针刀闭合性手术知情同意书
针刀手术同意书
针刀手术同意书
姓名：性别年龄门诊/住院号病床
治疗时间身份证号家庭住址
病情摘要：
主诉：
现病史：
既往史：有无结核、血友病、肿瘤、高血压、神经损伤（肌肉萎缩，感觉异常）部位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿严重骨质疏松
检查：血压：／mmHg 出凝血试验：血糖：
血常规：
X光片：
体格检查：
诊断：
术中、术后可能出现情况：
1、麻药过敏（是、否）打麻药
2、术中血管神经意外损伤
3、术后可能并发感染
4、术后整骨复位可能发生骨关节损伤
5、个体差异及疾病本身可能出现的不可预测因素
6、术后可能出现病情一过性加重系病变部位术后组织炎症所致
上述情况发生率虽然极小，但由于存在不可预测的因素，我们不能保证绝对不发生意外，如发生上诉情况，望患者及家属能够给予理解，正确对待。
患者：家属：电话：
时间：年月日。
手术室针刀闭合术同意书1
2.术后疗效不理想。
3.术后针孔感染。
4.其他不可预测的情况。
我们认为，您将接受的手术治疗是整体治疗方案中的一项关键性措施；但是，由于医学科学是一门探索性的学科，有许多未知因素或不可预见性的意外情况发生。对于上述可能出现的某些意外及并发症，我们将采取必要的急救措施予以补救，但是这些措施能否最终避免不利后果发生难以预料，希望得到您的理解。
（患者委托的代理人或亲属均可签字但要注明关系）
主治医师：年月日时分
姓名：性别：年龄：住院号：床号：
患者陈述：
我已经认真阅读了以上内容，并且经医师以通俗的语言做了详细的解释。现在，我已经了解了手术的目的、术前准备工作和术后注意事项、知道本次手术的风险和可能出现的意外情况及其他不良后果，并能够理解医生不能对我作出“保证绝对治愈”的承诺。经过慎重考虑，我决定同意接受该手术治疗。
理解并同意手术，请签字：年月日时分
北京国济中医院微创治疗知情同您所患的疾病为；经过慎重选择，我们决定于年月日为您实施C型臂X光线引导下局麻后行针刀闭合术微创治疗。
微创虽然创伤小，仍不能排除风险的可能性，作为您的医生，我们有责任和义务向您说明如下情况，请您准确理解并做出决定。
手术可能发生的情况：
小针刀治疗知情同意书(定稿)
小针刀治疗知情同意书之邯郸勺丸创作患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术/操纵名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据分歧患者的情况有所分歧。
但本项手术/操纵是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术/操纵的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包含但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。
2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。
术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。
颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。
胸部施术发生气胸。
4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。
5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。
6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。
7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。
8、可能需要多次手术治疗。
9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才干取得疗效。
术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。
手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。
10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
小针刀治疗知情同意书
都昌县人民医院针刀治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 床号: 科室: 中医、康复科住院号: 中医/西医诊断：既往史/过敏史：拟行手术/操作的名称：针刀治疗风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。
针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。
但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.晕针刀。
可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。
2.微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
3.小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。
术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。
颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。
胸部施术发生气胸。
4.麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。
5.小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。
6.骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。
7.少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。
8.可能需要多次手术治疗。
9.部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。
术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。
手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。
10.其它。
若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
针刀治疗患者知情同意书
针刀治疗患者知情同意书
尊敬的患友您好！
首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立医患之间和谐的关系，让您得到舒心的治疗体验，请您认真阅读以下事项：
一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病、月经期等），请主动如实告知，我们将不用此治疗方式。
二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。
三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至有可能会出现晕针现象，晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。
此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。
虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等，遇有不适请及时与治疗医生反馈，不得私自处理。
四、针刀治疗前需要在家沐浴更衣，术后局部不能遇水，如您因不听从我们的建议而造成伤口遇水感染，后果将由您负责。
五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼。
谢谢您的合作！预祝您早日康复！
本人充分理解和支持上述条款内容，表示同意。
患者签字： 60岁以上家属签字：
年月日。
针刀治疗患者知情同意书
上海中医药大学附属曙光医院
针刀闭合性手术知情同意书
尊敬的患者朋友：
您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优先让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：
1.小针刀疗法是闭合性微创治疗。
2.针刀治疗一般不宜在空腹，饱餐及饮酒后施行。
3.手术中有些患者可能会出现微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
4.手术中可能存在较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
5.术前患者要用少量局部麻醉药，术中有疼痛感，一般能忍受，如治疗过程中如有头晕，心慌，恶心呕吐，四肢逆冷，冷汗淋漓，甚至晕厥等现象的发生，这是由于患者过度紧张或对痛觉过敏、甚或恐惧感所致的晕刀表现，一般经平卧，口服糖水等处理即可自行恢复。
6. 针刀治疗时可能有极少数患者会对局部注射的药物出现过敏反应，主要表现为在局部或全身出现红疹、瘙痒，甚或皮肤破溃等表现。
但过敏反应通过对症治疗都能完全治愈。
7.小针刀手术按严格无菌操作进行的，刀口部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染发炎。
如在治疗间隔期间出现的某种反应可及时联系，或直接提前复诊，以便及时处理和解释。
谢谢您的合作！
预祝您早日康复！
本人充分理解和支持上述条款内容，表示同意。
患者或患者家属：（签字）
家属与患者的关系：
时间：。
小针刀治疗知情同意书01模板
依据病情术后需要维持关节外固定和休息。若不遵医嘱，术后适得其反，手术失败。
10、其它不可预料的风险因素。
以上经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，针对病情实施手术/操作的
原因及必要性，熟知上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险因素，经过
认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备，愿意承担手术/操作
2、晕针刀，可发生在术前、术中或术后，主要是紧张、疲劳、体质差异等原
因，出现胸闷、心慌、气促，眩晕等，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。
3、术中微小血管损伤造成局部皮下血肿、瘀斑。
4、施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，术中损伤血管神经，造成局部
血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍或丧失。术后剧烈大幅度运动造成肌肉渗血，亦可
组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患
者的情况有所不同。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风
险因素，特此向患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的并
发症和意外情况如下：
1、麻醉意外，药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、休克甚至死亡。
小针刀治疗知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
科室：
床号：
临床诊断：
拟行手术/操作的名称：针刀治疗
麻醉方式：局麻
鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。针刀治疗的目的就是针
刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，完成“闭合性小手术”
目的，对病灶内瘢痕、粘连的组织进行微小的松解、疏通和剥离，解除瘢痕、粘连
可能面临的风险因素。
患者及家属签名：
与患者的关系：
XX医院中医科针刀治疗告知同意书
XX 医院
告知同意书
尊敬的患者朋友：
因疾病需要，您将接受针刀治疗。
针刀作为针灸的分支学科，特将有关事项告知如下：
1:、请您避免饥饿状态治疗。
2、请您保持治疗区域皮肤完好清洁，可先沐浴更衣等。
3、请您在治疗前带上相关影像治疗，如：X光片、CR片、CT片等。
4、针刀治疗室会根据您主管医师开具的针刀申请单，确定好时间，而后，我们会委托病房护士通知您。
5、六十岁以上患者。
体弱者及年幼患者请家属陪同上楼治疗。
6、在针刀治疗中，因个体差异，可能出现晕针、针眼渗血、局部感染及不可预见的并发症等，也可能3到5天出现疼痛加重。
7、任何治疗方法均具有一定的局限性（包括针刀疗法）。
若两次针刀治疗后疗效不佳，请及时与主管医师沟通，以便进一步行相关检查、会诊，确定新的治疗方案，
8、若还有其他疑问，请您向主管医师咨询。
9、有麻醉过敏及周围神经、血管、软组织损伤可能，局部感染等可能。
患者或者委托人若对以上告知明确并同意接受针刀治疗，请签名确认。
告知人：患者（签名）：
患者委托人：
与患者关系：
告知时间：年月日签字时间：XX 年XX月XX日。
针刀术知情同意书
湖北省十堰市中医医院特殊检查（治疗）知情同意书姓名：黄兴亮性别：男年龄：科别：针灸科特殊检查（治疗）名称：针刀整体松解术特殊检查（治疗）可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、针刀整体松解术在麻醉下进行，可能产生麻醉意外。
2、施术中可能损伤重要神经、血管。
3、术后可能产生针眼感染。
4、针刀整体松解术后如需手法整骨，可能产生骨折。
5、其它：无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险6、颈椎病每次针刀术后必须佩戴颈托一周；腰椎“回”字形针刀整体松解术后，必须绝对卧床休息一周，否则可能出现症状加重或低颅性头痛等不适。
7、根据您的病情，需做个疗程（3次为1个疗程）。
根据患者目前的病情，需进行针刀整体松解术检查（治疗）。
本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：日期：年月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）日期：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知可能发生的医疗风险及不良后果，本人拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后以此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分第1页共1页。
小针刀知情同意书
8.我理解较小的几率出现术后针眼感染。
9.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)尽管绝大部分引起慢性软组织损伤的瘢痕、粘连、堵塞等病理因素都是可以解除的，但仍有很少部分患者的上述病理因素因部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复（约5％）。
2)有些病例可能需要多次手术治疗。
3)手术最终达到的效果最长可能需要3个月的时间才能得出结论。有些患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，有些患者则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解由于过度紧张或管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
5.我理解有较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
6.我理解有极小的几率骨质疏松患者在术后轻手法牵引、矫正小关节时造成骨折。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
医生签名签名日期年月日
针刀治疗的目的就是将针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激、恢复正常的循环通道。具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
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10．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，
以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。Leabharlann __特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
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针刀闭合性手术知情同意书
____________医院
针刀闭合性手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的_______患有_______________________，需要在局部麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名_________与患者关系__________签名日期_______年____月______日
9．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）尽管绝大部分引起慢性软组织损伤的瘢痕、粘连、堵塞等病理因素都是可以解除的，但仍有很少部分患者的上述病理因素因部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复（约5％）。
2）有些病例可能需要多次手术治疗。
3）手术最终达到的效果最长可能需要3个月的时间才能得出结论。有些患者术后很快就能够出现疼痛消失、功能恢复，有些患者则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复情况、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。
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各种不同程度的外力作用于人体，都会不同程度地损伤肌肉、韧带等软组织，即使是很轻微的外伤，肌肉韧带等软组织纤维以及毛细血管都会受到一定破坏而断裂出血，在自我修复机制作用下，人体便会通过局部的无菌性炎症渗出、增生等过程来修复组织缺损。如果外伤得不到正确治疗或积累、疲劳性外伤反复作用于软组织，软组织内或之间便会形成粘连甚至瘢痕组织。研究表明：粘连、瘢痕广泛存在于躯干四肢的损伤性疾病当中，是这类疾病的重要病理因素，特别在陈旧的顽固不愈的病例中更为普遍，它们可卡压或牵拉刺激穿行其间的神经血管，堵塞局部的血液微循环通道，从而产生一系列颈肩腰腿痛的临床症状。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下针刀闭合性手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解由于过度紧张或疲劳造成晕针。
4．我理解因手术中微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
5．我理解有较小的概率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
6．我理解骨质疏松患者有极小概率在术后于轻手法牵引、矫治小关节时造成骨折。
7．我理解有极小的概率于胸背部针刀手术时因解剖结构异常造成气胸、血胸。
8．我理解有较小的概率出现术后针眼感染。
针刀治疗的目的就是将针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道。具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
其他
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