高支模重大危险源检查记录表 (1)
重大危险源安全监理巡视检查记录表范本
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称: 施工单位:重大危险源——基坑围护周检(监理巡视)记录表重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称: 施工单位:重大危险源——模板及承重支模架周检(监理巡视)记录表重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称: 施工单位:重大危险源——大型施工机械(监理巡视)记录表作业设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据附着式塔式起重机塔吊安装与拆除(1)安拆单位资质;(2)塔吊基础验收;(3)塔吊使用年限;(4)安装时的天气条件;(5)变幅指示器、力矩限制器、起重量限制器等安全保护装置;(6)电气设备;(7)附着装置;(8)塔吊的四限位二保险是指:四限位:力矩、超高、变幅、行走限位;二保险:吊钩保险、卷筒保险.(1)审查安拆单位的专项资质证书.(2)审查安拆专项方案、应急预案、多塔作业防碰撞措施、外电防护措施.(3)安装、拆除均应报主管部门备案.(4)出厂时间超过10年的塔吊,应经有资质的机构评估合格后方可使用.(5)检查安装人员上岗证和安全技术交底情况.(6)检查塔吊基础验收记录表,包括桩基础、基础钢筋隐蔽验收、基础混凝土试件强度报告(≥C30)等资料是否符合施工方案.(7)检查基础节不能用标准节代替,不得重复使用.(8)检查安装作业应在白天进行,六级以上大风时应停止安装.(9)督促施工方报审《施工机械、安装设施验收核查表》,核查《浙江省建设工程施工现场机械安装验收合格证》,《建筑机械安装质量检测报告》.(10)检查附着装置是否按施工方案设置.JGJ 33-2001:(1) 4.4.6条(2) 2.0.9;4.1.8;(3)3.1.7;3.1.8;3.1.11;3.6.17;塔吊加节(1)加节时的天气条件;(2)加节后的自由高度.(1)检查加节作业是否在白天进行,四级以上大风应停止加节.(2)检查加节后的自由高度是否符合施工方案及规范的要求,检查《塔式起重机安装(加节)验收记录表》.吊装作业(1)操作人员持证上岗;(2)吊装安全事项;(3)维修保养.(1)巡视检查驾驶员、起重指挥的上岗证.(2)巡视检查是否有未执行“十不吊”和其他违章吊装情况.(3)每月检查施工维修保养记录,塔吊吊钩每半年检修一次,钢丝绳排列整齐、完好.JGJ 33-2001:(1)2.0.1;4.1.5;(2)2.0.8;4.1.10;4.1.12;4.1.16;4.2.6;4.2.10(3)2.0.9塔吊卸料平台重大危险源——大型施工机械(监理巡视)记录表重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称: 施工单位:重大危险源——脚手架周检(监理巡视)记录表扣件式脚手架工程(采用扣件式钢管) 脚手架材质(1)钢管严禁打孔;(2)扣件有裂缝、变形、螺栓滑丝等质量问题.核查钢管和扣件的合格证明文件、钢管扣件见证取样试验.JGJ-130-2001(2002年局部修订);(1)强制性条文3.1.3条(2)8.1.3条脚手架搭设与拆除(3)搭设人员持证上岗;(4)脚手架步距、立杆间距、连墙杆间距;(5)连墙杆、剪刀撑设置;(6)脚手架横向水平杆构造、扫地杆、二杆接长、横向斜撑、搭设高度;(7)四排一隔离;(8)独立设置(严禁混搭) ;(9)脚手架防雷接地;(10)连墙杆拆除;(11)逐层拆除.(1)检查搭设人员上岗证和安全技术交底情况.(2)检查搭设区域是否设置警戒线.(3)核查《落地式脚手架搭设验收记录表》,抽查:步高≤1.8米,纵距≤1.8米,横距≤1.5米,栏杆设置0.6米、1.2米各一道,180米米挡脚板设置到位;脚手架距墙体＞200米米时应逐层设置水平封堵;连墙件水平方向≤7米,垂直方向≤4米设置一个,用红漆警示.(4)脚手架防雷采用φ12圆钢每层每边两点与结构防雷(或防雷带)相焊接,且必须脚手架整体导电不间断(可在节点位置刮去钢管漆来保证).脚手架摇测电阻不大于4Ω.JGJ-130-2001(2002年局部修订);(1) 9.1.1条(2)5.3.5条(3)6.2.2、6.3.2、6.3.5、6.4.2、6.4.4、6.4.5、6.6.2、6.6.3、7.3.1、7.3.8条(4)钢脚手架不得搭设在距离35KV以上的高压线路4.5米以内的区域和不得搭设在距离1～10KV高压线路2米以内的区域,否则使用期间应断电或拆除电源.过高的钢脚手架必须有防雷措施,钢脚手架的防雷措施是用接地装置与脚手架连接,一般每隔50米设置一处.最远点到接地装置脚手架上的过渡电阻不应超过10Ω.悬挑式脚手架工程悬挑构件(1)立杆橫距≤0.8米,纵距≤1.5米,步高≤1.8米,内立杆与墙面距离≤200米米,每段允许搭设高度≤18米.(2)每层均应与结构设置拉接,间距≤6米.(3)悬挑支撑型钢的锚固长度应≥1.5倍挑出长度,设置两道U型环固定,U型环应预埋,间距500—1000米米.(4)悬挑架底部应满铺40米米厚木板封闭,立杆内侧设180米米踢脚板.钢丝绳(1)悬挑架应设置反拉钢丝绳,固定端预埋ø20圆钢;(2)反拉钢丝绳分主、次受力绳,并用四道绳卡固定,次受力绳上应设置300—500米米的安全湾,留尾长度≥100米米.重大危险源——脚手架周检(监理巡视)记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据附件：工程施工现场应急预案及安全保证措施一、编制原则1、以人为本,安全第一原则。
重大危险源安全检查记录表.doc
单位工程名称施工单位XX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：土方工程开挖未按规范要求施工整改措施：土方开挖工程按规范要求施工，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查要解决的问题已解决。
安全负责人：单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：机具操作工未按操作规程操作整改措施：教育操作工要按规范要求操作机具，防止机具漏电伤人，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查要解决的问题已解决。
安全负责人：单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：发现有工人未戴安全帽在现场施工整改措施：召集班组开安全教育会议，进入施工现场必须佩带安全帽，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查各班组施工人员进入施工现场都全部带好安全帽。
安全负责人：单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：临时用电系统跳闸整改措施：电工班立即更换开关，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查电工班更换开关，每天派专人在现场巡视临时用电线路。
安全负责人：单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：土方开挖工程掏洞时不符合规范要求整改措施：教育挖机操作人员按规范要求作业，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查挖机操作工人已按规范要求施工安全负责人：单位工程名称施工单位筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作5、模板工程检查意见：模板工程制模时木工平刨机防护罩脱落整改措施：由机电人员检查脱落的原因，采取有效措施并加固，加强各方面危险源防范措施。
重大危险源检查验收记录
（6）后浇带支模架独立设置。
（1）检查搭设人员安全技术交底情况；
（2）检查立杆底部垫块情况或砖块垫高情况；
（3）检查立杆间距是否符合施工方案；
（4）核查模板支撑系统验收记录表，抽查部分项目的验收结果与实际搭设的相符性以及和施工方案的相符性；
（5）超高超限的是否经专定论证，是否符合放工方案。
防雷
接地
支架外立杆每隔25m设置ø10圆钢接地
是否按要求设置
参加验收人员
监理单位
施工单位
重大危险源——施工临时用电验收记录表
作业/设施
危险源
验收检查点
验收检查内容
验收结果
施工
现场
临时
用电
建筑物、施工机械、安全设施、施工时与线路的距离
（1）建筑物（脚手架等）与外电架空线路的安全操作距离，10KV以下，安全距离≥6m。
线路配线
和架设
（1）架空线材料和室内配线材料。
（2）架空线架设和电缆架设。
（3）负荷保护。
（4）交流弧焊机变压器的电源线长度。
（1）检查线路配线是否符合强制性条文。
（2）检查线路架设是否存在乱拖、乱拉、乱接现象。
（3）检查电线经常过负荷的线路，易爆易燃物邻近的线路有否过负荷保护措施。
配电、开关线路维修
支撑
使用
施工荷载
（1）检查有否施工荷载或堆物不均匀现象。
（2）检查支撑系统的完好情况。
（3）检查混凝土浇筑时是否专人负责监护。
支撑
拆除
（1）拆模令。
（2）拆除时的安全措施。
（3）拆除顺序。
（1）检查拆模混凝土试件强度报告和拆模令。
（2）检查拆除人员安全技术交底情况。（3）检查拆除区域是否设置警戒区并专人监护。
楼高支模危大工程巡视记录
楼高支模危大工程巡视记录
D-A2危险性较大的分部分项工程专项巡视检查记录
工程名称：***** 工程编号：01
危险性较大工程名称及巡视检查项目：3#楼二层轴高支模进行模板安装、支撑体系巡查
巡视检查情况：
1.按照工程建设强制性标准条文执行✔️
2.按照专项施工方案实施施工✔️
3.施工单位专职安全生产管理人员到岗工作✔️
4.高支模支撑体系、模板安装工程✔️
其他：
巡视部位情况：二层轴高支模
巡视内容：
1.巡查高支模扫地杆、立杆、纵横向水平杆、剪刀斜撑间距是否按照方案进行搭设；
2.巡查高支模支撑体系与模板接触位置顶塞是否满足方案要求；
3.巡查顶托安装是否满足要求、钢管支撑扣件是否满足紧固要求；
4.审查施工单位管理人员、特种作业人员是否持证上岗情况；
5.督促施工单位做好作业人员三级安全教育、安全技术交底工作情况是否满足要求。
存在问题及处理意见：
经巡视检查，未发现明显的问题。
建议施工单位继续做好现场安全管理工作，确保施工质量和安全。
重大危险源记录表
施工用电
PZ保护零线是否使用黄/红色线,PZ线引出是否正确,重复接地是否符合要求,牢固可靠。
漏电
机械设备金属外壳是否与PZ线连接，或连接是否符合要求，牢固可靠。
漏电
总配电箱开关是否设置或是否按要求设置漏电保护器。
漏电
临边洞口
电梯井口是否设置或是否设置防护栏杆或固定栅门
坠落
洞口是否有相应防护
坠落
临边是否有符合要求的防护
打击
铜丝绳端固定是否符合要求。
物件坠落物件
打击
音响信号装置是否符合要求。
物件坠落物件
打击
闭路监视和双向对讲通讯系统是否符合要求
物件坠落物件
打击
验收人员签名：
建设单位：监理单位：施工单位：
验收时间：
立杆、纵向水平间距是否符合要求，是否设置剪刀撑，设置是否符合要求
坍塌
脚手板与防护栏杆
脚手板材料是否符合要求，是否有探头板，两外侧是否设置合格的安全网，施工层是否有设防护栏杆，是否有挡脚板。
物件坠落物件打击
横向水平杆设置
在立杆设纵向水平拉杆交点处是否设置横向水平杆或横向水平杆是否有固定丙端
坍塌
高支模
高支模上高空临边是否有足够操作平台和安全防护，作业面临边防护及孔洞封严措施是否到位，模板及其系统在安装过程中，是否设置防倾覆的临时固定设施。
重大危险源记录表（一）
（对以下内容作每月检查三次）
项目内容Βιβλιοθήκη 存在危险检查情况备注
立柱稳定
支撑模板材料是否符合要求，立柱底部是否有垫板，立柱是否垂直。
坍塌
外
脚
手
架
立杆基础
基础是否平整、坚实，底层或设置是否符合要求，纵、横向扫地杆是否有设置，设置是否符合要求。
建设工程项目部-重大危险源巡查记录表 (表格模板)
1、脚手架
2、模板
检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）
1、脚手架上有探头板、飞跳板。
2、剪力撑未开到位。
3、大横杆间距不符合要求。
4、模板吊运不符合要求。
整改计划：(定人、定时间、定措施)
以上相关班组在明天整改完毕
1、临时用电
检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）
1、线路老化，立即换掉。有的地方不按规定程序送电，违反操作规程。
整改计划：(定人、定时间、定措施)
以上相关班组在明天整改完毕。
整改结果：
整改合格
施工员： 安全员： 监理工程师：
重大危险源巡查记录表
单位工程名称
XX工程
施工单位
XX建设工程集团有限公司
XX工程
施工单位
XX建设工程集团有限公司
检查日期
检查部门(公司、项目部、队、自检)
检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录)
1、机械设备
2、脚手架
3、模板
检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）
1、拉丝机开关箱内漏电保护器失灵
2、满堂脚手架无扫地杆
3、木工棚未采取防火措施，无消防器材
检查日期
检查部门(公司、项目部、队、自检)
检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录)
1、脚手架
2、临时用电
检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）
基本符合要求
整改计划：(定人、定时间、定措施)
整改结果：
施工员： 安全员： 监理工程师：
重大危险源检查记录表(通用)
工程名称：施工单位：
日期：年月日
检查时间：时分至时分
重大危险源工程名称及部位：
巡视、检查内容：
1、专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督已到位ᆷ未到位ᆷ
2、执行专项方案及强制性条文符合ᆷ基本符合ᆷ不符合ᆷ
3、安全技术交底已进行ᆷ未进行ᆷ
4、检查特种设备作业人员、设备、设施符合ᆷ基本符合ᆷ不符合ᆷ
5、其他
存在问题：
1、不符合专项方案具体条款
2、违反强制性标准具体条文
3、其他问题
处理意见：
1、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单ᆷ
2、发现问题比较严重，详见工程暂停令ᆷ
3、其它ᆷ
备注：
监理工程细则确定的检查表可随本表相附。
重大危险源检查记录表
脚手架底部未按规定垫木和加绑扫地杆
架体与建筑未按规定拉结
3
落地式脚
手架搭拆
作业
未按规定设置剪刀撑
剪刀撑搭设不符合设计要求
立杆、大横杆、小横杆间距不符合规范要求
各杆件之间搭设不符合规定
未使用密目安全网沿外架内侧进行封闭
脚手架上有探头板、飞跳板
操作面未满铺脚手板、下层未设水下次兜网
爆破作业由无相应资质的单位或人员
爆破作业无爆破技术方案和安全技术措施
易燃品易爆品未按规定进行保管、存放
未设专人统一指挥爆破作业
2
桩基施工
作业
人工挖孔桩无桩基础施工方案
人工挖孔桩井通风不良，井底存在有毒气
护壁未按设计施工，砼质量达不到要求
护壁拆模过早
地下水未及时抽取或无降水措施
发现流沙未及时采取措施，护壁坍塌无防止措施
井下照明未采用安全电压，并无防水措施
基坑内挖桩时边坡离桩太近，边坡不稳定。
电线乱接乱拉，未架空
浇筑砼时，临时用电无漏电保护措施
3
落地式脚
手架搭拆
作业
悬、挂、挑、门型等脚手架无设计计算书
脚手架搭设未验收
操作人员无证上岗
脚手架未做避雷接地或接地不符合要求
操作人员高处作业未按规定穿戴劳动防护用品
使用不合格的架料
操作面未设操作栏杆和挡脚板，或立挂安全网
建筑物顶部的架子未按规定高于层面，高处部分未设护栏和立挂安全网
4
其他脚手
架搭拆作
业
未用密目安全网沿外排架内侧进行封闭或底部封闭不严密
超规定荷载使用
脚手架物料堆放集中或不均匀
架体制作和组装不符合设计要求，未经验收使用
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高支模重大危险源检查记录表
工程名称：圣园大厦施工单位：江苏黄桥建设工程有限公司
检查标准及编号模板施工标准JGJ162-2008；安全检查标准IGJ59-2011；扣件式钢管脚手架标准JGJ130-2011
立柱材料和规格:钢管，壁厚2.75mm，直径48mm
模板材料和规格:木模板1.22*2.44m 层高：10.2 m 检查部位：圣园大厦朝南门厅高支模安装日期：
序号检查
项目
检查内容与要求
实测实量
实查
检查结果
一立
柱
稳
定
支架模板的立柱材料符合方案要求
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求
立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件
立柱间距必须按安全施工技术方偏差为15mm案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。
接头在水平位置宜错开不少于15cm
立柱与支撑模板的木坊或钢坊要有可靠的连接
二水
平
拉
杆
与
剪
刀
撑
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接
剪刀撑与地楼面一般成45度角，由地楼面一直驳到顶部，与立杠连接牢固
支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时剪刀撑设置间距不得超过5m
三附
着
支
承
机
构
模板上承受的荷载不得超过设计规定值.(荷载的类型包括:模板及其
支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载振动混凝土时产生
的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等
模板上的物料必须均匀摆放
四作
业
环
境
模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的的临时固定设施高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
检查结论：
参加人员：
年月日备注：每层或每区域（段）检查一次。