(优质医学)膈肌超声评估
超声医学与技术(医学高级)-案例分析题_8
超声医学与技术(医学高级)-案例分析题1、某患儿，临床诊断为完全型肺静脉异位引流。
其超声表现有（）.A.左心房壁回声完整，在左心室长轴和四心腔的左心房后上方可见增粗的共同肺静脉干B.剑突下横切面可见腹主动脉与下腔静脉中间有一圆形异常血管（即下行垂直静脉）C.胸骨上窝处可检查到增粗的上腔静脉和无名静脉D.常合并室间隔缺损E.常合并房间隔缺损F.左心房、左心室扩大G.可见冠状静脉窦（CS）扩大2、某患儿，临床诊断为完全型肺静脉异位引流。
可作为心内型肺静脉异位引流诊断依据的超声表现有（）.A.显示4条肺静脉分别回流到冠状静脉窦B.显示肺静脉直接回流到右心房C.左心房后上方可显示肺总静脉回流入上腔静脉D.左心房后上方的共同肺静脉干开口于扩大的冠状静脉窦E.肺总静脉下行穿过膈F.左心室长轴切面可见冠状静脉窦扩大3、某患儿，临床诊断为完全型肺静脉异位引流。
可作为心上型肺静脉异位引流诊断依据的超声表现有（）.A.胸骨上窝处容易检查到增粗的上腔静脉和无名静脉B.位于左侧的垂直静脉与无名静脉连接，形成一特征性“静脉弓”C.左心房后上方可显示肺总静脉回流入上腔静脉D.肺静脉引流到房间隔缺损处E.双侧肺静脉汇合为下行静脉，经膈食管裂孔下行F.左心室长轴切面可见冠状静脉窦扩大4、患者男，28岁，因“左上腹不适3个月，加重1个月”来诊。
查体：P76次/min，BP100/70mmHg；腹平软，左上腹轻度压痛。
超声：脾厚5cm，脾内见多个大小不等低回声结节，边界清楚。
诊断应首先考虑（）.A.脾脓肿B.脾结核C.脾梗死D.脾血管瘤E.脾淋巴瘤F.脾转移瘤5、患者男，28岁，因“左上腹不适3个月，加重1个月”来诊。
查体：P76次/min，BP100/70mmHg；腹平软，左上腹轻度压痛。
超声：脾厚5cm，脾内见多个大小不等低回声结节，边界清楚。
为明确诊断，应进行的检查或处置有（）.A.彩色超声B.三维超声C.增强CTD.平扫MRIE.超声引导下穿刺活检F.开腹探查6、患者男，28岁，因“左上腹不适3个月，加重1个月”来诊。
体外膈肌起搏器在机械通气患者中的应用效果
体外膈肌起搏器在机械通气患者中的应用效果江意春;刘晓君;刘振密;钟樟桂;袁丰华;张华东;刘雪燕【摘要】目的探讨体外膈肌起搏器(EDP)在机械通气患者中的应用效果.方法将78例接受机械通气的患者随机分为EDP组38例和对照组40例.两组均给予常规治疗,EDP组同时采用EDP治疗.在入组时、治疗后第3天及第7天、撤机前采用超声评估患者右侧膈肌增厚分数(DTF);比较两组患者的机械通气及ICU入住时间、28 d撤机成功率.结果两组患者机械通气时间、ICU入住时间、28 d撤机成功率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).两组的DTF均呈先下降后上升的趋势(P<0.05),但撤机前EDP组的DTF大于对照组(P<0.05).结论 EDP能一定程度改善机械通气患者的膈肌功能,可用于机械通气患者的早期康复治疗.【期刊名称】《广西医学》【年(卷),期】2018(040)023【总页数】4页(P2786-2788,2791)【关键词】机械通气;体外膈肌起搏器;膈肌功能【作者】江意春;刘晓君;刘振密;钟樟桂;袁丰华;张华东;刘雪燕【作者单位】暨南大学第二临床学院/广东省深圳市人民医院重症医学科,深圳市518020;暨南大学第二临床学院/广东省深圳市人民医院重症医学科,深圳市518020;暨南大学第二临床学院/广东省深圳市人民医院重症医学科,深圳市518020;暨南大学第二临床学院/广东省深圳市人民医院重症医学科,深圳市518020;暨南大学第二临床学院/广东省深圳市人民医院重症医学科,深圳市518020;暨南大学第二临床学院/广东省深圳市人民医院重症医学科,深圳市518020;暨南大学第二临床学院/广东省深圳市人民医院重症医学科,深圳市518020【正文语种】中文【中图分类】R563.8机械通气是重症医学科抢救呼吸衰竭患者的重要手段，大多数患者在病情好转后能顺利撤机，但临床上仍有20%～30%的患者存在撤机困难或机械通气时间延长的情况[1]。
膈肌超声[医学参照]
![膈肌超声[医学参照]](https://img.taocdn.com/s3/m/1ba862c3fab069dc502201fa.png)
膈肌超声正常值：（1）平静呼吸时膈肌厚度为0.19±0.04cm,膈肌移动度为1.4±0.4cm（2）用力吸气后厚度分数为 1.71±0.58cm,膈肌移动度为5.1±1.2cm影响因素：膈肌厚度、膈肌移动度存在显著性别差异身高、体重、BMI 影响膈肌厚度（显著正相关）身高、体重、年龄影响膈肌移动度（年龄呈负相关）膈肌厚度分数、移动度均与最大吸气压存在显著正相关, 示膈肌形态学参数与膈肌收缩功能有关。
测量方法：（1）超声测量膈肌厚度(Tdi):受试者取仰卧位,自主呼吸。
取线性高频探头置于右侧腋前线,探头垂直于胸壁8~9 肋间,可见膈肌对合区超声图像,若此位置看不到膈肌,探头可上移至7-8 肋间。
二维超声下见部分肝脏并在屏幕右侧显示肝脏边缘定位膈肌，取同一位置测量。
膈肌对合区图像由三层结缔组织组成 (见图一),即两侧高回声区(胸膜层、腹膜层)和中间混合型回声区(由无回声膈肌组织以及其内高回声的筋膜组成)，呼吸时此三层结构平行。
移动光标分别测量平静呼气末膈肌厚度(功能残气位,Tdi FRC)以及最大吸气末膈肌厚度 (用力肺活量位,Tdi FVC),测量三个呼吸循环的值,取平均值。
可计算膈肌厚度从平静呼气末向最大吸气末的变化,即TF= (Tdi FVC—Tdi FRC)/ Tdi FRC 。
（2）超声测量膈肌移动度(DM):受检者取仰卧位,自主呼吸。
取低频探头置于右侧锁骨中线，平行与第7-8肋间,探头取冠状位,垂直于膈肌头尾轴移动,二维超声下见胆囊界面后定位膈肌(见图2,单一高回声线),然后切换至B / M 模式,使取样线尽量与膈肌垂直,待膈肌运动平稳,图像清晰时进行数据测量(见图二)。
正常情况下,吸气时,膈肌朝尾端运动,靠近探头;呼气时,膈肌朝头端移动,远离探头。
改变吸气容量后定位并测量距离(平静呼吸位、最大吸气位)。
测量三个呼吸循环的值,并取平均值。
超声评估膈肌功能对机械通气撤机预测的新进展
超声评估膈肌功能对机械通气撤机预测的新进展2皖南医学院弋矶山医院重症医学科，安徽芜湖 2410003皖南医学院弋矶山医院护理部，安徽芜湖 241000摘要：膈肌是人体最主要的呼吸肌，应用机械通气(mechanicalventilation，MV）可导致呼吸机相关性膈肌功能障碍。
超声膈肌功能的监测，具有无创、便携性、床旁可重复操作性等优势，近几年已被临床广泛应用。
通过监测膈肌位移、膈肌厚度、膈肌增厚分数、膈肌收缩速度、膈肌位移-时间指数等指标对膈肌的结构和功能进行评估。
起到对患者进行机械控制通气的撤离以及结局的预测的作用，为机械通气患者提供可靠的撤机评估标准。
关键词：超声；膈肌；机械通气；撤机机械通气是重症监护病房（ICU）最重要的生命维持方法，在整个机械通气过程中，约40%-60%的时间在为撤机作准备[1]。
撤机失败过早会导致二次气管插管及机械通气反复应用等[2]，撤机延迟会导致呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性膈肌功能障碍及增加患者经济负担和病死率增加等[3]。
因此，选择一个合适的撤机时机很重要。
自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial，SBT）是判断能否成功撤机较为可靠的手段[4]，在自主呼吸试验(SBT)时膈肌需要参与做功,膈肌参与呼吸做功的增加利于患者撤机，因此，膈肌功能监测是预测脱机成败的关键因素之一，但是，仍有部分患者通过了SBT试验而最终撤机失败[5]。
膈肌是最主要的呼吸肌，膈肌功能障碍是导致撤机失败的最主要问题原因[6]。
传统的膈肌功能监测包括胸片、磁共振、跨膈压等，这些监测膈肌的工具具有辐射、有创、不利于床旁反复操作等缺点[2,7]。
因此,需要一种新的临床监测工具,既可以避免上述局限性前提下,又可直观的观察膈肌结构和功能。
随着科技的进步，超声监测膈肌功能以其具有无创、便携、床旁可反复操作性等优势点[2]，逐渐成为ICU中一项必备的床旁检查工具[1]，因此本文就超声膈肌对机械通气撤机评估的新进展进行综述。
ARDS膈肌保护性通气
ARDS膈肌保护性通气一、ARDS概述2012年柏林定义中，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指发病1周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加重的呼吸系统症状，胸部影像学表现为双肺斑片影—不能完全由渗出、肺不张或结节病变来解释；肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭，没有发现危险因素时，应进行客观评估（如超声心动图等检查），以排除高静水压性肺水肿。
根据氧合指数将ARDS分为轻、中、重度三级：轻度：200 mmHg<PaO2/FiO2≤300 mmHg，PEEP or CPAP≥5 cmH2O，中度：100 mmHg <PaO2/FiO2≤200 mmHg，PEEP≥5 cmH2O；重度：PaO2/FiO2≤100 mmHg，PEEP≥5 cmH2O。
其中，轻度患者没有使用呼吸机，在这一阶段也应加入膈肌保护性策略，主要涉及对膈肌的营养和支持，而ARDS中、重度患者则涉及机械通气。
在膈肌保护性通气中也会涉及ARDS的病理分期。
例如在渗出期、增生期和纤维化期的病理生理改变不同，实施机械通气时的膈肌保护策略也有所差异。
ARDS的治疗包括原发病治疗、呼吸支持、ECMO、肺和膈肌保护性通气策略及液体通气。
液体通气是将携氧液体通过气管灌入肺中取代气体进行氧气和二氧化碳交换的通气技术，通过携氧液体在肺泡膜形成液-液界面，气体由分压高的一侧向分压低的一侧弥散，进而达到气体交换的目的。
其他治疗手段还包括液体控制、激素及药物治疗。
在ARDS的治疗流程中，在每一个时间段ARDS严重程度不同，选择的通气策略亦不同，对膈肌及肺的保护措施不同。
在不同时期，应根据患者的氧合指数进行不同程度的呼吸支持。
ARDS的治疗流程二、膈肌损伤原因及危害1. 膈肌解剖生理及损伤原因膈肌是位于胸腔与腹腔之间的肌肉-纤维结构，其周围为肌腹，中央为腱膜，又被译为横膈，是机体重要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%～80%。
超声检查在膈肌功能评估及保护中的应用
超声检查在膈肌功能评估及保护中的应用发布时间：2022-06-04T11:50:40.517Z 来源：《医师在线》2021年12月24期作者：姜程勇[导读]姜程勇（无锡市惠山区康复医院；江苏无锡214181）【摘要】在人体的自主呼吸中，膈肌十分重要，若这一部分出现功能障碍，患者的呼吸功能会受到影响。
对于机械通气患者来说，会延迟其撤机时间，出现这一功能障碍之后，患者容易死亡，对于没有死亡的患者来说，会延长住院时间，因此临床十分重视患者膈肌功能的评估，尤其是重症患者。
近些年来，超声检查在临床上普遍应用，临床优势较为明显，受到患者认可，不管是在正常情况下，还是在病理情况下，均可以量化膈肌的特征，对其功能进行评估。
本文对膈肌功能评估以及保护中应用超声检查的相关内容进行了以下探讨和阐述。
【关键词】超声检查；膈肌功能评估；保护；应用在人体中，呼吸肌包括膈肌，对于重症患者来说，因为膈神经损伤，或者脑、脊髓损伤，或者因为机械通气等因素影响，患者会出现膈肌功能以及结构上的紊乱，导致患者死亡，死因是呼吸衰竭。
相关文献报道，对于重症病房的患者来说，若不存在膈肌功能障碍，死亡率不高，若存在膈肌功能障碍，死亡率在一半以上。
因此，评估患者膈肌功能，尤其是重症患者，十分必要。
在以前评估膈肌功能过程中可以应用多种方法，例如X线，例如MRI[1]，均不适用现在的评估，不仅其属于有创侵入性操作，而且不容易便携，操作步骤也不够简单，在ICU中应用受到一定限制，利用超声检查，没有侵入性，可以准确快速诊断患者病情，没有辐射，没有创伤，属于临床推荐常用的床旁检查手段，在日常管理危重患者过程中，应用超声检查，十分重要，尤其是检查患者肺部以及心脏。
针对膈肌进行超声检查，对于我国来说，起步较晚，利用超声检查可以对患者吸气以及呼气过程中的膈肌厚度以及变化进行量化，对人与呼吸机之间的同步性进行了解，鉴定膈肌做功能力，监测膈肌萎缩，预测呼吸机脱机结果，将膈肌保护性机械通气开展。
体外膈肌起搏治疗儿童膈肌功能障碍的个案分析
体外膈肌起搏治疗儿童膈肌功能障碍的个案分析马礼丹，易新玉，陈佳，张如飞，康晓东(成都中医药大学附属四川省康复医院，四川成都610000)[摘要]目的：通过个案探讨体外膈肌起搏治疗儿童膈肌功能障碍的治疗效果。
方法：对1例膈肌功能障碍患儿小A使用体外膈肌起搏治疗，起搏次数：12次/分钟，脉冲频率:30Hz，刺激强度从8单位逐渐增加至16单位，30分钟/次，共治疗60次。
结果：体外膈肌起搏治疗后，在膈肌超声下隔肌移动度、最大潮气量、B a rth e l指数及患儿血气分析、血氧饱和度、缺氧程度等方面与治疗前相比有明显改善。
结论：初步提示体外膈肌起搏可以改善儿童膈肌功能障碍症状。
[关键词]体外膈肌起搏•,儿童膈肌功能障碍;个案分析[中图分类号]R565 [文献标识码]B[文章编号]1008-1879 (2021) 08-0043-02DOI：10.19787/j.issn.1008-1879.2021.08.018A Aase Study on the Treatment of Diaphragmatic Dysfunction in Children by External Diaphragm PacerM A L i-d a n, Y I xin-yu, C H E N Jia, Z H A N G R u-fe i, K A N G X ia o-d o n g (A ffiliated Sich u an P ro v in c ia l R eh ab ilitatio n H o sp ita l o f Chengdu U n iversity o fT C M, Chengdu Sich u an610000)Abstract Objective:To find out the therapeutic effect of external diaphragm pacer on children with diaphragmatic dysfunction through a medical case.Method:One patient(xiao A)with diaphragmatic dysfunction was treated with External Diaphragm Pacer and the pacing times were 12 times per minute,and the pulse frequency was 30 Hz,and the stimulation intensity gradually increased from 8 units to 16 units, 30 minutes per time, 60 times in total.Result:After 60 times of treatment,the diaphragm ultrasound scan suggested that salient improvements have occurred in diaphragmatic muscle movement,and the maximum tidal volume,barthel index,blood gas analysis,blood oxygen saturation as well as the degree of hypoxia of the child were improved.Conclusion:The external diaphragm pacer could improve symptoms of children with diaphragmatic dysfunction.Keywords External Diaphragm Pacer;Children with diaphragmatic dysfunction;Case study膈肌将人体胸腔腹腔分隔，不仅是一个呼吸 泵，也是一个咳嗽泵，同时在维持姿势控制及核心 稳定等活动中也发挥很重要的作用，膈肌功能障碍 是膈肌萎缩和（或)膈肌收缩力下降,临床主要表现 为呼吸困难、排痰困难、脱氧困难，运动不耐受及曰 常生活能力低下等，目前没有明确的有效的防治方 法。
(优质医学)肺叶、肺段ct图解
12
嵴角出现能看中舌背" ：嵴角指有中叶支气管与下叶支气管的 夹角，内有右上肺静脉的断面，此层面能看到右肺中叶，左 上肺舌叶及两肺下叶背段
斜裂
13
“基底干出现就看余下肺”：两下叶支气管分出基底段时能 观察中叶，舌叶及两肺下叶各基底段，所以觉得此句应改为 “基底干出现就看中舌余下肺”
49
图27-8、10组淋巴结 位于隆突下3范围以 下，紧邻食管周围的淋 巴结-为食管旁组，分 右/左（8）组
50
图28-9、11R组淋巴结 位于两侧肺韧带附近（包括两 下肺静脉周围）的淋巴结-为 右/左肺韧带组（9组） 位于两侧肺叶支气管之间的淋 巴结-为右/左叶间组（11组）
51
图29-12、13、14组淋巴结 邻近叶支气管远端的淋巴结-为 右/左叶内组（12组） 邻近各肺段支气管的淋巴结-为 右/左段内组（13组） 围绕各亚段支气管的淋巴结-为 右/左亚段组（14组）
30
图10-隆突下2层面
S4：右中叶外段/左舌上段
31
图11-隆突下3层面
B4：右中叶外侧段/左舌上段 支气管
32
图12-隆突下3层面
B6：下叶背段支气管
33
图13-隆突下3层面
34
14.四腔心室层面
B5：右中叶内侧段/左舌下段 支气管
：基底干支气管 ：中叶支气管 S5：右中叶内侧段/左舌下段
40
图18-1组淋巴结
肺尖至左头臂静脉横过中线 汇入右头臂静脉之间层面, 沿气管中线两侧排列的淋巴 结-为最上纵隔组（分右侧/左 侧，缩写：1）
41
图19-1组淋巴结
42
图20-1、3组淋巴结
肺尖至主动脉弓上缘层面， 位于主动脉弓3个主要分支 （左锁骨下、左颈总、无名 动脉)前方的淋巴结-为血管 前组（3A组） 位于气管后方的淋巴结-为 气管后组（ 3P组）
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膈肌运动范围
22
膈肌活动度与脱机
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膈肌位移时间指数
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注意事项
• 膈肌的活动度受很多外在因 素影响
• 单纯依靠膈肌运动诊断膈肌 麻痹存在一定的假阳性和假 阴性的情况，结合膈肌厚度 的检查可以提高阳性率25膈肌功能不全的传统诊断
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膈肌功能不全的预防和治疗
27
Take Home Messages
• 高频探头➡侧胸壁➡膈肌厚度及变异率➡20% • 低频探头➡肋弓下➡膈肌活动度➡1cm
28
29
13
膈肌厚度的变化
14
膈肌厚度的测量
• 呼气末膈肌厚度正常值2.0-3.5mm
15
膈肌增厚比率
16
膈肌增厚比率与脱机
17
膈肌的活动度
• 腋前线或锁骨中线 • 腹部探头：3.5-5MHz，
分辨率0.3-0.6mm • 膈肌的位移在中后部
要大于前外侧
18
直观检查
19
膈肌活动度检查
20
膈肌活动度
重症超声膈肌功能评估
Critical Care Ultrasound for Diaphragm
1
膈肌的解剖
中央腱 右侧穹顶 食管裂孔 主动脉裂孔
肋骨 膈肌 左侧穹顶
2
膈肌的生理
• 膈肌是最主要的吸 气肌
3
膈肌功能不全的原因
4
呼吸机相关性膈肌功能不全
• 作为ICU获得性肌无力的一部分 • 约20-30%的患者存在脱机困难，膈肌的无力和萎缩不容
7
诊断-透视检查
8
诊断其他
• CT和MRI • 肺功能、气道压和气流 • 食道压和跨膈压 • 膈肌肌电图 • 膈肌超声
9
膈肌超声的用途
监测膈 测量膈 预防膈
肌的运 肌的收 肌的无
动
缩度
力
10
膈肌的超声检查
• A anterior axillary line 将超声探头置于腋前线
• B breathing 深吸气 • C caudally and perform
向下移动 • D diaphragm 膈肌 • E Evaluation 评估
11
膈肌厚度的检查
• 检查部位：膈肌的对合区 （Diaphragm Zone of Apposition），腋前线7/8， 8/9肋间，腋中线8/9肋间
• 高频探头：5-15MHz，分 辨率0.1-0.2mm
12
认识超声下的膈肌
忽视
神经病
肌病
感染
5
膈肌功能不全的临床表现
• 单侧膈肌麻痹很少在休息时引起症 状性呼吸困难
• 双侧膈肌麻痹常常导致休息时的呼 吸困难
• 腹肌的矛盾运动
6
诊断-X线片
• 膈肌的升高和基底部分肺不张
胸部X射线对单侧膈肌麻痹敏感度为90％，但仅有44％特异性，右侧膈肌抬 高大于左侧2cm，左侧膈肌高于右侧，考虑存在膈肌麻痹