名
日期
时间
次数
治疗效果
治疗中不适
患者签名
操作者签名
日期
时间
次数
治疗效果
治疗中不适
患者签名
操作者签名
日期
时间
次数
治疗效果
治疗中不适
患者签名
操作签名者
1
1
1
1
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2
2
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9
9
9
中医理疗科治疗登记表
□特殊穴位针刺 □药罐疗法
□颈椎病推拿治疗 □
□耳针治疗 □走罐治疗
□面瘫推拿治疗ຫໍສະໝຸດ □□腹针治疗 □耳间放血
□月经不调推拿
□
□直接灸治疗 □艾条灸治疗 □痛经推拿
□
□皮内针治疗 □穴位埋线治疗 □基本手法推拿
□
□鼻针治疗 □腰肌劳损推拿治疗□复合手法推拿
□
□口针治疗 □便秘推拿治疗 □超声药物透入治疗 □
姓名：
性别：
□颈椎病 □肩周炎 □腰椎间盘突出 □腰椎管狭窄 □骨关节炎 □踝关节炎 □冠心病 □高血压 □失眠 □头痛 □面瘫 □筋膜炎 □腰腿痛 □骨关节病 □腰肌劳损 □脾胃不和 □带状疱疹 □脾胃病
诊断
□便秘 □关节痛 □咳嗽 □胃痛 □梨状肌综合征 □落枕 □腰扭伤 □头痛 □腰椎病 □肩周炎 □痛经 □月经不调 □胃脘胀痛 诊断补充：
年龄：
□初诊 □复诊
理疗项目
□中药穴位封闭 □芒针治疗
□头痛推拿治疗
□补充：
□项针治疗 □隔物灸治疗 □落枕推拿治疗
□
□头针治疗 □温针灸治疗 □项背肌筋膜炎推拿治疗□
□眼针治疗 □穴位放血治疗 □腕关节损伤推拿治疗 □
□灸法
□夹脊针治疗 □梨状肌综合征推拿治疗□
□耳穴铍针疗法 □耳穴压丸治疗 □腰椎间盘突出推拿治疗□
□面针治疗 □滑囊炎推拿治疗 □刮痧治疗
□
□针刺疗法 □眩晕推拿治疗 □神灯
□
□舌针治疗 □胃脘痛推拿治疗 □
□
社保卡号： 就诊时间 次数
患者签字
社保卡号： 就诊时间 次数
患者签字
□
□鼻针治疗 □腰肌劳损推拿治疗□复合手法推拿
□
理疗记录表
病人姓名：性别：年龄：治ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日期：
开始时间
留针数量
操作者签名
结束时间
拔针数量
操作者签名
备注
针灸/红外线
中频
牵引
拔罐
超短波
熏蒸
病人姓名
性别
备注
治疗开始时间
医生签名
留针数量
治疗结束时间
操作者签名
拔针数量
治疗项目：
病人
姓名
性别
年龄
治疗开始时间
留针
数目
操作者签名
治疗结束时间
拔针
数目
操作者签名
备注
客户理疗档案记录表
客户理疗档案记录表白发顾客:姓名: 性别: 年龄:开始理疗时间白发类型白发转黑情况跟踪记录第一个月 毛根部 毛干 转黑比例(%)效果明显的部位第二个月 第三个月 第四个月脱发顾客:姓名: 性别: 年龄:开始理疗时间脱发类型脱发理疗情况跟踪记录第一个月 脱发状况(是否停止)油脂分泌情况新发生长情况第二个月 第三个月 第四个月“顶尚堂”先使用,见效付款服务记录表年 月 日基 本 资 料护 理 情 况姓 名 性 别 护理日期购买产品日期顾客签名年 龄职 业住 址 电 话 购买总金额 购买地点 购买电话 脱发类型脱发时间告脱发在当代中青年的人群中占有越来越高的比例,脱发的年龄也走向年轻化,重庆顶尚生物瞄准了市场与深圳三九外贸巨方生物共同研发了顶尚堂系列产重庆顶尚生物制品有限责任公司Chongqing Dingshang Biologics co.,LTD沿此线可以剪开顾 客 书品,通过外用透皮吸收辅以中医理疗的方法达到使您黑发再生的效果,并向广大顾客承诺”先使用,见效付款”的签约服务,具体如下:一、患者到本服务部接受理疗，详细收费如下：理疗费：200元包月，20元/单次（沿海经济特区除外） 工具费：（顾客专用）七星锺10元/把， 产品费：572元/套 保证金：200元其中，产品费用在顾客交纳保证金后，可先使用，见效付款，其余费用一次性支付。
在一套产品使用完毕，顾客脱发的区域会从外至内逐渐缩小，或者脱发中央长出部分白发或细小的黑绒毛，此现象为理疗效果显现的第一步，有了效果，顾客再付清产品费用，并及时购买下一套产品。
若顾客连续间隔5天不来店做理疗，无论效果如何理疗费和保证金都不退。
如果顾客在遵守理疗时间（隔一天一次理疗）后仍无效果，或者效果不明显，可要求服务部无条件退还已交纳的产品保证金，不用支付已经使用完的产品费用，本费用的损失，由服务部自己承担。
在第一套产品使用完后，如顾客要求服务部提供继续理疗的要求，则视同顾客已经确认产品效果。
理疗签字记录本
部位：
时间：
签字： 推拿
部位：
时间：
签字： 推拿
部位：
时间：
签字： 推拿
部位：
时间：
签字：
理疗签字记录表
诊断
理疗项目
中医定向透药疗法 红外线
部位：
部位：
中药蒸气浴 部位：
科室
中频脉冲电治疗 医生签字 部位：
时间：
时间：
时间：
时间：
签字：
签字：
中医定向透药疗法 红外线
部位：
部位：
签字： 中药蒸气浴
签字：
中医定向透药疗法
红外线
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部位：
签字： 中药蒸气浴
部位：
签字： 中频脉冲电治疗 医生签字 部位：
时间：
时间：
时间：
时间：
签字：
签字：பைடு நூலகம்
中医定向透药疗法
红外线
部位：
部位：
签字： 中药蒸气浴
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签字： 中频脉冲电治疗 医生签字 部位：
时间：
时间：
时间：
时间：
签字：
签字：
签字：
签字：
姓名
日期
针灸
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签字：
日期
针灸
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时间：
签字：
日期
针灸
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签字：
日期
针灸
部位：
时间：
签字：
日期
针灸
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时间：
签字：
日期
针灸
部位：
时间：
签字：
日期
针灸
部位：
时间：
签字：
美容生活馆纤体瘦身理疗记录表
美容生活馆纤体瘦身理疗记录表
身高体重标准体重：（身高一100）X0.9有无病史：—有无药物过敏现象:—
每月月经周期循环天数
口约21天口约25天口约28天口约35天口约45天口约60天口约90天口无规律乱经口停经
体型
□超重（超过标准体重10%以内）口肥胖症（超过标准体重10%以上）
□轻度肥胖（超过标准体重10%20%）□中度肥胖（超过标准体重20%-40%）
口重度肥胖（超过标准体重40%-50%以上）
平常食物摄取种类
口脂肪类较多口糖类较多口蛋白质较多口均衡口不一定口蔬菜水果较多
身体状况
口不好口一般口良好口优良口有器质性病变□体质敏感口体质较敏感口体质不敏感口无器质性病变脂肪类型
口硬脂口软脂口浮肿□蜂窝组织
课程安排：______________________________________________
治疗前体重_______ 治疗后体重________
治疗前尺寸第一次治疗尺寸治疗后尺寸
顾客签署：美容顾问签署：院长签署：
日期：年月日。
客户理疗档案记录表
客户理疗档案记录表白发顾客:姓名: 性别: 年龄:开始理疗时间白发类型白发转黑情况跟踪记录第一个月毛根部毛干转黑比例(%)效果明显的部位第二个月第三个月第四个月脱发顾客:姓名: 性别: 年龄:开始理疗时间脱发类型脱发理疗情况跟踪记录第一个月脱发状况(是否停止)油脂分泌情况新发生长情况第二个月第三个月重庆顶尚生物制品有限责任公司Chongqing Dingshang Biologics co.,LTD沿此线可以剪开第四个月“顶尚堂”先使用,见效付款服务记录表年月日基本资料护理情况姓名性别护理日期购买产品日期顾客签名年龄职业住址电话购买总金额购买地点购买电话脱发类型脱发时间告顾客书脱发在当代中青年的人群中占有越来越高的比例,脱发的年龄也走向年轻化,重庆顶尚生物瞄准了市场与深圳三九外贸巨方生物共同研发了顶尚堂系列产品,通过外用透皮吸收辅以中医理疗的方法达到使您黑发再生的效果,并向广大顾客承诺”先使用,见效付款”的签约服务,具体如下:一、患者到本服务部接受理疗，详细收费如下：理疗费：200元包月，20元/单次（沿海经济特区除外）工具费：（顾客专用）七星锺10元/把，产品费：572元/套保证金：200元其中，产品费用在顾客交纳保证金后，可先使用，见效付款，其余费用一次性支付。
在一套产品使用完毕，顾客脱发的区域会从外至内逐渐缩小，或者脱发中央长出部分白发或细小的黑绒毛，此现象为理疗效果显现的第一步，有了效果，顾客再付清产品费用，并及时购买下一套产品。
若顾客连续间隔5天不来店做理疗，无论效果如何理疗费和保证金都不退。
如果顾客在遵守理疗时间（隔一天一次理疗）后仍无效果，或者效果不明显，可要求服务部无条件退还已交纳的产品保证金，不用支付已经使用完的产品费用，本费用的损失，由服务部自己承担。
在第一套产品使用完后，如顾客要求服务部提供继续理疗的要求，则视同顾客已经确认产品效果。
所以顾客应该支付未付款的产品费用后，再接受理疗。