胰十二指肠切除术手术记录文本
胰十二指肠切除术
常规消毒腹部术野皮肤，铺无菌巾，取上腹部倒“T”型切口，依层切开腹壁各层入腹，长50cm。
探查盆腔，肝脏未发现转移结节，肝呈明显淤胆样改变，胆总管外径约2cm，胆囊大小10×3.5cm，切开十二指肠外间腹膜**，游离胰头，位于壶腹部扪及大小2cm质硬肿块，余胰腺正常，切开胆总管，探查于肿块部位胆总管梗阻不通，结合病史考虑为恶性占位，决定行胰十二指肠切除术于腹**下缘找到肠系膜上静脉，置于静脉**间向上沟通，扪*肿块*肠系膜上血管无浸润离断结扎胃右动脉及胃十二指肠动脉，于胰上缘分离出门静脉并与肠系膜上静脉沟通，**切除**距出口约10cm，胃网膜右血管近无血管区第2分支，结扎胃网膜血管，并于此点垂直于小弯与*切线，小弯*分离切断胃壁血管，电刀切除胃体分离部分胆囊管，结扎胆囊动脉，浆膜下逆***剥除胆囊，并予胆总管下端，横断肝总管距蔡氏韧带约15cm，切断空肠，远断端U交锁缝闭，近端紧贴肠壁切断结扎肠系膜血管后，缘肠系膜上血管*****，采“4”边法切断胰**，并于切端上中1/3交界处找到主胰管，置入直径2.5mm硬胶管长约5cm，剪侧孔4个，3个0肠线缝扎固定**，紧贴肠系膜上静脉“4”边法切端钩突纤维板，清除腹*动脉周围淋巴结2枚，均有部分钙化改变距胃断端约6cm，胃后壁切约3cm切口，缝扎止血后，4号丝线间断缝合法作胰胃端端吻合，胰管支架管经胃前壁引出远端空肠经结肠系膜*孔引至肝下，距端约1.5cm肠系膜*缘作切口长1.5cm，与肝总管作侧端吻合，14号丝线间断外翻，肝总管内置16号“T”管**经肝总管**于结肠前距肝胆肠吻合约30cm，输入端对小弯，作胃空肠端端吻合，以3-0Dixion线作连续**缝合，4号线作间断浆肌层加固缝合，距胃肠吻合口约5cm，胃前壁*孔丝线缝扎止血后置入24号乳胶管（剪孔6个），放入输出袢内，胃腔内留一侧孔，胃壁双**固定，造瘘管及胰管支架管于左肋缘下腹壁*孔引出置于腹外，胃壁固定于腹壁*孔引出腹壁分别*孔引出胆道引流管及腹腔引流管于腹外，腹腔引流管置于右肝下端，位于胰胃吻合口清点纱布，器械对数，蒸馏水500ml+5-Fu 0.5浸润腹腔20分钟后，吸尽积液，7号丝线间断缝合关闭腹膜腔，4号丝线间断缝合关闭腹壁*****，再次清点纱布，器械对数，安返病房，术中出血100ml台下切开标本见壶腹部肿物与胆总管下端乳头处占位***已行手术：胰十二指肠切除术（胰胃吻合）术后诊断：胆总管**壶腹癌。
疑难病历——胰十二指肠切除术的手术配合
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简称PPPD手术，保留了完整 的幽门，不切除胃窦，对于手 术后营养恢复具有很大好处
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谭杰方提问：
1.手术适应症？ XX回答： （1）胰头癌； （2）壶腹癌； （3）胆总管下段癌； （4）壶腹周围的十二指肠癌； （5）其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、胰腺囊腺癌等疾病 。
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2.手术禁忌症？ XX回答： （1）肝、肝管、胆总管转移； （2）肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移； （3）肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉； （4）胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连； （5）严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合。
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（2）术中配合重要要点
切断胰腺
递6*17圆针2/0丝线于胰腺上、下缘两侧做4针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引； 递电刀于牵引线间切断胰腺，如断端出血，可用小针小线缝扎，递长平镊夹持硅 胶管置入胰管暂时引出胰液。
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胰-空肠吻合
递电刀切开空肠，硅胶胰管自胰管残端伸至空肠内作为支架，5/0无损伤缝线间 断缝合胰管与空肠黏膜，5*12圆针0号丝线间断缝合全层。
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讨论内容：
（一）巡回护士谭杰方汇报病史：65床 邓清合，男，54岁，患者因“皮肤巩膜黄染伴腹胀
15天”于2014年10月17日以"梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？"收入院。
T:36.3℃，
P:76次/分，R:20次/分，BP:109/61mmHg。 皮肤巩膜黄染，腹部平坦，无肠型及蠕动波，
未扪及包块，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肝上浊音界位于右胸第
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手术标本
胰腺手术
普外科常见手术记录胰十二指肠除术手术日期：术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)手术人员：麻醉方式：全麻麻醉人员：术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。
送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。
胰腺质地正常。
胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。
腹腔盆腔余未见异常。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．取上腹部正中切口，逐层进腹。
探查腹腔，同术中所见。
3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。
沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。
打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。
4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。
5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。
在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。
剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。
可以行胰十二指肠切除术。
6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。
将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。
顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。
胰十二指肠切除术
9. 分离胆囊周围粘连组织，显露十二指肠韧带及胆囊 颈部。递长镊子夹持盐水纱布将肠曲隔开，递大S钩 ，牵开显露肝门区。递长镊子、长组织剪分离，弯 钳子带1号或4号线结扎止血。
10.切开十二指肠韧带右缘的腹膜，分离显露胆囊管、 胆囊动脉。递长镊子、长组织剪，分离钳子分离， 弯钳子钳夹出血点，1号或4号线结扎或缝扎。 （图7）
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病理
原发性十二指肠癌发生部位：乳头上部，乳头下部， 乳头周部。
病理类型：息肉菜花型，溃疡浸润型，缩窄型。
组织学：乳头管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，类 癌
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生理
胰腺是人体第二大的消化腺，由外分泌部和内分泌部 组成。胰的外分泌部（腺细胞）能分泌胰液，内含多 种消化酶（如蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶等），有分解 消化蛋白质、脂肪和糖类的作用；其内分泌部即胰岛 ，散在于姨实质内，胰尾部较多，主要分泌胰岛素， 调节血糖浓度。
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手术步骤与手术配合
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手术步骤与手术配合
7. 解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜， 探查胰头病变范围。递大镊子，长组织剪剪开腹膜 ，并行分离，4号线结扎或缝扎止血；盐水纱垫保护 肠曲，显露胰头。
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手术步骤与手术配合
8. 显露肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵犯肠系膜上静 脉前壁。递盐水，术者再次湿手探查。
病例讨论：
姓名：高建忠
住院号：160683
科室：肝外 床号：6-25 术前诊断：十二指肠癌 术中诊断：十二指肠癌 手术名称：保留幽门胰十二指肠切除术
麻醉方法：全麻
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病例特点
1、中年男性，病程长，起病缓。 既往：持续服用药酒四年，每日1-2两。 2、该患者于十余年前起无明显诱因出现上腹部疼痛，呈 胀痛，阵发性，偶有反酸，嗳气。当时未介意，未予系 统防治，注意饮食后，症状可缓解，于半个月前起无诱 因，上述症状再次加重，自服“胃药”（具体药名及用 法不详）后症状无缓解。近一周排成形黑便，每日一次 ，无心悸，头晕，大汗，为系统诊治入院。 3、查体：BP：110/70mmHg、轻度贫血貌，上腹正中压痛
手术记录：胰十二指肠除术
手术记录：胰十二指肠除术
术前及术后诊断：
术前诊断：十二指肠癌，胰腺导管癌
术后诊断：十二指肠癌，胰腺导管癌，慢性胰腺炎
手术方式：
胰十二指肠除术
麻醉方式：
全身麻醉
手术经过：
1.手术入路为上腹部正中切口，切口长约20cm。
2.进入腹腔后，首先观察了胰腺、十二指肠及周围组织的情况。
3.分离并结扎了胃结肠韧带、脾胃韧带和胰腺上下缘的血管。
4.将十二指肠第三段从前腹壁腹膜后向前游离出，同时保留胰管的完整。
5.切除部分胰腺头部和十二指肠球部，并清扫淋巴结。
6.重建消化道，包括胆管、胰管和胃肠道的吻合。
7.吻合完成后，仔细检查了吻合口是否有渗漏，并用生理盐水冲洗腹腔。
8.放置了腹腔引流管，并按规定关闭了切口。
术后注意事项：
1.术后需密切观察生命体征和腹腔引流情况。
2.需要进行胃肠道减压和营养支持治疗。
3.需要进行抗感染和止痛治疗。
4.需要控制血糖和血压等基础疾病。
5.根据医嘱定期复查血生化、肿瘤标志物等检查。
6.注意保持大便通畅，预防感染的发生。
手术讲解模板：胰腺十二指肠切除术
手术资料：胰腺十二指肠切除术
手术步骤： 需要注意检查有无两者并存的情况，并在 必要时在梗阻部位取组织送冷冻切片检查。
手术资料：胰腺十二指肠切除术
手术步骤：
文献上有将胆总管下端嵌顿结石误诊为癌 而行胰十二指肠切除术的报道，应引以为 训。慢性十二指肠溃疡有可能穿透至胰腺 头部形成炎症性肿块，手术前内镜检查一 般可做出诊断，但亦有将其误以胰头癌而 行胰十二指肠切除术的报道。对乳头部及 十二指肠的病变，术前若未能确诊，此时 亦可以通过切开十二指肠探查并
手术资料：胰腺十二指肠切除术
手术步骤： ，反而增加术后并发症率和病死率，在此 情况下应以改行较保守的手术方法为宜。
手术资料：胰腺十二指肠切除术
手术步骤：
6.在横结肠上缘剪开大网膜，在横结肠的 附着或切开胃结肠韧带，打开小网膜囊 （图1.12.6.1-8），将胃向上钩开后，显 露整个胰腺的前面，检查胰腺的改变及其 与肿块的关系。胰腺头部癌常呈头部不均 匀的肿大、变硬，而胰腺体尾部呈纤维化、 萎缩，有时可从胰腺表面扪到扩张的胰管 凹陷；而慢性胰腺
胰腺十二指肠 切除术
手术资料：胰腺十二指肠切除术
胰腺十二指肠切除术
科室：普外科 部位：胰腺
手术资料：胰腺十二指肠切除术
麻醉： 持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重 者，可同时气管内插管辅助以全身麻醉。
手术资料：胰腺十二指肠切除术
概述： Whipple手术用于胰十二指肠切除。 手术 相关解剖见图1.12.6.1-1，1.12.6.1-2。
手术资料：胰腺十二指肠切除术
手术步骤：
炎所致的头部肿大，胰腺体尾部则常表现为一致性的增大，胰腺及其周围 组织有炎症、水肿的改变。但这些情况并不作为定性诊断的依据，因二者 常可以合并存在。胆总管下端癌、十二指肠癌因不影响胰腺管的引流，故 胰腺可接近正常，胰管亦不扩张。 继而在胰腺的下缘，根据肠系
手术笔记胰十二指肠切除术
十二指肠的形状呈'C'形，包统胰头，可分球部、降部、水平部和升部四部。
十二指肠介于胃与空肠之间，成人长度为20～25cm，管径 4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段．胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。
切断胰头及十二指肠
递超刀或丝线结扎周围静脉及周围细膜，切除标本置于弯盘
胰断端空肠吻合
递蚊钳、头皮针软管制于胰管内，对和空肠端与胰断端用5-0的普理灵线缝合空肠壁与胰腺包膜
胆总管与空肠断段吻合
4-0可吸收线缝合切开肠壁和胆总管全层
胃空肠吻合
选择合适型号的吻合器吻合，4-0倒刺线缝合吻合口
面冲洗腹腔，清点用物，放置引流
辅助检查
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B超示：胰头区域占位性病变，肝内外胆管扩张。
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增强CT及门静脉系统三位成像示：梗阻性肝内外胆管、胰管扩张，梗阻平面位于胰头区，梗阻原因位于胰头区域占位，多系肿瘤。门静脉、肠系膜上动脉与胰头区域病变分界清楚，未见确切异常。
3
实验室检查：总胆红素：43.8umol/L,直接胆红素：29.3umol/LCA19-9:210.53↑U/mL 谷草氨酶：113 ↑U/L,谷丙转氨酶：165.00U/L
输液装置一套吸引器连接管消融电极超声刀腔镜下切割吻合器1020刀片147慕丝线614小圆针717中圆针1028大圆针1028大角针荷包针3040可吸收缝线柯惠关腹线速即纱切口保护器乳胶管引流袋标本袋
手术笔记胰十二指肠切除术
病历信息
请输入
患者：方某。因腹痛伴皮肤黄染6天，行ct检查后诊断“梗阻性黄疸”。为进一步治疗,于2022-01-07日入住我院,查体,皮肤巩膜黄染。
手术讲解模板：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术步骤：
，在中间剪开向上、下外翻后缝合固定于 胰腺组织上；如较细，可不予处理[图4 ⑸]。胰腺切断后沿胰体上缘向左继续清 除脾动脉干及脾门淋巴结。
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术步骤：
⑸切断空肠：在十二指肠悬韧带远端6～ 8cm处切断空肠，近端钳夹或结扎，向上 推过横结肠系膜裂孔，准备切除，远端暂 用直止血钳夹住，备吻合用[图4 ⑹]。
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术禁忌： 1.胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、 壶腹周围的十二指肠癌。其中，胰头癌疗 效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术禁忌： 2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰 腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术步骤：
第2步探查下侧：将胃、横结肠及大网膜 提向上方，显露横结肠系膜，在尽量远离 十二指肠悬韧带处切开，显露肠系膜上动 脉静脉、结肠中动脉和胰十二指肠下动脉。 用右手示指伸入胰腺背侧，由内侧向外侧 将胰腺与肠系膜上动、静脉分开[图3 ⑵]。 如已固定，说明肿瘤已侵及血管，勿再勉 强分离，以防大出血。
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
适应证：
4.对长期严重黄疸，条件极差的病人，可 先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行ptcd、 ercp引流后，待病情好转后再行二期或择 期根治切除。二期手术一般争取在第1期 手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。 二期手术常因粘连造成困难，故原则上应 尽量争取一期根治手术。
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术步骤：
⑹分离胰头钩突：将切断的胰腺头端外翻， 仔细将其后壁与门静脉和肠系膜上静脉相 联系的小血管一一结扎、切断，将钩突显 露。用左手示指放在胰头和下腔静脉之间， 拇指在前，分离结缔组织。分离出钩突后 即可将需要切除的脏器整块切除，仔细止 血[图4 ⑺]。
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胰十二指肠切除术
胰头囊性包块，边界清楚，与其后方的下腔静脉及左肾静脉界限清楚，CT片未见远处转移。
图片附件: a.jpg (2005-7-8 19:46, 25.82 K)
如图：可见胰头的囊性包块（液性暗区），胰体可见钙化。
胰体后方可见脾静脉，胰体囊性包块的右后方为或肠系膜上静脉。
胰头前方为胃窦及十二指肠移行部。
肝脏下缘可见胆囊的游离部分。
脊柱前方为腹主动脉及下腔静脉，腹主动脉前方为腹腔干。
上述结构之间界限清楚，不肿瘤侵犯的表现，术前判断手术成功的可能性很大。
术前诊断：胰腺囊性包块（囊腺瘤或囊腺癌）
以上是我自己的读片，有不对之处，请大家指出。
图片附件: b.jpg (2005-7-8 19:47, 24 K)
肿瘤的示意图如下：
图片附件: c.jpg (2005-7-8 19:48, 17.42 K)
胃、胰腺、门静脉和腹腔动脉干的相互关系图片附件: d.jpg (2005-7-8 19:50, 49.97 K)
这图显示的是肠系膜下静脉汇入位置，一般位于脾静脉和肠系膜上静脉的交汇处，有时变异，汇入到脾静脉。
在whipple手术中，了解上面这几个重要的血管走行及变异是非常重要的
图片附件: e.jpg (2005-7-8 19:52, 52.24 K)
胰腺的血供：
胰头的血供来自胰十二指肠上前（后）动脉，他们发自肝动脉。
和胰十二指肠下动脉，来自肠系膜上动脉的分支。
胰体尾的血供来自脾动脉。
如图所示：上为腹腔干，发出干动脉、脾动脉和胃左动脉。
图片附件: f.jpg (2005-7-8 19:52, 24.74 K)
如图显示的是术中情况，箭头所指分别为下腔静脉和门静脉。
图中可以看到部分的肝右叶和尾状叶。
术者手中为十二指肠第二段及胰头。
图片附件: g.jpg (2005-7-8 19:53, 24.64 K)
图示：上为横结肠系膜，所见静脉为肠系膜下静脉（直接汇入门静脉）。
下为十二指肠第四段，可见屈氏韧带及空肠起始段。
行胰十二指肠切除，肠系膜上静脉的一种方便的方法就是先找到肠系膜下静脉，沿其走行很容易分离出肠系膜上静脉
图片附件: h.jpg (2005-7-8 19:53, 17.8 K)
手术步骤可能和手术学教科书中的有些不同，是因为并没有把所有的图片显示出来。
图示，图中央和左侧的为胰头和十二指肠，血管钳下方为肠系膜上静脉，血管钳挑起的是来自胰头的胰十二指肠下静脉。
图片附件: i.jpg (2005-7-8 19:54, 27.18 K)
图示为肠系膜上静脉游离后的照片，左上方为胰腺。
图中可以看见有多只结肠系膜的血管汇入肠系膜上静脉。
胰头有许多的小的交通支直接汇入肠系膜上静脉。
图片附件: j.jpg (2005-7-8 19:54, 24.14 K)
手术需要进一步探察门静脉。
图示为解剖肝十二指肠韧带。
悬吊起的是肝固有动脉，于肝十二指
肠韧带中可以看到并行的胆总管和门静脉。
图片附件: k.jpg (2005-7-8 19:55, 24.41 K)
完全游离后的肝十二指肠韧带，可见悬吊起的肝固有动脉，胆总管和其后的门静脉。
图中所示的胆总管可见有一根较粗的管道汇入，估计是胆囊管，不过一般术中所见的胆囊管应该比这样的细。
图片附件: l.jpg (2005-7-8 19:55, 25.76 K)
门静脉和肠系膜上静脉都探察结束后，可尝试在胰颈部后方沿门静脉走行通过。
由于靠近胰头会有小的血管汇入门静脉，因此可以稍偏胰尾方向进行。
至此全部的探查过程结束。
图片附件: m.jpg (2005-7-8 19:56, 26 K)
这个图是断胃。
图片附件: n.jpg (2005-7-8 19:57, 23.16 K)
可以先断胰腺，也可以先断胃
图片附件: o.gif (2005-7-8 19:58, 56.63 K)
’再断胰腺。
图片附件: p.jpg (2005-7-8 19:58, 24.46 K)
断胃和胰腺的示意图
图片附件: q.jpg (2005-7-8 19:59, 19.29 K)
如图所示为胰十二指肠切除中，空肠上段的切除围，如黄线所示。
黑色虚线所示为屈氏韧带图片附件: r.jpg (2005-7-8 19:59, 19.69 K)
采用闭合器断空肠上段
图片附件: s.jpg (2005-7-8 19:59, 22.46 K)
如图所以为断空肠上段后，将十二指肠从肠系膜上动静脉后方完全游离。
图片附件: t.jpg (2005-7-8 20:00, 28.13 K)
处理胰头时，需要断发自肠系膜肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉。
图示为断胰十二指肠下动脉。
图片附件: u.jpg (2005-7-8 20:00, 24.07 K)
后断胆道，并继续分离，移除标本。
不过需要行胰十二指肠切除的患者经常需要首先探查胆道，或横断胆道。
图片附件: v.jpg (2005-7-8 20:01, 24.45 K)
切除的标本：含远端胃、十二指肠、部分胆管、胰头及空肠起始段。
图片附件: w.jpg (2005-7-8 20:01, 26.79 K)
移除标本后所见。
图片附件: x.jpg (2005-7-8 20:02, 27.53 K)
切除的过程结束了。
下面开始各种吻合。
首先是胰肠吻合，这里显示的是胰肠的端端吻合。
可见扩的胰管。
图片附件: y.jpg (2005-7-8 20:02, 22.03 K)
胰肠的端端吻合，本图所示为2层吻合中的第1层。
图片附件: z.jpg (2005-7-8 20:03, 22.1 K)
胰肠吻合的第2层为空肠浆膜和胰包膜的间断加强
图片附件: za.jpg (2005-7-8 20:04, 20.83 K)
接下来行胆肠吻合。
图片附件: zb.jpg (2005-7-8 20:05, 23.68 K) 胆肠吻合完成以后。
图片附件: zc.jpg (2005-7-8 20:05, 22.4 K)
胆肠、胰肠吻合后示意图。
图片附件: zd.jpg (2005-7-8 20:06, 13.94 K)。