重大危险源检查记录表
重大危险源安全检查表
序号
检查项目
1 重大危险源储罐液位显示是否正常
2 储罐管道安全标志是否完好
3 手动报警器处于完好运行状态
4 泡沫发生器管道完好无堵塞
5 液位、温度等数据远传是否正常
6 储罐区应急器材柜定期检查
7 储源区域是否有违章作业
9 储罐区消防器材是否完好
10 有毒气体报警仪是否正常使用
11 各类静电跨接是否完好
12 罐顶呼吸阀是否堵塞
13 围堰内是否有杂草
14 储罐区监视设备是否正常运行
15 防雷设施完好并定期检测
检查日期
重大危险源安全检查表
检查结果
检查人员签字
备注
重大危险源安全检查记录表.doc
单位工程名称施工单位XX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：土方工程开挖未按规范要求施工整改措施：土方开挖工程按规范要求施工，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查要解决的问题已解决。
安全负责人：单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：机具操作工未按操作规程操作整改措施：教育操作工要按规范要求操作机具，防止机具漏电伤人，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查要解决的问题已解决。
安全负责人：单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：发现有工人未戴安全帽在现场施工整改措施：召集班组开安全教育会议，进入施工现场必须佩带安全帽，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查各班组施工人员进入施工现场都全部带好安全帽。
安全负责人：单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：临时用电系统跳闸整改措施：电工班立即更换开关，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查电工班更换开关，每天派专人在现场巡视临时用电线路。
安全负责人：单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：土方开挖工程掏洞时不符合规范要求整改措施：教育挖机操作人员按规范要求作业，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查挖机操作工人已按规范要求施工安全负责人：单位工程名称施工单位筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作5、模板工程检查意见：模板工程制模时木工平刨机防护罩脱落整改措施：由机电人员检查脱落的原因，采取有效措施并加固，加强各方面危险源防范措施。
重大危险源安全巡视检查记录表
3、安全技术交底 已进行口 未进行口
4、检查特种作业人员、设备、设施 符合口 基本符合口 不符合口
5、其他存ຫໍສະໝຸດ 问题：处理意见：备注：
专职安全员： 年 月 日
安全监理工程师签字：
年 月 日
重大危险源安全巡视检查记录表
工程名称：岳阳市委党校整体改造建设项目（校园本部）学员宿舍一、宿舍二、图书馆及活动中心
施工单位：湖南省第六工程有限公司
日 期： 年 月 日
检查时间： 时 分至 时 分
重大危险源工程名称及部位：
巡视、检查内容：
1、专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 到位口 姓名 未到位口
重大危险源安全监理巡视检查记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：重大危险源台帐工程名称：填表人：安全监理工作月报（2014 年6月 1 日至2014 年6月30 日）项目名称：湖南报业文化城二期三批工程总监：刘辉本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份。
卸料平台安装安全旁站监理记录塔吊安拆安全旁站监理记录施工升降机安拆安全旁站监理记录扣件式钢管脚手架搭设安全旁站监理记录注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
基坑施工现场安全监理检查记录表重大危险源及危险较大工程一览表工程名称：高塘岭镇廉租房工程施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司注：对照清单结合本工程，有相应的危险性较大工程用“√”表示。
监理单位必须编制对应的安全监理实施细则。
重大危险源检查记录长沙工程建设监理任有限责任公司项目监理部年月日监理发文管理台账悬挑式卸料平台安全监理检查表（现场）工程名称湖南报业文化城二期三标施工单位金侨建设集团检查部位检查日期年月日序号检查内容检查结果1 悬挑梁尺寸是否与方案一致，安装符合标准要求，与建筑物连接牢靠。
2 悬挑卸料平台是否与脚手架断开，避开建筑物悬挑部位。
3 平台铺设是否牢固、严密，三侧设1.2m高护栏，栏杆和防护是否牢固可靠。
4 安装时，钢丝绳采用绳夹与钢丝绳匹配，数量不小于四个，间距满足相关要求，并设安全弯，安全弯尺寸、外型是否有明显变化，钢丝绳是否有损伤。
5 内外两侧是否设置明显现载标识，人员和物体总重量是否超过设计的容许载荷，是否存在两人以上同时操作现象。
6 各焊接及周边部位是否有裂缝及严重锈蚀现象，建筑物预埋件是否牢固可靠。
7 建筑物锐角利口围系钢丝绳处软垫物是否垫衬到位。
8 平台是否有整体变形及倾斜现象。
检查情况记录：（对上述检查项目及其它项目检查的说明）存在问题：1、不符合专项方案具体条款2、违反强制性标准具体条文3、其他问题处理意见：1、发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□2、发现问题比较严重，详见工程暂停令□3、其它施工方安全员签字：巡视检查安全监理人员签字：。
重大危险源 检查记录表【范本模板】
重大危险源(监理巡视)检查记录重大危险源-—外墙脚手架周检（监理巡视)记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施规范依据扣件式脚手架工程（采用扣件式钢管）脚手架材质(1)钢管严禁打孔；(2)扣件有裂缝、变形、螺栓滑丝等质量问题。
核查钢管和扣件的合格证明文件、钢管扣件见证取样试验。
JGJ—130-2０01(2００2年局部修订);（1)强制性条文3。
１。
3条(２)8.１。
3条脚手架搭设与拆除（３)搭设人员持证上岗；(４)脚手架步距、立杆间距、连墙杆间距；(5）连墙杆、剪刀撑设置；(6)脚手架横向水平杆构造、扫地杆、二杆接长、横向斜撑、搭设高度；(7)四排一隔离；(8)独立设置(严禁混搭) ;（9)脚手架防雷接地;(1０)连墙杆拆除；（1１)逐层拆除。
(１)检查搭设人员上岗证和安全技术交底情况。
(2)检查搭设区域是否设置警戒线。
（3）核查《落地式脚手架搭设验收记录表》，抽查：步高≤１。
8m,纵距≤１.8m,横距≤１。
5m，栏杆设置0.６m、1。
2ｍ各一道，180mｍ挡脚板设置到位；脚手架距墙体＞２00ｍm时应逐层设置水平封堵;连墙件水平方向≤７m,垂直方向≤４m设置一个,用红漆警示。
(４)脚手架防雷采用φ12圆钢每层每边两点与结构防雷（或防雷带)相焊接，且必须脚手架整体导电不间断(可在节点位置刮去钢管漆来保证）.脚手架摇测电阻不大于4Ω。
JGJ—130—200１(200２年局部修订）；（1) 9.1.１条(２)5。
3.5条（3)6。
2.2、6。
3。
2、６.3.5、６.4.2、6。
4。
４、6.４.5、6。
６．2、6。
６.３、7。
3.１、７.3．８条(4)钢脚手架不得搭设在距离35ＫV以上的高压线路4。
5m以内的区域和不得搭设在距离１～10KＶ高压线路2m以内的区域,否则使用期间应断电或拆除电源.过高的钢脚手架必须有防雷措施，钢脚手架的防雷措施是用接地装置与脚手架连接,一般每隔50m设置一处。
最远点到接地装置脚手架上的过渡电阻不应超过１0Ω。
重大危险源安全监理巡视检查记录
xxxxxxxxxxx 安全巡视记录重大危险源安全监理巡视检查记录表
工程名称：施工单位：编号：
日期：年月日检查时间：时分至时分
重大危险源名称及部位:
1：土石方及基础工程6：临时用电
:2：桩基施工作业7：塔吊安拆、吊装作业
3：落地式脚手架搭设作业:8：高处作业
4：模板工程:9：高空作业
5：物料提升装置安拆作业10：施工机具
巡视、检查内容：
1、专职安全生产管理人员现场监督已到位□姓名未到位□
2、执行专项方案及强制性条文符合□基本到位□不符合□
3、安全技术交底已进行□未进行□
4、检查特种作业人员、设备、设施符合□基本符合□不符合□
5、其它
存在问题：
1、不符合专项方案具体条款□
2、违反专项方案具体条文□
3、其它问题□
处理意见：
1、发现问题不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
2、发现问题比较严重，详见工程暂停令□
3、多次整改不到位或不整改，书面上报建设主管部门□备注：
巡视检查安全监理人员：记录人签字：
监理工程师签字：
日期：注：本表为通用表。
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重大危险源检查记录表(明挖施工)
工程名称：检查日期：年月日
序号
检查项目
可能存在的主要危险
检查
重点
检查内容
检查结果
备注
1
明挖施工：
包括开挖和支护，按介质分土方和方，按结构分边坡和基坑
高处坠落、触电、车辆伤害、滑坡、坍塌、物体打击、粉尘、机械伤害
（1）开挖深度大于m的深基作业；（2）深度虽未超过4m,但地质条件和周围环境极其复杂的深基坑作业；
4
开挖施工部位存在断层、裂隙、破碎带等不良地质构造，应进行及时加固和防护
5
软基深基坑开挖支护应i时或施工质量应符合标准、规范
6
软基深基坑的坑底、坑壁出现涌水、涌砂
7
软基深基坑的顶部边缘堆放材料是否超载
8
基坑度汛措施或应急决策是否合理可行
9
滑坡地段的开挖是否采取相应措施
10
是否存在施工用电线路绝缘不良，存在漏电风险
16
是否存在人工边坡土方开挖采用掏根挖土和反坡挖土的方式
17
在靠近建筑物、设备基础、路基、高压铁塔、电杆等建筑物附近开挖,应制定防坍塌的安全措施
18
高陡边坡处作业，作业人员应按规定系好安全带和安全绳
19
高边坡开挖，应对边坡进行稳定监测
20
是否存在在石块滑落的方向撬挖
21
是否存在岩质边坡上下层同时撬挖
35
喷锚作业的机械设备，应设置在围岩稳定或巳经支护的安全地段
36
支护作业台架安装应牢固，2m以上的作业台架，应安装防护栏杆
检查人：责任人：
11
基础开挖与边坡开挖程序应遵循自上而下的原则
12
开挖工作与装运作业面存在上下层垂直交叉作业，是否采取有效的防护措施
重大危险源日常检查记录表
重大危险源日常检查记录表
重大危险源日常检查记录表
记录日期：XXXX年XX月XX日
检查人员：XXX
检查设备/设施：XXX
检查内容：
1.设备/设施运行情况：正常
2.设备/设施维护情况：正常
3.设备/设施安全防护措施：正常
4.设备/设施安全操作规程执行情况：正常
5.设备/设施安全警示标识设置情况：正常
6.设备/设施安全附件及仪表完好情况：正常
7.设备/设施安全运行记录：正常
8.其他需要记录的情况：无
检查结论：
本次检查未发现重大危险源，设备/设施运行正常，安全防护措施有效，操作规程执行良好，安全警示标识设置齐全，安全附件及仪表完好，安全运行记录完整。
备注：
本次检查为常规检查，未发现异常情况。
建议继续加强设备/设施的日常维护和保养，确保其安全、稳定运行。
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爆破作业无爆破技术方案和安全技术措施
易燃品易爆品未按规定进行保管、存放
未设专人统一指挥爆破作业
2
桩基施工
作业
人工挖孔桩无桩基础施工方案
人工挖孔桩井通风不良，井底存在有毒气
护壁未按设计施工，砼质量达不到要求
护壁拆模过早
地下水未及时抽取或无降水措施
发现流沙未及时采取措施，护壁坍塌无防止措施
重大危险源检查记录表
工程名称：巴中市恩阳区医养园建设项目 检查日期： 年 月 日
序
号
作业活动或部位
危险因素
可能导致的事故
风险评价
1
土石方及基础施工
基坑深度超过2.5米，无专项设计
深基坑支护不符合规定
不按规定放坡，不按规定程序挖土或超挖
未设置有效的排水挡土措施或深基础施工采用坑外除水，无防止临近建筑物危险沉降的措施。
架体制作不符合设计及规范要求
吊篮无安全停靠装置或失灵
无超主同限位或失灵的
未按规定设置缆风绳或地锚不符合规定要求
缆风绳不使用钢丝绳
架体未与建筑机构连接且不符合规范要求
6
临时用电
未采用TN-S接零保护系统
未达到三级配电、两级保护
在使用同一供电系统时，一部分设备作保护接零，另一部分设备作保护接地
脚手架外侧边缘与外电架空线路的边线未达到安全距离并未采取防护措施
吊钩无保险装置
有夹轨钳未使用
塔吊路基不坚实、不平整、无排水措施
枕木铺设不符合要求
多塔作业、无防碰撞措施或措施不可靠
使用不合格吊索具
不正确使用（选用）吊索具
未按操作程序进行拆除
8
高空作业
2X25cm以上洞口不按规定防护
临边护栏高度低于1.2米，没有密目网遮拦
电梯井未按规定安装防护门，井道内未按标准设水平安全网
模板吊运不符合吊装要求
支持模板的立柱材质及间距不符合要求。
垂直作业上下无隔离防护措施
2米以上的高处作业无可靠立足点
模板上施工荷载超过规定或堆料不均匀
模板支撑固定在外脚手架上
模板拆除前砼强度未达到规定，提前拆模。
5
模板工程
滑模施工无平台设计方案
滑模平台设计刚度不够
滑模模板锥度不合理，模板刚度不够
滑模施工千斤顶布置不合理
保护接地、保护接零混乱
保护零线装设开关或熔断器，零线有拧缠式接头
保护零线未单独敷设，并作他用
电力变压器的工作接地电阻大于4欧姆
重复接地装置的接地电阻值大于10欧姆
塔式起重机、含外用电梯、高大架子的防雷接地电阻值大于30欧姆
开关箱无漏电保护器或漏电保护器失灵
配电线路的电线老化，破皮未包扎
电缆绝缘破坏或不绝缘
平刨和圆盘锯无转动部位防护罩
圆盘锯未按规定设置锯盘护罩、分料器、防护挡板的安全装置
拆除单位不具备相应资质、非法转包
不按规定拆除，垂直交叉作业
不了解被拆除工程情况及周边环境，无施工组织设计
机械拆除不按专项方案进行，超载或扩大使用范围
拆除施工现场不封闭，不设置警戒线
井下照明未采用安全电压，并无防水措施
基坑内挖桩时边坡离桩太近，边坡不稳定。
电线乱接乱拉，未架空
浇筑砼时，临时用电无漏电保护措施
3
落地式脚
手架搭拆
作业
悬、挂、挑、门型等脚手架无设计计算书
脚手架搭设未验收
操作人员无证上岗
脚手架未做避雷接地或接地不符合要求
操作人员高处作业未按规定穿戴劳动防护用品
使用不合格的架料
挂脚手架悬挑点及埋设不符合设计要求或未按设计进行制作
吊篮升降无防附落保险措施
整体提升架没有建设部组织鉴定并发放生产许可证和使用证
整体提升脚手架无防坠装置或防坠装置不起作用
未编制单项安全技术措施方案
5
模板工程
木工棚内未采取防火措施，未按规定配备消防器材
木工棚电源的配置和使用不符合规范要求
大模板不按规定存放
操作面未设操作栏杆和挡脚板，或立挂安全网
建筑物顶部的架子未按规定高于层面，高处部分未设护栏和立挂安全网
4
其他脚手
架搭拆作
业
未用密目安全网沿外排架内侧进行封闭或底部封闭不严密
超规定荷载使用
脚手架物料堆放集中或不均匀
架体制作和组装不符合设计要求，未经验收使用
架体与建筑结构拉结不牢固
悬挑式脚手架悬挑梁安装不符合设计要求
接触带电导体或接触与带电体（含电源线）连通的金属物体
电工不按规定程序送电
在潮湿场所不使用安全电压
在高压加要空输电线下方或上方作业无保护措施
电线杆埋设不规范
变压器超负荷运转
7
塔吊安拆
吊装作业
灵
塔吊高度超过规定不安装附墙装置
附墙装置安装不符合设计要求
管道坚井未按规定安装防护门或护栏，安装高度低于1.5米
出入口搭设防护棚或搭设不符合规范要求
外檐进行交叉作业时，在同一垂直方向操作，未采取隔离防护措施
拆改防护措施
外挑平台堆料超高、超重
悬空作业、高空作业未系安全带；系挂安全带不符合要求
8
高空作业
机械设备未做保护装置
机械调协无漏电断路保护装置
平刨无护手安全装置
脚手架基础未平整夯实，无排水措施
脚手架底部未按规定垫木和加绑扫地杆
架体与建筑未按规定拉结
3
落地式脚
手架搭拆
作业
未按规定设置剪刀撑
剪刀撑搭设不符合设计要求
立杆、大横杆、小横杆间距不符合规范要求
各杆件之间搭设不符合规定
未使用密目安全网沿外架内侧进行封闭
脚手架上有探头板、飞跳板
操作面未满铺脚手板、下层未设水下次兜网