胰十二指肠切除术手术步骤(精)
胰十二指肠切除术术式图解ppt课件
手术图解
主讲人：林春丽
2014 . 03 . 31
胰、十二指肠解剖结构
探查
切除
重建
手术探查
胆囊大小 胰头部肿块 癌的局部情况
手术切除 胰头部、十二指肠大部、空肠一部分、胆总管
离断肝总管、剥离胆囊
结、离断胃十二指肠动脉
结扎、离断肝右动脉
结扎、离断肝总动脉
上方分离胰颈
下方分离胰颈
完全分离胰颈与门静脉
幽门处离断十二指肠
沿胰颈切断胰腺
离断第一支空肠血管
分离胰腺沟突
离断近端空肠
离断十二指肠、肝总管、近端空肠
切除完毕，移除标本
胰头部、十二指肠全部、空肠一部分、胆总管
重建消化道
胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、十二指肠空肠吻合
胰空肠吻合
胆总管空肠吻合
十二指肠空肠吻合
切除
重建
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胰-十二指肠切除术手术配合
3.消化道重建
重建包括胆总管空肠吻合、胰腺 切端空肠吻合和胃空肠吻合。
切除是将胰头部、胃幽门窦部、十 二指全部和胆总管下段及区域淋巴
结切除。
2.切除
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Whipple法的吻合：胆肠、胰肠、胃肠。 Child法的吻合：胰肠、胆肠、胃肠。 Cattell法的吻合：胃肠、胰肠、胆肠
• 备温生理盐水若干、无瘤技术
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切断胰腺：
递中圆针四号丝线于胰腺上、 下缘两侧做4针缝合，蚊氏钳 钳夹线尾作牵引；递电刀于牵 引线间切断胰腺，如断端出血， 可用小针小线缝扎，递长平镊 夹持硅胶管置入胰管暂时引出 胰液。
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胰-空肠 吻合：
递电刀切开空肠，硅胶胰管自 胰管残端伸至空肠内作为支架， 八根针间断缝合胰管与空肠黏 膜，小圆针0号丝线间断缝合 全层。
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胆总管空肠端侧 吻合：
松开胆总管近段血管夹，递尖 刀于胰肠吻合口上方5-10cm处 纵向切开空肠，消毒棉球擦拭， 递组织剪裁剪使其与待吻合部 位口径相当，3/0可吸收线连 续吻合，小圆针1号丝线加固 缝合浆肌层。
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1.胰瘘
6.腹腔内感染
2.腹腔出血
并发症
5.胆瘘
3.胃肠道出血
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1.
腹旁正 中切口
探查肿 瘤范围
2.
3.
切断胃体
5.
切断胆总管
切除胆囊
4.
切断胃十 二指肠动脉
6.
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7..
切断胰腺
切断闭合 十二指肠
8.
9.
胰-肠吻合
手术记录：胰十二指肠除术
手术记录：胰十二指肠除术
术前及术后诊断：
术前诊断：十二指肠癌，胰腺导管癌
术后诊断：十二指肠癌，胰腺导管癌，慢性胰腺炎
手术方式：
胰十二指肠除术
麻醉方式：
全身麻醉
手术经过：
1.手术入路为上腹部正中切口，切口长约20cm。
2.进入腹腔后，首先观察了胰腺、十二指肠及周围组织的情况。
3.分离并结扎了胃结肠韧带、脾胃韧带和胰腺上下缘的血管。
4.将十二指肠第三段从前腹壁腹膜后向前游离出，同时保留胰管的完整。
5.切除部分胰腺头部和十二指肠球部，并清扫淋巴结。
6.重建消化道，包括胆管、胰管和胃肠道的吻合。
7.吻合完成后，仔细检查了吻合口是否有渗漏，并用生理盐水冲洗腹腔。
8.放置了腹腔引流管，并按规定关闭了切口。
术后注意事项：
1.术后需密切观察生命体征和腹腔引流情况。
2.需要进行胃肠道减压和营养支持治疗。
3.需要进行抗感染和止痛治疗。
4.需要控制血糖和血压等基础疾病。
5.根据医嘱定期复查血生化、肿瘤标志物等检查。
6.注意保持大便通畅，预防感染的发生。
胰十二指肠切除术（Whipple术）
胰十二指肠切除术（Whipple术）Whipple术是普外科最复杂的手术之一，成功实施该手术，需要娴熟的手术基本功、良好的解剖和洞悉手术要点即探查、切除和消化道重建等。
该文以最先进图文方式详细阐明Whipple手术的过程及要点，图文并茂，通俗易懂，简单明了，特与感兴趣同道分享并探讨，渴盼有所裨益！一、探查判断病灶范围及可切除性。
1、首先暴露整个肝脏，可发现术前影像学不能发现的肝转移灶。
2、探查腹腔干周围淋巴结、壁层腹膜、脏层腹膜、网膜、Treitz 韧带、整个小肠及大肠是否存在转移灶。
3、扩大Kocher切口，将十二指肠和胰头从腹膜后向前方和中线游离，暴露出肠系膜上动脉在腹主动脉的起始部。
4、游离胆囊及胆囊管到肝总管和胆总管汇合处，探查肝门情况及肝总动脉和肝固有动脉有无浸润。
5、若探查确定肿瘤浸润范围未超过切除边缘，则行Whipple术。
若初步判断局部浸润范围广泛，可能切除困难，应行最容易、最安全的步骤，谨慎先易后难进行手术，有时不能切除的肿瘤，最后也可能成功切除。
拇指和食指间可触到胰腺钩突、胰头部及肠系膜上动脉。
术者可用此方法判断肿瘤是否扩散到钩突及是否浸润肠系膜上动脉。
二、切除1、标准Whipple手术切除远端30%～40%的胃，需分离胃右动脉和胃网膜右动脉，用直线切割缝合器切除胃窦。
保留幽门的Whipple术直线切割缝合器处理近端消化道要游离至幽门以远2～3cm，可保留胃右动脉，为增加十二指肠活动度方便切除后重建，也可切断胃右动脉。
小肠要游离至Treitz韧带远端20cm，空肠近端从其系膜游离，可通过肠系膜上血管背侧从左侧送到右侧。
2、特别注意，手术开始后分离肝总管至胆囊管汇合部，是因为远端胆总管癌和胰腺癌很靠近此处，胆管需要暴露更靠近肝门。
将胆管向足侧牵拉，然后可从门静脉的前面开始游离，此方法可发现有无起源于肠系膜上动脉替代性肝右动脉，若有，应予以分离，切勿损伤。
若同时有副肝右动脉和主肝右动脉，则可切断副肝右动脉，然后找到胃十二指肠动脉，暂时夹闭，确定肝动脉是否单独由肠系膜上动脉侧支供应，此情况常发生在腹腔干狭窄或闭塞。
腹腔镜胰十二指肠切除术PPT课件
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器械护士注意事项
切除的病理组织及时确认，并分开 放置，病理应使用钳子夹起
B
手术过程中注意力集中， 及时准确传递器械及材料
D
手中拿一湿纱布， 随时擦拭超声刀
F
A
C
E
G
术前做好手术器械准备，并分类放 置，熟悉特殊器械的用法及功能
7
1、胰头CA
1
2
适应 症
2、其他壶腹部周围结构 （胆管、壶腹部或十二指肠）
如果肿瘤累及十二指肠近端、
幽门和胃窦，则进行传统的
胰十二指肠切除手术
8
1、腹腔内已有广泛转移 4、胰腺癌侵犯肠系膜上血管
1
2
禁忌 症
4
3
2、严重营养不良、全身情 况差、重要器官功能衰退， 不能承受重大手术者
3、不能耐受气腹或无法建立 气腹者，腹腔内广泛粘连和 难以显露、分离病灶者等
4
5
胆囊的解剖
。
胆囊位于肝脏下面，正常胆 囊 长 约 8~12cm ， 宽 3~5cm ， 容 量 约 为 30~60ml。
6
十二指肠的解剖
十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人 长度为20~25cm，管径4~5cm，紧贴腹后 壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最 深且最为固定的小肠段，胰管与胆总管均开 口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接 受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化 功能十分重要。
术中需用缝线时与医 生及时沟通询问所需 线的长短提前准备
根据医生习惯做2个置物袋
及时收走台上暂不用的器 械，保证手术野器械规范 放置
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感谢聆听！
胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术胰头切除术包括探查、切除和消化道重建3个主要步骤。
探查是决定可否切除的必要步骤切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和下段及区域淋巴结切除重建是将胆总管、胰管和胃分别与吻合目录展开展开简介胰切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作、胰管、胃与空肠的吻合。
手术方式包括胰头切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全切除术等。
胰十二指肠切除术切除术的疗效与发展的发病率正在增高，据报道在最常见的因死亡的病例中超过而居第四位。
胰头癌、下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的粘膜癌等均发生在胰头部3cm直径范围内。
这几种肿瘤的症状和体征都很相似，但预后则不尽相同。
虽然胰头切胰腺癌除术是治疗这类肿瘤比较有效的疗法，但其疗效仍不能使人满意。
胰头癌最差，其他几种类型癌略好些，但总的手术切除率仅30%，手术死亡率和切除术后五年治愈率均仅10%左右。
胰头部包括下部胆管与,从胚胎发生学和来看关系密切,行胰头切除时合并十二指肠切除曾被认为是不可避免的。
胰切除术( PD)及保留幽门的胰十二指肠切除术( PPPD)被认为是慢性炎胰头部肿块和的经典术式。
但手术创伤大,破坏了消化道的连续性。
Beger等于1972年倡导保留的胰头切除术( duodenum2 p reserving pancreatic head resecti on, DP2PHR)治疗慢性炎胰头部肿块。
其后有许多学者在Beger手术的基础作了改进[ 1 ]。
1990年文献[ 2 ]报告I mai2zi mi等对胰头部及良性病变采用保留的胰头全切除术( duodenum2 p reserving t otal pancreatichead resecti on,DPTPHR)以降低胰漏的发生率。
但当前,DPPHR在国内尚未普遍开展。
符合条件1.胰头部癌、乏特壶腹癌、下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。
胰十二指肠切除术
术式：1. 开腹2. 清扫后腹膜3. 到达胰腺下缘4. 切胃5. 清扫肝十二指肠韧带6. 切胰7. 切脾静脉8. 暴露SMV并处理其分支9. 游离空肠上部并切离10. 切胰头神经节11. 切门静脉，摘除标本12. 再建门静脉13. 再建胆道14. 再建胃肠吻合，关腹病例简介：49岁，男，心窝部痛来院。
腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。
造影CT门脉像可见胰头部腹侧low density mass （T），前方被膜invasion，胆管未见invasion, 肿瘤与SMV（M）和脾静脉（SV）的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。
但CT显示IMV与SV而非与SMV合流（白箭头），如果能在术中保留IMV与SV的合流处，那么就可以避免脾静脉的再建了。
肝总动脉造影显示箭头部分的胃十二指肠动脉的encasement 。
1. 开腹。
2 .保留肝圆韧带（RL）以便牵引肝脏用。
3. 游离结肠肝曲，做好进入后腹膜的准备。
注意点：如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下，可以将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。
但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。
Kocher法游离十二指肠入后腹膜，暴露下腔静脉右前部。
5. 广泛暴露IVC，确保胰腺后方的剥离面。
注意点：确认输尿管走行，勿损伤输尿管。
6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。
7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。
尽可能至肛侧游离十二指肠。
在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomach preserving）。
以下将进行肝十二指肠韧带的处理。
9. 此图为胃切离后的操作顺序。
廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。
如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。
10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜。
11. 在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。
胰十二指肠切除术的手术配合ppt(共32张PPT)
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❖胰十二指肠切除术是一种复杂且
创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分 胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、 部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰 管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头 十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除 术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰 腺切除术等。
胰十二指肠切除术配合难点
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胆总管-空肠端侧吻合：松开胆总管近段
血管夹，递尖刀于胰肠吻合口上方5-10cm处纵 向切开空肠，消毒棉球擦拭，递组织剪裁剪使其 与待吻合部位口径相当，3/0泰科连续吻合，小 圆针1号丝线加固缝合浆肌层。
胰十二指肠切除术器械配合要点 LOGO
❖1.术前做好手术器械准备，并分类放置， 熟悉特殊器械的用法及功能。 胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。
主要内容
1 胰十二指肠解剖概要 2 适应症及临床诊断 3 胰十二指肠切除术的手术步骤 4 胰十二指肠切除术的配合要点
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解剖概要
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胰腺解剖位置
胆囊解剖位置
十二指肠解剖位置
胰十二指肠
解剖位置
胰腺解剖位置
1．胰形态细长，可分为胰头 、胰体和胰尾三部分。
2．胰头部宽大被十二指肠包绕 。胰体为胰的中间大部分，横 跨下腔静脉和主动脉的前面。 胰尾较细，伸向左上，至脾门 后下方。
胰十二指肠切除术巡回配合要点 LOGO
❖1.术前与患者进行良好沟通，了解其心 理反应，告知有关手术的注意事项、麻 醉方法和安全性，并介绍手术室环境、 设备。提高其对疾病的认识，减轻患者 恐惧心理，以稳定的情绪主动配合手术。
❖2.控制室温22—24℃，湿度50％一60％。 因手术时间较长，手术床应加垫啫喱垫， 以预防压疮的产生。
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胰十二指肠切除术(Whippｌｅ pｒocｄure１麻醉：全麻。
2体位:仰卧位。
３切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。
II、上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下2~３cm。
III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。
4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。
及时减压可以改善术野显露，另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。
保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口，因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。
５探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉（ＳＭV及门静脉。
５.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移，再探明肿瘤部位（此步骤可在胆囊减压之前进行。
5．2探查下腔静脉(ＩVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。
将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。
沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。
显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织,向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。
十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。
术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。
乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。
胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方１/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。
凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。
对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。
术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处，将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后，击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。
5.3探查肠系膜上静脉(SＭV：5.3.1显露胰颈下缘:于胃大弯血管弓以下切开右侧胃结肠韧带，至胃网膜右动脉根部,显露胰颈部下缘。
此时可见胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干,直接汇入SMV外侧壁，是胰腺颈部下缘显露ＳMV的标志,其内侧即SMV主干。
于胃结肠静脉干内侧,胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜（后腹膜。
稍加分享即可隐约见以肠系膜上静脉。
分享时注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支,否则易引起出血。
5.3.2探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵:肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支,两者间为疏松组织间隙，正常情况下容易分离。
切开肠系膜上静脉表面的外膜,即可进入此间隙。
用直角钳插入并钩住胰腺颈部下缘向前索引,显露胰腺后方SMV,直视下用“花生米”(小纱布球仔细轻柔的分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。
若SMV无肿瘤侵犯,可以容易的分离至胰腺颈部上缘。
若分离受阻,或见SＭV与病灶紧密粘连且质硬，表明已经受侵犯,或终止手术,或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除。
不可强行分离，以免大出血。
若因过度肥胖，胰腺颈部下缘显露SMV有困难，可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面，即可显露出SMV。
也可从胰腺颈部上缘处显露门静脉，从上至下,上下配合探查胰腺后方门静脉与SMV。
５.３.3处理胃结肠静脉干：由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定,胃网膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中,术中牵拉网膜或结肠系膜极易造成胃结肠静脉干撕裂出血,处理不当直接导致SＭV大出血,因此宜先行处理。
可直接结扎、切断胃结肠静脉干,但因其相对短粗,不易游离,此时可将结肠系膜与胰头表面及十二指肠水平段分离后，于十二指肠水平部切开结肠系膜,显露出下段SＭV,以明确右结肠静脉与SMV之间的关系。
游离出胃结肠静脉干结肠静脉支,并予结扎、切断,胃网膜右静脉留待胰腺颈部切断后处理。
5．4探查门静脉:5.4.1于胆囊管水平以上切开肝十二指肠韧带，显露胆总管及肝固有动脉前壁。
先分离胆总管前壁至十二指肠上缘,此处常有来自门静脉的数支小静脉,需要逐一结扎、切断。
再分离胆总管外侧方,该处常有数枚淋巴结,将其分离并切除。
最后分离胆总管内侧壁，辩认胆总管与门静脉间的界限,用直角钳牵引胆总管,直视下用小纱球靠近胆管壁进行分离,直至其后壁,将胆管全周游离。
正常情况下,胆总管与门静脉易于分离,但胆总管下端癌,常与门静脉右侧粘连,若侵及门静脉，侧需了解其侵及范围及可切除性。
胆总管充分游离后,用橡皮带将其套住牵引,显露门静脉右半侧壁，可有1～２支来自胰腺上缘的静脉注入门静脉,予以结扎、切断。
5.4．２为了便于显露门静脉左半前壁，可先结扎、切断胃右动脉,显露出肝总动脉、肝固有动脉及胃十二指肠动脉。
辨认胃十二指肠动脉并充分游离、结扎、切断，显露门静脉前壁。
胃十二指肠动脉紧邻门静脉前壁,分离时应小心紧贴动脉后壁分离,避免损伤门静脉。
5.4．3用直角钳牵引胰腺颈部上缘,用小纱布球在门静脉前壁、胰腺颈部背面之间推开门静脉,若易于分离,表明门静脉前壁未受侵犯，若有阻力则表示可能受到侵犯。
５.４.４门静脉前壁充分游离后,可以自胰腺颈部上、下缘同时用手指分别推离门静脉可肠系膜上静脉前壁，插入胰腺颈部后方。
若能对合,并用长弯血管钳自胰腺颈部下缘和肠系膜上静脉前方经胰腺参部背面从胰腺颈部上缘穿出,显示门静脉和肠系膜上静脉正常。
初步判断胰头肿瘤可予以切除。
6切除6.1切除胆囊:在决定行胰十二指肠切除术时,可先行胆囊切除。
６.2切断胆管:胆管切断水平应在肝总管处,原则上切断应当距离肿瘤2ｃm以上,以便保证切缘阴性。
先结扎远端,再用于损伤血管钳夹闭近段肝总管后,邓以切断。
6.3断胃：在处理胃右血管及胃大弯血管后,于无血管区域断胃。
可以用直线切割闭合器断胃,也可用传统方法断胃。
若仅仅将胃窦切除,尚应当行迷走神经切断术。
６.4断胰腺颈部:胰腺上、下缘内有丰富的动脉吻合支,应各缝合两针以便减少胰腺切开时的出血。
经胰腺颈部后方插入血管钳以保护其后方的SMV后,切断胰腺颈部,其切线应距肿瘤边缘2cm以上。
先用电刀切开胰腺被膜，然后用小刀切断胰腺实质。
胰腺导管位于胰腺颈部头侧1/3近后方处。
断胰腺导管时,胰管留长一些。
胰腺断面有出血时，一般压迫可自行停止,个别需缝扎止血。
6.5断胃网膜右静脉或胃结肠静脉干:将胰腺头部断端向外索引，即可显露出胃结肠静脉干在肠系膜上静脉外侧壁的汇合处。
将其分离结扎后切断。
若该处已经为肿瘤侵犯，则可用无损伤血管钳钳夹肠系膜上静脉侧壁,将其切除,再用5-0Proｌene 线连续缝合其断面。
6.6分离胰头部SMＶ和门静脉间粘连:将已经离断的胰头向右侧牵引,将胰头轻柔推离门静脉及SMＶ的侧壁。
胰头与该血管侧壁之间有较多小静脉交通支,多集中于胰头上缘与下缘处，需一一游离结扎、切断。
６.7处理胰十二指肠上静脉:将胰腺头部断端轻微向外下方牵引,可显露出胰头上缘附近处胰十二指肠上静脉注入门静脉,用细直角钳仔细游离该静脉,并予结所、切断。
6.8结扎切断胰十二指肠下静脉：将SMV向内侧牵引，分离胰腺钩突与肠系膜的粘连,在胃结肠静脉干残端外后方显露胰十二指肠下静脉,多数情况下该静脉注入第一空肠静脉,直视下仔细分离、结扎、切断。
部分情况下胰十二指肠下静脉前后支分别注入ＳMV,此时应分别游离、结扎、切断。
至此胰腺头部及钩突组织与门静脉、SMV间的联系基本上完全离断。
6．9分离钩突:原则上钩突胰腺组织应完全切除,以确保肠系膜上动脉侧方切缘阴性。
用静脉拉钩将门静脉及肠系膜上静脉向内侧牵引,术者左手四指在胰头后方,拇指在前握住胰头钩突向外牵引,并可感觉钩突与肠系膜上静脉之间的薄片组织及其内侧的肠系膜上动脉的搏动。
用直角血管钳沿着肠系膜上动脉逐层分离其外侧的神经组织、血管并逐一结扎、切断。
６．１0游离、结扎、切断胰十二指肠后下动脉:至钩突下缘附近,可以触到自肠系膜上动脉发至胰腺钩突的胰十二指肠后下动脉搏动,用直角钳仔细分离、结扎、切断。
至此，胰头、钩头与SＭV和肠SＭA完全分离。
６.11处理肠管,切除标本:6．１1.１游离空肠，距Ｔreitz韧带约10~１５cm结扎空肠，并牵引其近端。
在其左侧即可显露肠系膜下静脉,注意防止损伤;在其右侧切开Tｒeｉtz韧带,以便充分游离近端空肠至十二指肠水平部。
６.11.2结扎线处切断空肠,沿空肠逐一结扎、切断空肠系膜血管,至十二指肠。
6.１１.３牵引近端空肠即可见到肠系膜上静脉和肠系膜上动脉左侧与空肠根部、十二指肠水平部间有数支血管,均予一一结扎、切断。
６.11．４将已经切断的近端空肠经肠系膜上动脉和SMＶ后方拉至右侧胰头方。
将其向右侧牵引,可以见到十二指肠水平部与ＳMＶ之间尚有一些系膜及小血管相连,直视下予以游离、结扎、切断。
将半胃、胆管、胰、十二指肠整体切除。
6．12联合静脉切除６.12.1联合门静脉侧壁切除:若肿瘤侵及门静脉或SMV侧壁,浸润范围不超过半周，则可将受侵侧壁联合切除。
充游离病变两端血管壁,并将待切除脏器完全离断后再处理血管。
用无损伤血管钳纵向钳夹,部分阻断门静脉和SMＶ,剪除受侵侧壁,剪切时保留2ｍm被钳夹的血管壁以便缝合。
用5－0Ｐrolene无创线连续往返缝合门静脉和ＳMＶ切口。
若侧壁切除超过1/3周径,可用自体静脉(颈内、大隐或肠系膜下静脉补片修补。
6.１２.2肠系膜上静脉联合切除:若肿瘤侵及肠系膜上静脉,且周径超过半周,则需切除一段静脉。
切除长度<２cm者，切除后可直接对端吻合。
若>2cｍ而难以直接吻合者,可充分游离肠系膜根部,甚至切断肝脏韧带将肝游离,以进一步缩短血管两端的距离。
若仍不能直接吻合，可用自体静脉或人造血管替代。
SMＶ切断前应充分游离病变两端静脉,尤其是远端ＳMV,以便对端吻合。
若肿瘤浸润部位跨越脾静脉汇入处及门静脉,则应将受累门静脉、SMV一并切除,脾静脉予以结扎、切断，切除后根据上述原则吻合血管或行人造血管替代。
６.12.3血管对端吻合,连续外翻缝合后壁：在SMV、门静脉阻断情况下，用5-0Prolｅｎe无创线连续外翻缝合后壁,从左缝至右侧。
再用同一缝张的另一针仍从左至右连续缝合前壁至右端,缝合针距为１mm左右,不宜过大,以免漏血。
吻合口前后壁缝合完毕,打结前,将血管远端阻断钳开放,以便吻合口部充盈膨胀,并放出少量血液,将可能的凝血块冲出后再打结。
打结时距离血管壁应留有０．5cm余地,以便吻合口继续膨胀，避免狭窄。
7吻合７．１胰肠吻合7.1．1胰肠对端套入吻合:若胰体不宽,空肠较粗,可用套入式胰肠对端吻合。
I、进行胰腺-空肠吻合前,胰体断端需要充分游离,游离长度为2～3ｃｍ,以便于吻合。
远端空肠经横结肠系膜创口拉至胰体断端。