儿童视力矫正治疗知情同意书
版眼科手术知情同意书
版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。
请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。
根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。
2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。
角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。
激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。
3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。
虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。
出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。
异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。
视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。
此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。
4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。
避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。
遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。
5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。
同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。
请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。
感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。
完全版斜视矫正手术同意书
斜视手术知情同意书
门诊号住院号
姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
眼外肌手术是治疗斜视的一种有效方法。
儿童进行手术的目的除了矫正眼位以外更重要的是恢复或重建正常的双眼视觉功能；成人进行手术的目的只要是为了美容的目的。
手术可能出现以下情况：
1.麻醉意外、眼心反射等可导致心跳、呼吸骤停；
2.眼位矫正不足或过矫，可能需二次手术；
3.手术不提高视力，若有弱视及屈光不正仍需戴镜或继续治疗；
4.术中及术后有出血、感染的可能；
5.术中有巩膜穿透的可能，其结果可能引起眼内出血或视网膜脱离乃至视力丧失；
6.术后线结滑脱，需再次手术可能；
7.术后可能出现复视，患者需要逐渐适应，如术后一段时间内复视仍干扰患者不能正常活动，则需手
术调整，或保留一定斜视度；
8.全身麻醉的病人，由于全身麻醉下手术，术中不能观察眼位使再次手术的机会增加；
9.麻痹性斜视或限制性斜视的患者在术后眼球运动不能恢复或进一步受限；术前已有的复视术后不能
完全消除或由于眼位的矫正复视在某个方向加重。
10.其他：
患者及家属签字：患者及家属姓名：
主管医师签字：
年月日
第页。
眼睛近视矫正手术知情同意书
眼睛近视矫正手术知情同意书
本文档意在确保患者充分了解眼睛近视矫正手术的风险、利益和可能的后果，并确认在明智的情况下做出知情同意。
患者姓名：
日期：
手术目的：
眼睛近视矫正手术是为了纠正患者眼睛近视度数，提高视力，并减少对眼镜或隐形眼镜的依赖性。
手术风险：
1. 不良反应：手术中可能出现眼睛感染、炎症、干眼症等不良反应。
2. 视力问题：手术后可能出现视力不稳定、视力下降、视野问题或双视等。
3. 手术失败：手术可能无法达到预期效果，需要进一步进行补救或额外手术。
4. 术后并发症：手术后可能出现瞳孔异常、视光学问题、角膜瘢痕等并发症。
5. 长期效果：手术后的视力矫正效果可能无法长期维持，需要定期复查和进一步治疗。
手术利益：
1. 视力改善：手术后，患者可能达到明显的近视度数改善。
2. 眼镜或隐形眼镜依赖减少：手术可以减少对眼镜或隐形眼镜的依赖性。
3. 方便性：手术后无需佩戴眼镜或隐形眼镜，方便日常生活和活动。
其他注意事项：
1. 手术前需要进行详细的眼睛检查和评估。
2. 患者需按照医生的指示进行术前准备和术后护理。
3. 手术后需要定期复查和评估眼睛健康情况。
我已经充分理解并接受了上述手术风险、利益和注意事项，并决定自愿接受眼睛近视矫正手术。
如有任何问题或担忧，我会向医生寻求进一步咨询和解答。
患者签名：日期：。
知情同意书·知情告知页 亲爱的患者： 医生已经确诊您为 近视 我们将
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为近视。
我们将邀请您参加一项低浓度阿托品控制青少年近视研究,本研究为河南省卫计委科技攻关项目项目，课题编号：。
本研究方案已经得到郑州大学第一附属医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的观察不同浓度和不同用药频率的低浓度阿托品控制青少年近视发展的疗效1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数郑州大学第一附属医院，共纳入研究400例二、哪些人不宜参加研究入选标准：①年龄6-12岁；②近视等效球镜度数：-1.25～-6.0，散光小于-2.0 ；③远矫正视力大于等于0.8，无显斜等其他眼病；④无眼部活动性炎症；无眼部外伤史，无眼部手术史，无全身和眼部器质性病变；⑤排除先天性近视（6岁之前近视度数≥-5.0）和病理性近视，排除早产儿和低出生体重近视患者；⑥近半年内用其他相关近视药物和训练方法等不能入选。
另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行眼部健康的全面检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：所有符合入选标准的患者，分四组进行研究：0.005%阿托品，0.01%阿托品，0.02%阿托品，对照组框架镜组。
点眼分1次/天，1次/2天，均在睡前点药，双眼每次各1滴。
分组及用药方法是随机产生。
用药前需要进行眼部全面的健康检查，如眼前段、眼底、眼压、近视度数、眼轴长，用药后每4个月复查1次，检测疗效和安全性。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
眼科手术知情同意书
眼科手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术目的1、进一步明确诊断2、切除病灶3、缓解症状4、其他:预期效果1、疾病诊断进一步明确2、疾病进展获得控制/部分控制/未控制3、症状完全缓解/部分缓解/未缓解4、其他手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：（1）麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命（2）术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式（3）脉胳膜上腔大出血（4）感染（5）视力下降（6）复发（7）慢青光眼（8）并发性白内障（9）眼内炎（10）眼球摘除（11）需二次手术（12）角膜溃疡（13）矫正效果不佳或欠矫或过矫（14）复视（15）疤痕畸形愈合（16）吻合失败（17）流泪（18）心脑血管异外危及生命（19）交感性眼炎（20）因病灶或患者健康的原因，终止手术，或急诊请上级专家会诊或转上级医院（21）病灶切除不全，或肿瘤残体存留；4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓\慢支\肺气肿等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。
激光矫正视力知情同意书
激光矫正视力知情同意书本文档旨在确保患者明确了解进行激光矫正视力手术（以下简称“手术”）的相关风险和效果，并同意接受该手术。
请您仔细阅读本知情同意书，并在签署前向医生提出您的疑问。
1. 手术目的手术旨在通过激光技术矫正患者的视力问题，以减轻或消除对眼镜或隐形眼镜的依赖，提高患者的视力质量。
2. 手术过程手术过程包括预手术评估、激光矫正手术以及术后护理。
医生将根据您的个体情况决定是否适合进行手术，并在手术前进行充分的评估与沟通。
3. 风险和并发症尽管激光矫正手术具有高成功率和改善视力质量的潜力，但存在一定的风险和并发症，包括但不限于：- 过敏反应或感染- 视力变化不如预期- 视力损失或模糊- 干眼症状加重- 光敏感和夜间视力问题- 视力波动- 倒影、光晕或干扰现象请注意，上述风险和并发症可能会对您日常生活和工作产生一定程度的影响。
4. 术后护理和注意事项术后，您需要积极配合医生的指导进行护理和复诊。
您还需注意以下事项：- 避免揉搓或用手触碰眼睛，以免引起感染或损伤- 坚持使用医生指定的滴眼液和药物- 避免暴露于灰尘、烟雾、水蒸汽等刺激性环境- 避免过度使用电子设备，如电视、电脑、手机等- 注意保持局部卫生和清洁，避免眼部受到外界污染5. 后续随访手术后，您将需要定期复诊以确保眼部康复情况的跟踪和监测。
请按照医生的建议进行后续随访，及时就诊并向医生汇报任何不适情况。
6. 取消手术和法律责任在手术前，如果您决定取消或推迟手术，您应提前通知医生，并遵守相关取消和退款政策。
请注意，尽管医生将尽力确保手术的安全和有效性，但医生不对手术结果承担绝对责任。
医生会遵守医疗伦理和法律的要求进行操作。
7. 同意书确认我已阅读并理解本知情同意书的全部内容，在经过医生的解释和回答疑问后，我自愿同意接受激光矫正视力手术。
我确认已签署本知情同意书，并同意遵守医生的建议和后续治疗计划。
名称：日期：。
眼科常用医疗知情同意书
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儿童视力矫正治疗知情同意书[医疗机构名称]
尊敬的家长/监护人：
为确保您对儿童视力矫正治疗的知情权利和权益，我们在开始
治疗之前需要您完全了解治疗的相关信息，并同意进行治疗。
在签
署本知情同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1.治疗目的和方法：
儿童视力矫正治疗旨在帮助儿童纠正视力问题，提高视力质量。
具体治疗方法包括但不限于眼部锻炼、角膜塑形镜、眼镜和隐形眼
镜等。
2.治疗效果和风险：
视力矫正治疗的效果因个体差异而异，治疗期间需要耐心和恒心。
治疗过程中可能出现眼部不适、视觉疲劳、干眼症和角膜炎等
不适反应。
在治疗期间，我们将密切监测并根据具体情况调整治疗方案。
3.私密性和保密性：
我们将严格遵守医疗机构的隐私政策，保护患者的个人隐私信息。
请您在治疗过程中配合医生的要求，以确保治疗的顺利进行。
4.治疗费用和支付方式：
治疗费用将根据具体治疗方案进行收费，具体费用和支付方式会与您协商和明确。
请您在治疗开始之前了解和同意相关费用，并妥善安排支付事宜。
我已经阅读并理解了上述内容，对治疗方法、风险和费用等有清醒的认识。
作为家长/监护人，我同意为我的孩子进行儿童视力矫正治疗。
家长/监护人签名: _______________________
签署日期: _______________________
孩子姓名: _______________________
医疗机构代表签名: _______________________ 签署日期: _______________________。