医师多机构备案申请审核表
医师多机构备案申请审核表
医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：
(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
1.申请人情况
2.多机构备案
拟执业机构
机构登记号名称
机构地址
邮政编码单位电话
有效期开始时间有效期结束时间
意见:
拟执业机构
意见
负责人:
印章
5.备注
医师多机构执业备案申请审核表-空白表格
医师多机构执业备案 申请审核表 申请人姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日
★以下内容请申请人认真阅读后填写： 1.申请人已知悉并认同以下事宜： ☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。 （2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。 2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）： □（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取； □不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审 批窗口自行领取！） □通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件，证书记载事项签注打印。 □（2）申请材料已现场提交，请快递邮寄至以下地址： （邮政编码：），收件人：，收件人联系手机（电话）： 申请人签名：日期：年月日 填表说明
1.本表供医师在其同一执业地点主要执业机构之外的其他执业机构执业备案时使用。医师同时申请在多家其他执业机构执业备案，如多家其他执业机构均分别由不同的卫生计生行政部门核准执业登记，则需逐一填写本表并分别向相应的卫生计生行政部门备案；如其中若干家其他执业机构由同一卫生计生行政部门核准执业登记，可在本表中同时填写相应的其他执业机构信息后一并向该卫生计生行政部门备案。 执业医师申请新增执业地点的，按照医师执业注册办理。例如，执业医师甲的执业地点为上海市，在该市的主要执业地点为复旦大学附属华山医院，且未在浙江省办理医师执业注册。如甲拟到温州市中心医院进行多机构执业，需按医师执业注册办理（而非多机构执业备案），增加执业地点“浙江省”并确定浙江省的主要执业机构为“温州市中心医院”。 2.内容应具体、真实，字迹端正清楚，并请勿使用铅笔、原珠笔填写。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（含中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“照片”一律用近6个月2寸白底免冠正面半身照片。 8.“执业地点”可选择部分地点填写，但其中须包括申请新增的其他执业机构所在执业地点。 9.如填写内容较多，相应栏目可另加附页。
医师执业注册申请审核表模板.
医师执业注册申请审核表 姓名： 医师资格级别： 类别： 医师书编码： 医师执业证书编码： 填表时间: 年月日 中华人民国卫生部监制
医师执业注册须知 一、人员要求： 1、获得中华人民国执业医师或助理执业医师书者。 2、工作所在单位为市卫生局直属医疗机构者。 二、应提交材料： 1、于本处领取医师执业注册申请表，一式三份，按要求认真填写。 2、《医师书》原件及复印件（贴于表中相应部位）。 3、原件及复印件（贴于表中相应部位）。 4、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月的健康体检 表（含肝功能、奥抗、心电图、胸透等项目检查结果）。 5、以上每人份资料封装一标准档案袋后提交。 三、填表说明： 1、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面 的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫。 6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 8、填写科目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机 构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医 疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的， 参照公共卫生医师职业分类填写。 9、取得医师书后两年首次注册者不填写业务水平考核机构或组 织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的 意见栏目。 10、如填写容较多，可另加附页。
医疗、预防、保健机构医师聘用证明
最新版医师注册、变更执业、多机构备案申请审核表.docx
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
医师多机构备案申请审核表
医师多机构备案申请审核表 医师姓名: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
医师多点执业注册申请审核表格模板 (2).doc
附件 医师多点执业注册申请审核表 姓名： 医师资格类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 河北省卫生计生委监制 填表说明 1、本表供医师申请多点执业注册时使用。 2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真 实，字迹要端正清楚。 3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。 5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。 姓名性别 民族年龄 照片学历专业 身份证号码
地址及邮政编码 医师资格证书 编码及取得时间 医师执业证书 编码及取得时间 专业技术职务任职 资格及取得时间 最近两个周期考核 时间、机构及结果 何时何地因何种 原因受过何种处罚 或处分 已注册执业地点 医师执业注册日期执业范围注册卫生行政部门全称 其他需要说明 的情况 医师本人意见： 申请人签名：申请日期：年月日
拟增加执业地点医疗机构意见： 级别： 类别： 聘用科目： （公章） 法定代表人（主要负责人）签名：年月日拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部 门审批意见： 级别： 类别： 聘用科目： （公章） 负责人：年月日 河北省医师多点执业聘用证明 （参考样式） 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《河北省卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见》的规定，拟聘 用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业范围为，拟聘用期限 从年月日到年月日。 特此证明。 机构法定代表人（主要负责人）签字： （单位公章） 年月日注：1. 本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。 2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及 医师提供相应说明材料。
医师执业注册申请审核表
受理编号： 医师执业注册申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局
填表说明 一、填写要求 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册事项时使用； 2.一律用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚； 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写； 4.“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师； 5.“申请执业类别”请选填临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生； 6.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历； 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色照片； 8.“拟在该机构执业时间”是指申请人和医疗机构签订的《聘用劳动合同》中约定的合同期限。如3年、5年、10年等。 二、《医师执业注册管理办法》第六条“不予注册”的情形： 1.不具有完全民事行为能力的； 2.因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的； 3.受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的； 4.甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的； 5.重新申请注册，经考核不合格的； 6.在医师资格考试中参与有组织作弊的； 7.被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行 注册的； 8.国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
须提交的材料清单： （一）《医师执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）具有体检资质的医疗机构出具的6个月内健康体检表； （六）与医师资格证书同底版小2寸彩色半身照片3张； （七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件； （八）集体注册的，医疗机构出具的已录入《医师联网注册及考核管理系统》申请注册人员情况汇总表； （九）特殊情形： 1.获得《医师资格证书》后2年内未注册者，或者中止医师执业活动2 年以上的，或者《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的，还须提交由本行政机关指定医疗、预防、保健机构出具的连续6个月以上的医师执业培训及培训考核合格证明； 2.因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请 者，还需提供相关证明材料； 3.执业助理医师取得执业医师资格后申请换发新证的，还须提交原《医 师执业证书》原件（由注册机关收回）。
医师多机构备案申请审核表
医师多机构备案申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表
受理编号：医师变更执业注册申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局
填表说明 1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。 2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历。 5.“相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
医师变更执业注册须提交的材料清单 一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构” （一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）《医师执业证书》原件和复印件； （六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张； （七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件； （八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表； （九）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。 二、变更“执业范围” （一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）《医师执业证书》原件和复印件； （六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张； （七）以下材料中的任何一种： 1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。 2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案)
附件2 医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 (范本) 医师姓名：张三 医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX 医师执业证书编码： 120440605000 XXX 填表时间： 2017年 5 月 9 日
国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
姓名张三性 别 男 民 族 汉族 出生日 期1990年 8 月 1 日 专业 技术 职务 任职 资格 身份证 号 44068219900801XXXX 所学系、专业临床医学学 历 本科 家庭地 址及邮 编广东省佛山市南海区佛平路XX号528200 健康 状况 良好
业务水 平考核 机构或 组织名 称、考核 培训时 间及结 果 何时何 地因何 种原因 受过何 种处罚 或处分 无 其他要 说明 的问题 个人工 时间单位 技术 职务 证明 人2015年6 月至今 南海区第十一人民医院医师李四
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.医师执业注册 申请执业级别 申请执业类别 申请执业 范围 申请执业机构名称 机构登记号 申请执业机构地址 作 经 历
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表 （范本） 姓名：王×× 医师资格级别：执业医师 类别：临床 医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：
填表时间：2009年4月1 日 中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-
表1 姓名王××性别男 像片出生年月××××. ×民族汉 学历大学所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职 务任职资格 主治医师 身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机 构名称及登 记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机 构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业 类别 临床 获得执业助 理医师资格 时间 获得执业医 师资格时间 2005年 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分
医师执业注册申请审核表填写方法及范文
医师执业注册申请审核表填写方法及范文 通过执业医师考试是一门学问，同样填写《医师执业注册申请审核表》也是不容忽视的环节，基本都是第一次注册，所以有些在这方面也显得生熟，就填写医师执业注册申请审核表这个问题，乐教考试网小编给大家介绍该如何填写表格，同时提供给大家医师执业注册申请审核表范文。 如何填写封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格 级别：请填执业医师（或执业助理医师）。 类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200751110510102197310196564 4、医师执业证书编码：暂不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、填表时间：填当时时间。 7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。 9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院登记号：XXXXX 10、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX 11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。
12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。 16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。 17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。 18、申请人签字填写年月日：并签字。 19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填 医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
医师管理信息系统用户手册
第1章系统简介 《医师管理信息系统-医疗机构版》主要实现了本院执业医师信息的查询、医师提交的业务申请办理审核、全国医师信息验证以及机构的综合信息和系统的基础功能等。 系统流程说明 整个系统办事流程如下： 登录流程说明 由核发该机构的卫生计生行政部门(含中医局）生成该医疗机构的用户名和密码，医疗机构相关负责人携带医疗机构执业许可证副本原件到卫生计生行政部门(含中医局）领取用户名和密码，经卫生计生行政部门(含中医局）分发人员现场核实后，用户名和密码可直接发送到医疗机构相关负责人手机中，医疗机构负责人可凭此密码登录医疗机构端。对使用人员的要求 各使用单位需要将该软件安装在专用计算机上。
使用人员应该能熟练操作并具备相应软、硬件知识。系统特点 信息共享，继承已有信息 校验完备，减少人为错误 界面人性化，易于操作 查询方式多样化，方便快捷 统计类别丰富，功能强大
第2章运行环境 硬件要求 硬件配置的好坏，会对软件的使用产生一些影响。配置高的机器在软件使用中会响应较快，特别是在查询和统计中的速度受硬件的影响较明显； 若配置较差，则情况相反。 软件要求 系统配置 注意：显示分辨率
使用本软件之前请务必将系统分辨率调到1024×768，否则软件界面显示不全。
第3章系统的安装及卸载 安装步骤 安装前首先获取安装包，登陆网址：，如下图所示： 图在上图中，点击右侧医疗机构版【点击进入】按钮，弹出如下登录界面：图在上图中，输入您在卫生计生行政部门(含中医局）领取用户名和密码，然后输入校验码，点击【登陆】按钮，如果用户名和密码正确，即可系统登录成功，随后系统进入如下界面，如图所示： 图请仔细阅读上图中的“使用说明”内容，然后点击【下载】按钮，弹出如图所示： 图在上图中，<1>软件安装包下载处点击【下载地址-1】或【下载地址-2】按钮，弹出窗口如图所示： 注：本系统需要Microsoft .NET Framework 环境，如果您安装之后无法正常运行，请在上图<2> Microsoft .NET Framework 下载处点击【下载地址-1】或【下载地址-2】按钮，然后下载并安装。
北京市医师重新执业注册申请审核表
医师重新执业注册申请审核表 姓名： 医师资格级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间：年月日 中华人民共和国卫生部监制
填表说明 1、本表供重新申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 11、如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别 出生年月民族 学历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 现从事职业 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 原执业机构 地址 邮政 编码原执业级别
原执业类别 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人
上一次注册 的时间、审批 机构及执业 证书编码 注销注册的 原因、时间 重新申请 执业注册的 理由 拟执业 机构名称 及登记号 拟执业 机构地址 邮政 编码 拟执业 类别 身体和 健康情况
成都市医师多点执业注册办事指南
成都市医师多点执业注册 （2012年9月至2013年12月31日试行） 一、项目概述 1、办理单位：成都市卫生局（中医局） 2、办理窗口：市政务服务中心市卫生局窗口 3、办理时限：承诺时限20个工作日 4、收费标准及依据：不收费 5、联系电话：86924811、86924847、86926319 6、投诉电话：8692483 7、86921930 二、法定依据 1、《中华人民共和国执业医师法》 2、《医师执业注册暂行办法》 3、《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》 4、《卫生部关于同意四川省在成都市开展医师多点执业试点工作的批复》 三、申请条件 符合《成都市2012全域开展医师多点执业试点工作方案》和《成都市医师多点执业试点工作管理办法（2012版）》规定条件的执业医师。第一执业地点在成都市辖区内19个区（市）县（含高新区）全域范围内，符合条件并有效注册的医疗机构、且依法取得执业医师资格、有效注册并具有中级及以上医学专业技术职称的执业医师可在我市辖区内的各级各类医疗机构（包括部、省、市、县、乡、村等各级各类医疗机构,不含驻蓉军、警医疗机构）申请2-3个执 - 1 -
业地点,但不可以向高于第一执业地点等级的医疗卫生机构多点执业注册。 其中，中级职称医师申请多点执业须经第一执业地点医疗机构同意。副高及正高职称医师申请多点执业注册，无须经第一执业地点医疗机构同意，但多点执业注册后10日内须向第一执业地点医疗机构备案。 四、办理流程 1、开展医疗合作的医院（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医师多点执业的，在签订相关协议、明确双方（或多家）权利义务后填写《成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构备案表》，同时将合作协议一并报双方（或多家）机构所在属地区（市）县卫生局和登记注册的卫生行政部门审核备案后，医师方可在开展医疗合作的医疗机构执业； 2、申请第三类多点执业的执业医师填写《成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表》等材料向拟新增执业地点所在属地区（市）县卫生行政部门和注册卫生行政部门提交申请，拟新增执业地点卫生行政部门审核后在《申请表》签署意见； 3、申请人再向第一执业地点所在属地卫生行政部门和注册卫生行政部门提交申请材料，第一执业地点卫生行政部门审核并签署意见，由第一执业地点注册卫生行政部门在《医师执业证书》打印变更记录并加盖印章，申请人将申请材料返回拟新增执业地点注册卫生行政部门，由拟新增执业地点注册卫生卫生行政部门进行备案并在《医师执业证书》变更记录加盖印章。 五、申请材料（所有提交的材料一式二份需加盖公章并装入标准档案袋中） 注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；- 2 -