整理学习肺癌淋巴结分组分区及镜下清扫
肺癌淋巴结
第1组淋巴结群：(最高位纵膈气管前淋巴结)在上纵隔胸腔内上1/3气管的周围，其双侧以锁骨下动脉的上缘作水平线以上，中间与左无名静脉上缘以上为界。
第2组淋巴结群：（上气管旁淋巴结）气管旁淋巴结，位于第一组淋巴结与第四组淋巴结之间的气管旁两侧。
第3组淋巴结群:（气管前后或后纵膈前纵隔淋巴结）分为气管前和气管后淋巴结两组。
在气管后面的淋巴结又称为3p组，气管与上腔静脉与无名静脉之间的淋巴结为3a组。
第4组淋巴结群：（气管与支气管交界处、奇静脉后淋巴结）位于气管与左右主气管分杈后周围的淋巴结，右侧通常在奇静脉下方，而左侧的常在纵隔内主动脉之下。
第5组淋巴结群：（主动脉窗淋巴结）位于主动脉之下的主肺动脉韧带的周围。
第6组淋巴结群：（升主动脉旁淋巴结）位于升主动脉，主动脉弓的前面和两侧，迷走神经前面。
第7组淋巴结群：（隆突下淋巴结）位于气管与左右主气管分杈下的淋巴结。
第8组淋巴结群：（中下食管旁淋巴结）位于气管与左右主气管分杈下，食管周围的淋巴结。
第9组淋巴结群：（下肺韧带旁淋巴结）紧贴下肺静脉之下缘，下肺韧带之内的淋巴结。
第10组淋巴结群：（肺门淋巴结）从双侧主支气管开口第一个软骨环开始至其刚开始分杈为上下肺叶支气管的最后一个软骨环外的淋巴结。
第11组淋巴结群：（肺叶间淋巴结）位于肺内各肺叶支气管之间的淋巴结，在右侧，上肺叶与中肺叶支气管之间为11s群；中肺叶与下肺叶支气管之间为11i群。
第12组淋巴结群：（肺叶支气管淋巴结）位于肺叶支气管周围的淋巴结。
第13组淋巴结群：位于肺段支气管周围的淋巴结。
第14组淋巴结群：位于亚段支气管起远端周围的淋巴结。
肺癌淋巴结分期与分组-最新版
主动脉弓上缘水平以下，升主动脉/主动脉弓/无名动脉的前方或侧方
7 隆突下
气管隆突下方，不包括肺内部分
8 食管旁
紧邻食管，不包括肺内部分
9 肺韧带
肺韧带内，还包括下肺静脉后方及下半部的淋巴结
10 肺门
肺门处，胸膜返折之外，中间支气管以上（右侧）
11-14 组
叶间，段间，亚段，次亚段
N2 ：ipsilateral mediastinal nodes involved
N3 ：contralateral mediastinal or supraclavicular nodes involved
肺癌N分期
N分期与预后
美国癌症联合会
分区的定义
淋巴结分组
解剖标志
1组：最上纵隔LN
2组：上部气管旁LN
3 区-血管前或气管后LN
4组-下部气管旁LN
5组：主肺动脉窗旁LN
6组：主动脉旁，膈上（血管前间隙）LN
7组：隆突下LN
8组：食管旁LN
9组：肺膈韧带周围LN
10组：肺门LN
11组：叶支气管间LN
12组-14组：肺段-亚段- 次亚段 LN
1 最上纵隔
头静脉左行横过气管中线以上水平
2 上部气管旁
主动脉弓上缘水平-1组水平
3 血管前或气管后
3A，3P，中线淋巴结被认为同侧
4 下部气管旁
上叶支气管开口上缘-主动脉弓上缘，胸膜返折之内。奇静脉上缘水平分为4s，4i
5 主肺动脉窗
主动脉弓以下，动脉韧带/主动脉/左肺动脉外侧，左肺动脉第一分支近侧，胸膜返折之内
小 结
肺内淋巴结分4期14组 分组有利于e 202X
肺癌淋巴结分区
上界
下界
1区：下颈、锁上及胸骨切迹淋巴结
中线为1R和1L的分界
环状软骨下缘
中间：胸骨上缘
两侧：锁骨
2区：上气管旁淋巴结
4R及2R的左侧界为气管左侧缘
肺尖和胸膜顶
2R：无名静脉尾端与气管交汇处
2L：主动脉弓上缘
3：血管前和气管后淋巴结
前缘：
3a区：胸骨后缘
后缘：
右侧3a区：上腔静脉前缘
左侧3a区：左颈总动脉
主动脉弓上缘
主动脉弓下缘
7：隆突下
隆突
左侧：下叶支气管上缘右侧：中间段支气管缘8：食管旁（隆突下）
食管壁周围，除了隆突下淋巴结
左侧：下叶支气管上缘
右侧：中间段支气管下缘
横膈
9：肺韧带
肺韧带内的淋巴结
下肺静脉
横膈
10：肺门
邻近主支气管和肺门血管（肺静脉近端和main肺动脉）
左侧：肺动脉上缘
右侧：奇静脉下缘
叶间区（interlobar region）/上叶支气管开口处上缘
11：叶间淋巴结
叶支气管起始部之间
a#11s：右侧上叶支气管和中间段支气管之间
a#11i：右侧中叶支气管和下叶支气管之间
12：叶淋巴结
叶支气管周围
13：段淋巴结
段支气管周围
14：亚段淋巴结
亚段支气管周围
aOptional notations for subcategories of station.
胸膜顶
隆突
4：下气管旁
4R包括右气管旁淋巴结及延伸到气管左侧缘的气管前淋巴结
4R：无名静脉尾端与气管交汇处
4L：主动脉弓上缘
4R：奇静脉下缘
4L：左肺动脉主干上缘
肺癌淋巴结分组
肺癌淋巴结分组
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2R
肺癌淋巴结分组
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血管前淋巴结（3A）与气管后淋巴结（3P）示意图
3A: 血管前淋巴结，位于血管前面，不与气管紧邻。
肺癌淋巴3结P分: 组气管后淋巴结，位于食管后脊椎前，不与气管紧邻
第9页
肺癌淋巴结分组第10页来自右下气管旁淋巴结（4R ）、左下气管旁淋巴结（4L）示意图
8: 位于隆突下淋巴结之下，直至膈肌。
9肺:癌位淋巴于结分肺组韧带之间淋巴结，包含下肺静脉下段和后壁淋巴结。
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肺癌淋巴结分组
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肺癌淋巴结分组
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10: 肺门淋巴结 11: 叶间支气管淋巴结 12-13-14: 段-亚段-次亚段支气管淋巴结
肺癌淋巴结分组
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肺癌淋巴结分组
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肺癌淋巴结分组
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肺癌淋巴结分组
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4R : 位于气管右侧。上界: 头臂静脉尾端与气管交叉点横截面；下界: 奇静脉下界， 4R 延伸至气管左边界。
4L: 位于气管左侧。包含全部位于肺动脉韧带内侧气管旁淋巴结，从主动脉弓上缘 到左主肺动脉上缘。
肺癌淋巴结分组
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肺癌淋巴结分组
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主动脉肺动脉区（AP 区）: 包含主动脉下淋巴结（5）、主动脉旁淋巴结（6）
肌，或锁骨上淋巴结。
肺癌淋巴结分组
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肺癌N分期
肺癌淋巴结分组
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肺癌淋巴结一览图
肺癌淋巴结分组
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肺癌淋巴结一览图
肺癌淋巴结分组
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肺癌淋巴结一览图
肺癌淋巴结分组
肺癌淋巴结分区定义（附CT影像图）
肺癌淋巴结分区定义（附CT影像图）01-肺癌淋巴结各区边界-根据2009年由国际肺癌研究联合会(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)给出的肺癌淋巴结定义[1]，以及后续相关研究[2]，将肺癌淋巴结分区的边界整理成表。
来源于《胸部肿瘤放疗规范和靶区定义》2009 IASLC map-AJCC来源于Rusch VW，Asamura H，Watanabe H，et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project：A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer[J]. J Thorac Oncol，2009，4(5)：568-577.FIGURE:The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) lymph node map, including the proposed grouping of lymph node stations into “zones” for the purposes of prognostic analyses.FIGURE A–F: Illustrations of how the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) lymph node map can be applied to clinical staging by computed tomography scan in axial (A–C), coronal (D), and sagittal (E, F) views. The border between the right and left paratracheal region is shown in A and B. Ao, aorta; AV, azygos vein; Br, bronchus; IA, innominate artery; IV, innominate vein; LA, ligamentum arteriosum; LIV, left innominate vein; LSA, left subclavian artery; PA, pulmonary artery; PV, pulmonary vein; RIV, right innominate vein; SVC, superior vena cava.02-肺癌淋巴结各区CT影像勾画-图1 环状软骨下缘水平(1组上界)图2 第2胸椎上缘水平(1组)此处第1肋骨连线的前方为1组。
肺癌的淋巴清扫范围
肺癌治疗过程中，淋巴结转移情况是选择治疗方案和手术淋巴清扫范围的一个重要因素。
这是因为，在肺癌的转移方式中，淋巴结转移是其中一种重要的转移途径，肺癌的淋巴结转移一般先近后远，即先转移到肺段及叶支气管淋巴结，再向肺门及隆突下淋巴结，以后是纵隔淋巴结及气管旁淋巴结，最后是锁骨上及须部淋巴结，当然也可能出现跳跃性转移。
在肺癌TNM分期中，N就代表了淋巴结的转移情况，具体代表的意义如下：
N0，无区域淋巴结转移;
N1，转移至同侧支气管旁淋巴结或同侧肺门淋巴家，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯;
N2，转移至同侧纵隔或隆突下淋巴结;
N3，转移至对侧纵隔、对策肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
所以肺癌切除手术一般也包含了淋巴清扫术，清扫淋巴结的主要目的，一是防止肺癌淋巴结转移，清除转移的淋巴结，手术更彻底，二是将淋巴结送病理检查，以证实是否有转移。
对于估计预后、确定术后进一步治疗的方式很有意义。
肺癌手术中淋巴结的清扫范围要尽量与淋巴结转移的范围一致，在手术前，要根据胸部CT判断肺癌患者的淋巴结转移情况，一般大于1cm的淋巴结为转移，但这不一定准确，而PET-CT能发现直接大于
4mm的淋巴结转移。
肺癌淋巴结图谱
10区：肺门淋巴结，包括临近主支气管与肺门血管淋巴结。在右 侧自奇静脉下缘至叶间区域，左侧自肺动脉上缘至叶间区域。
特定区域淋巴结图解如下：
图2
1区,锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静脉切迹区域。
上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。气管中线是1R 与1L的分界线。
图3
2R区. 右上气管旁淋巴结：2R淋巴结延伸至气管左侧旁。上界：
图16
10区.肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折，
在右侧临近中间段支气管。10-14区淋巴结不位于纵隔内，因此均 为N1期淋巴结。
下面再完整的了解一下淋巴结在CT图片上的准确位置：
纵隔镜可以检查到的淋巴结：
食管超声可以发现的淋巴结：
图5
3A区，血管前间隙淋巴结，右侧气管旁淋巴结，即4R淋巴结。
图6
4R区.右侧下部气管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区，下界：
奇静脉。4R淋巴结可以延伸至气管左侧。
图7
4R区，气管旁淋巴结，主动脉弓外侧淋巴结，即第六区淋巴结。
图8
4L区.左侧下部气管旁。4L淋巴结位于下部气管左侧缘，水平上界
为主动脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包 括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。5区（主肺动脉窗）淋巴结位 于动脉韧带侧面。
图9
肺动脉主干上方层面显示下部气管旁多发淋巴结，此外还有第三、
五区淋巴结。
图10
气管下部隆突上层面，气管左侧4L淋巴结，位于肺动脉主干与降
主动脉之间，由于是位于动脉韧带内侧，不算主肺动脉窗内淋巴 结，肺动脉干外侧的属于第五区淋巴结。
图13
8区.食管旁淋巴结 位于隆突下延伸至横膈。
肺癌淋巴结转移的规律
手术淋巴结清扫范围
• 王长利 尤健 孙承军报道： • 术前胸部CT扫描肺门及纵隔淋巴结肿大者中，术 后病理报告阳性者占48．2％；CT扫描淋巴结阴 性者中，术后病理报告阳性者占22．1％。术前 胸部CT的结果不能作为淋巴结清扫的依据。 • 结论上叶肺癌应常规清扫肺门、隆凸下及上纵隔 淋巴结，如果无隆凸下淋巴结转移可不清扫8、9 区； • 下叶及右中叶肺癌，无论有无肺门或隆凸下淋巴 结转移，均应广泛清扫上、下纵隔淋巴结。
跳跃式纵隔转移。
• 不伴有肺门淋巴结转移，称为跳跃组；伴有肺门淋巴结转 移，称为非跳跃组。 • 文献报道王思愚 吴一龙 等 将纵隔淋巴结分为3个区域， 分析两组患者淋巴结转移范围及其与生存率的关系。结果 在跳跃组中，有49例（92.5%)纵隔淋巴结转移局限于1个 区域（L1），而在非跳跃组中有45例（36.6%)，纵隔淋 巴结转移扩至2或3个区域L2或L3），跳跃组的5年生存率 为29.3%，高于非跳跃组（12.2%,P=0.038)，且在同一L1 上，跳跃组5年生存率（32.1%)亦高于非跳跃组 （15.3%,P=0.042)。结论 NSCLC患者纵隔淋巴结跳跃性 转移为纵隔淋巴结转移病变中独特的一个亚群。 • 其中上叶肺癌仅出现上纵隔跳跃式淋巴结转移；下叶肺癌 及右中叶肺癌则可出现上、下纵隔跳跃式淋巴结转移。
PET显示第八区淋巴结FDG摄取，对应的CT图像淋巴结未见增大（蓝箭），由 于PET对非增大淋巴结转移的摄取特异性高于增大淋巴结。
9区.肺韧带淋巴结,肺韧带淋巴结位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下方淋巴结。 肺韧带是纵隔胸膜在肺门部反折向下延伸所致。
临床淋巴结分区
• 10区.肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋 巴结及纵隔胸膜反折，在右侧临近中间段 支气管。10-14区淋巴结不位于纵隔内，因 此均为N1期淋巴结。 • 在肺癌中，如10-14区有淋巴结转移属N1， 如1-9区淋巴结有转移属N2，当有对侧或锁 骨上淋巴结转移时为N3淋巴结。
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整理学习肺癌淋巴结分组分区及镜下清扫
淋巴结分组
第1组淋巴结群：锁骨上区淋巴结，在上纵隔胸腔内上1/3气管的周围，其双侧以锁骨下动脉的上缘作水平线以上，中间与左无名静脉上缘以上为界。
第2组淋巴结群：上气管旁淋巴结，位于第一组淋巴结与第四组淋巴结之间的气管旁两侧。
第3组淋巴结群: 血管前淋巴结（3A）与气管后淋巴结（3P），分为气管前和气管后淋巴结两组。
在气管后面的淋巴结又称为3p组，
气管与上腔静脉与无名静脉之间的淋巴结为3a组。
4组淋巴结群：右下气管旁淋巴结（4R ）、左下气管旁淋巴结（4L）位于气管与左右主气管分杈后周围的淋巴结，右侧通常在奇静脉下方，而左侧的常在纵隔内主动脉之下。
第5组淋巴结群：主动脉下淋巴结，位于主动脉之下的主肺动脉韧带的周围。
第6组淋巴结群：主动脉旁淋巴结，位于升主动脉，主动脉弓的前面和两侧，迷走神经前面。
第7组淋巴结群：隆突下淋巴结，位于气管与左右主气管分杈下的淋巴结。
第8组淋巴结群：食管旁淋巴结，位于气管与左右主气管分杈下，食管周围淋巴结。
第9组淋巴结群：肺韧带淋巴结，紧贴下肺静脉之下缘，下肺韧带之内的淋巴结。
第10组淋巴结群：肺门淋巴结，从双侧主支气管开口第一个软骨环开始至其刚开始分杈为上下肺叶支气管的最后一个软骨环外的淋巴结。
第11组淋巴结群：叶间支气管淋巴结，位于肺内各肺叶支气管之间的淋巴结，在右侧，上肺叶与中肺叶支气管之间为11s群;中肺叶与下肺叶支气管之间为11i群。
第12组淋巴结群：段支气管淋巴结，位于肺叶支气管周围的淋巴结。
第13组淋巴结群：亚段支气管淋巴结，位于肺段支气管周围的淋巴结。
第14组淋巴结群：次亚段支气管淋巴结，位于亚段支气管起远端周围的淋巴结。
淋巴结分区
1区锁骨上区域
1 下颈部、锁骨上和胸骨颈静脉切迹淋巴结
2区纵隔淋巴结上区
2R 上气管旁(右)
2L 上气管旁(左)
3a 血管前
3p 气管后
4R 下气管旁(右)
4L 下气管旁(左)
3区主动脉淋巴结AP区
5 主动脉下
6 主动脉旁(升主动脉或膈神经旁) 4区隆突下区
7 隆突下
5区纵隔淋巴结下区
8 食管周围(隆突下)
9 下肺韧带
6区 N1淋巴结肺门/叶间区
10 肺门
11 叶间
7区周围区
12 叶内
13 段内
14 亚段内
淋巴结转移分期
NX：区域淋巴结转移无法确定
N0：无区域淋巴结转移
N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包括肿瘤直接侵犯
N2：转移至同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结
N3：转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌，或锁骨上淋巴结。
镜下淋巴结清扫
11组
10组
8、9组
7组
5、6组
7组
2R、4R。