肝脏局灶性病变诊断和管理指南》解读.

指南（共识）解读：2014年美国胃肠病学会《肝脏局灶性病变诊断和管理指南》解读陈亚进，张磊中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科，广东广州510120【摘要】美国胃肠病学会（ACG）最近发布了《肝脏局灶性病变诊断和管理指南》。

由于影像学诊断技术的发展，无症状的肝脏局灶性病变（FLLs）病例显著增多，其中除了恶性肿瘤，还包括许多良性的囊性或实性肿瘤，如何鉴别FLLs 的性质仍是临床医生所面临的问题，一些良性的FLLs具有恶性化倾向，在临床评估和管理上应区别对待。

该指南以循证医学为证据，使用GRADE 系统对推荐和证据分级，对FLLs提出了适合临床的诊断路径及管理策略。

【关键词】肝脏；局灶性病变Diagnosis and management guidelines of focal liver lesions issued by American College of Gastroenterology in 2014: a brief interpretationCHEN Ya-jin, ZHANGLei. Department of Hepatobilliary and Pancreatic Surgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China【Abstact】The American College of Gastroenterology (ACG) issued a practice guideline regarding the suggested diagnostic approaches and management of focal liver lesions (FLLs) recently. The increasing and widespread use of imaging studies has led to an increase in detection of incidental FLLs. It is important to consider not only malignant liver lesions, but also benign solid and cystic liver lesions in the differential diagnosis. And some noncancerous lesions have malignant potential. In this ACG practice guideline, the authors use the GRADE system was to grade the strength of recommendations and the quality of evidence, and provide anevidence-based approach to the diagnosis and management of FLLs.【Keywords】liver; focal lesion随着影像学技术的发展，偶然发现的肝脏局灶性病变（FLLs）已成为临床医生最常面临的问题之一。

虽然大多数FLLs为良性病变，但是准确地判断性状仍存在困难.一些良性病变例如肝细胞腺瘤和胆管囊腺瘤，具有恶性化倾向。

因此，针对FLLs的诊断和管理益显重要。

美国胃肠病学会以循证医学为证据，使用GRADE系统对推荐和证据分级对FLLs给出了适于临床的诊断和管理指南，于2014-08-19在线发表于American Journal of Gastroenterology［1］。

我国是肝病大国，但目前尚没有统一完善的有关FLLs的诊治指南，各地甚至是各个医疗机构往往根据自己的经验对FLLs进行处理，水平参差不齐。

为与国际接轨，提高我国FLLs的诊治水平，特介绍并解读该指南，以供大家参考。

1 GRADE 推荐级别及证据质量1.1 推荐级别强：明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利。

弱：干预措施利弊不确定。

1.2 证据质量（1）高：进一步研究非常不可能改变我们对效应估计值的确信程度。

（2）中：进一步研究有可能对我们对效应估计值的确信程度造成重要影响，并可能改变该估计值。

（3）低：进一步研究很有可能对我们对效应估计值的确信程度造成重要影响，并很可能改变该估计值。

（4）极低：任何效应估计值都是非常不确定的［2］。

2 肝脏病灶的诊断准确的FLLs评估需要完整的病史、体格检查、影像学检查和病理检查。

影像学检查是FLLs诊断中最重要的环节，虽然B超检查安全且费用低廉，但指南仍强调CT和MRI检查的重要性，完善的CT或MRI不仅能给临床医生提供肝脏病灶的性状、位置、解剖关系，而且对于恶性病灶可以提供肿瘤的分期。

对于影像学检查不能明确的病人，可以酌情考虑行肝活检，相对于细针穿刺，芯针穿刺活检获取组织量大，便于进一步分析组织结构和细胞学特征。

3 恶性肝脏病灶细胞癌的总体5年存活率<15%，但早期确诊对预后有利。

乙型、丙型肝炎病毒感染是肝细胞癌的主要诱因，而肝硬化则为肝细胞癌发生的最危险因素。

在肝硬化病人中，酗酒、吸烟、肥胖、糖尿病、老年及男性病人的肝细胞癌发病率更高。

指南推荐：（1）对于肝硬化病人，如果B超发现肝内病灶直径>1cm，应选择三维CT或者MRI检查（强烈推荐，中等质量证据）。

（2）慢性肝病特别是肝硬化病人发现FLL，除非有明确的证据排除，应高度怀疑肝细胞癌（强烈推荐，中等质量证据）。

（3）如果CT或MRI的表现典型：实性的FLL，造影剂在动脉期增强，在延迟的静脉期排空，可以做出肝细胞癌的诊断（强烈推荐，中等质量证据）。

（4）如果肝硬化病人出现FLL，而没有典型的影像学表现，则应行肝活检明确诊断（强烈推荐，中等质量证据）。

由于肝硬化结节的干扰，使用特殊造影技术的CT或MRI在诊断上更有优势，对于B超怀疑或者甲胎蛋白升高而B超未发现病灶的病人应行CT或MRI检查。

至于选择CT还是MRI，虽然多数文献认为MRI稍强［3］，但这些文献往往存在统计偏移的局限，因此，选择CT还是MRI应根据治疗团队的经验决定。

如果CT或MRI不能确诊，可以行肝活检，但是肝活检有出血和肿瘤播散的风险，施行前应权衡利弊。

使用同轴穿刺针能够减少肿瘤播散的风险。

肝细胞癌的治疗不在该指南讨论范畴，一般认为肝切除、肝移植、射频消融为肝细胞癌的根治性治疗，而肝动脉栓塞（TACE）、射频栓塞及系统化疗为非根治性的。

3.2 胆管癌胆管癌（该指南仅指肝内胆管癌）做出诊断时多数已为进展期，所以5年存活率<10%。

胆管癌的诱因不明确，原发性硬化性胆管炎（PSC）可能为诱因之一［4］，PSC 病人出现FLL，应高度怀疑胆管癌可能，但是现有证据并不支持在PSC病人中进行胆管癌筛查。

另外，烟酒、高龄（＞65岁）、肝吸虫、Caroli病、胆管囊肿、胆管腺瘤、肝内胆石、化学药品（如氯乙烯）均可能为胆管癌发生的危险因素。

指南推荐：（1）如果在临床上或超声诊断怀疑胆管癌，则应进CT 或MRI 检查（强烈推荐，低质量证据）。

（2）若病人不宜手术，也应行肝活检以明确胆管癌的诊断（强烈推荐，低质量证据）。

肝内胆管癌的症状不典型，且没有很特异性的实验室检测，因此,CT 或MRI 检查对诊断很重要。

PET 对肝内胆管癌的敏感度为18%（浸润型）~80%（团块型），但不是常规检查［5］。

CA19-9对肝内胆管癌的敏感度达62%，特异度63%［6］。

如果考虑手术治疗，则没有必要冒肿瘤播散的风险行肝活检，不考虑手术治疗的病人则应行肝活检以便治疗方案制定。

胆管癌的手术切除率低，因预后不佳也不宜行肝移植手术。

对于不能手术的病人，吉西他滨结合卡铂化疗是标准方案。

4 良性肝脏病灶肝细胞腺瘤罕见，发生率约0.007%~0.012%，其发生与激素水平异常存在因果关系，女性病人服用口服避孕药（OCP）后肝细胞腺瘤的发病率明显升高（约30倍），而停服后，病灶可能会相应缩小。

除了OCP，合成的雄激素也可能导致肝细胞腺瘤的发生。

不管男性还是女性如果体内内源性雄激素或雌激素水平过高也有发生肝细胞腺瘤的风险。

糖原储积病Ia 和III 型病人易患肝细胞腺瘤，另外肥胖及代谢疾病如糖尿病、胰岛素抵抗、高血压和高脂血症也为肝细胞腺瘤的易患因素。

尽管由于OCP及代谢障碍因素共同影响，女性病人的肝细胞腺瘤的发生率远高于男性，但男性病人由肝细胞腺瘤恶化为肝细胞肝癌的发生率却10倍于女性［7］。

指南推荐：（1）肝细胞腺瘤病人应避免使用口服避孕药、含激素的宫内节育器或者合成激素（强烈推荐，中等质量证据）。

（2）如果影像学检查不能明确诊断而肝活检可以确立治疗方案，则应该进行肝活检（强烈推荐，低质量证据）。

（3）肝腺瘤直径＜5cm，妊娠并非必须禁止的，而应采取个性化方案（有条件推荐，低质量证据）。

（4）肝腺瘤直径≥5cm 因有破裂或恶变的风险，应进行手术或非手术的干预（有条件推荐，低质量证据）。

（5）怀疑肝腺瘤的病人如果不进行治疗则应该进行每6~12个月间隔的CT或MRI的随访，随访的间隔时间取决于病灶的生长速度和稳定性（有条件推荐，低质量证据）。

临床上肝腺瘤还有两个特殊的类型，包括肝腺瘤病，是指肝脏含有多个与肝腺瘤相似的病灶（3~10个），临床处理也与肝腺瘤相同。

另外，毛细血管扩张型肝细胞腺瘤目前被归为炎性肝细胞腺瘤，其因高出血发生率及恶性倾向，一经确诊，应手术处理［8］。

多数肝腺瘤是有伴有症状的，仅15%~25%的肝腺瘤为偶然发现。

MRI不仅能确诊肝腺瘤，而且能对其分型，可避免肝活检，使用特殊造影剂如轧贝葡铵及轧塞酸二钠可以增强MRI 效果［9］。

肝活检仅应在影像学无法确诊时使用。

肝腺瘤因为有出血和恶变的风险，所以对其处理应较其他FLL 积极。

如果病灶直径>5cm，出血及恶变的概率增大，应考虑行肝切除手术，不宜手术者可以行栓塞治疗。

β-catenin亚型的肝腺瘤因恶变率高达5%~10%，应尽早考虑切除。

直径<5cm的肝腺瘤可以行保守治疗，但有些肝腺瘤即使停用OCP或合成激素仍然继续长大，甚至病灶缩小了仍然会发生癌变，因此，应该在2年内每6个月进行影像学随访，以后则根据病灶的稳定性及生长速度每年进行检查。

4.2 血管瘤血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，虽然在女性更常见，但其发生与妊娠及OCP 并无直接因果联系。

指南推荐：（1）CT或MRI能够明确血管瘤的诊断（强烈推荐，中等质量证据）。

（2）影像学已明确诊断的病人应避免进行肝穿刺活检（强烈推荐，低质量证据）。

（3）血管瘤病人无需避免妊娠及停用口服避孕药和合成激素（有条件推荐，低质量证据）。